了解的监护内容

任务一　了解ICU的监护内容

一、系统监护

ICU的监护按系统可分为呼吸、循环、泌尿、中枢神经、血液、消化及内分泌7个方面内容(图2-13)。按监护的方法可分为临床观察和临床监测，前者是医护人员运用感官(视、触、叩、听、嗅)或借助一些辅助器具(听诊器、血压计等)，获取资料的方法；而后者是通过特殊的仪器监测和实验室监测来收集资料。人体是一个整体，各个系统脏器功能是相互联系、不可分割的。任何一个脏器的功能障碍都会引起其他脏器功能的变化。因此，护士应该对临床观察和监测资料进行多因素的综合分析判断，争取治疗、护理的主动权。

(一)呼吸系统功能监护

1.一般临床观察　包括呼吸的方式、频率、节律和气味；皮肤、黏膜是否发绀；有无鼻翼煽动；胸廓运动是否对称、有无反常呼吸运动；咳嗽、咳痰情况，包括痰量和痰液的性质、有无咯血；肺部叩诊音和呼吸音的变化；意识、血压和心率的变化等。

2.临床监测指标　常见的监测项目有呼吸频率(f)、潮气量(VT)、每分通气量(VE)、最大通气量、吸呼比(I/E)、用力肺活量(FVC)、时间肺活量、1s用力呼气容积、功能残气量(FRC)、无效腔量/潮气量(VD/VT)、呼气末二氧化碳压力(PetCO₂)等通气功能监测；肺泡-动脉血氧分压差(P₍A-a)O₂)、通气/血流值(V/Q)、氧合指数(OI)与呼吸指数(RI)等换气功能监测；肺、胸廓静态或动态顺应性(C)、最大吸气压(MIP)和最大呼气压(MEP)、气道压力(AP)、气道阻力(AR)、跨膈压(P_di)、呼吸功等呼吸动力监测；血液酸碱度(pH)、动脉血氧分压(PaO₂)、动脉血二氧化碳分压(PaCO₂)、动脉血氧饱和度(SaO₂)、动脉血氧含量(CaO₂)、经皮血氧饱和度(SpO₂)、血红蛋白氧亲和力(P₅₀)等血气监测。

图2-13　系统监护内容

(二)循环系统功能监护

1.一般临床观察　对意识、表情、皮肤色泽与温度、心律、心率、尿量等的观察。

2.临床监测指标　常见的监测项目有连续心电示波监测心律、心率及心电图的变化；无创血压(NIBP)或有创血压监测；使用脉搏描记仪监测脉搏；中心静脉压(CVP)、肺毛细血管楔压(PCWP)、肺动脉压(PAP)、右心室压(RVP)、右心房压(RAP)、心排血量(CO)和心排血指数(CI)等血流动力学监测。

(三)泌尿系统功能监护

1.一般临床观察　每小时或24h尿量、尿色的观察。

2.临床监测指标常　见的监测项目有血、尿生化、肌酐和尿素氮的测定、尿酸碱度、尿相对密度、尿蛋白定量及代谢废物清除率等。

(四)中枢神经系统功能监护

1.一般临床观察　包括意识状态、瞳孔、肢体运动功能、各种反射、脑膜刺激征及呕吐状态等。

2.临床监测指标　监测项目有颅内压、脑电图、脑血流图、诱发电位的监测及脑脊液分析等。

(五)血液系统功能监护

1.一般临床观察　观察有无出血现象，如咯血、呕血、血尿、便血等；有无发热、骨关节疼痛等现象；皮肤有无出血点；全身淋巴结和肝脾是否肿大等。

2.临床监测指标　常见的监测项目有血常规，包括白细胞数目(WBC)、淋巴细胞数目、中性粒细胞数目、单核细胞数目、红细胞数目(RBC)、血红蛋白浓度(HGB)、血细胞比容(HCT)、血小板数目(PLT)、血小板压积(PCT)、血沉(ESR)等24项检验项目；凝血酶原时间、纤维蛋白原定量等检查；必要时进行骨髓细胞学检查。

(六)消化系统功能监护

1.一般临床观察　观察有无恶心、呕吐、呕血，呕吐或呕血的量；有无腹痛、腹胀、腹水、腹泻及肠鸣音的变化；肝脾是否肿大；大便次数及其性质等。

2.临床监测指标　常见的监测项目有测血胆红素、血清白蛋白、球蛋白、谷丙转氨酶和球蛋白的絮状试验，胃肠黏膜内pH值测定等。

(七)内分泌系统功能监护

对水、电解质、酸碱平衡的监测，测24h出入水量；钾、钠、钙、氯、镁离子的监测；并测血糖、血浆蛋白、血清乳酸及胶体渗透压等。