第三节 牙周炎的伴发病变
牙周炎的主要组织病理变化是牙周袋形成和袋壁的慢性炎症、附着丧失及牙槽骨吸收。当牙周炎发展到重度阶段，病变涉及某些特殊部位，如根分叉区、根管侧支区等，这时牙周病变的临床表现和治疗方法等也发生相应的改变和特殊情况，如牙周－牙髓联合病变、多根牙的根分叉病变、深牙周袋的急慢性脓肿、牙龈退缩使牙根暴露而出现敏感和美观问题，这些情况主要是牙周炎后期阶段的伴发病变，并非独立疾病，它们可发生于任一类型牙周炎患者，只是由于解剖形态、牙髓状况等特殊条件，影响或改变了临床的表现，增加了诊断和治疗的难度。
一、牙周－牙髓联合病变
【概述】
牙髓组织和牙周组织在解剖学方面是互相沟通的，所以两者的感染和病变可以互相影响和扩散，导致联合病变的发生，此病在临床上很常见，但诊断上分清原发病变和继发病变比较困难了解两者的相互关系和疾病的相互影响对临床诊断和治疗设计有重要意义。
1．根尖孔 是牙周组织和牙髓的重要通道，血管、神经和淋巴通过根尖孔互相通连，而感染和炎症也易交互扩散。
2．侧支根管 在乳牙和年轻恒牙中较多见，以根尖1/3处最多，故在深牙周袋到达近根尖1/3处时，牙髓受影响的机会就大大增加。另外，在多根牙的根分叉区也有20%～30%的牙有侧支，有时同一个牙齿可有多个根管侧支。
3．牙本质小管 正常的牙根表面有牙骨质覆盖，其通透性较低，但约有10%的牙齿在牙颈部无牙骨质覆盖，牙本质直接暴露。菌斑细菌的毒性产物、药物及染料等均可双向渗透而互相影响。
【临床表现及诊断】
1．牙髓根尖周病引起牙周病变 多数死髓牙为感染性的，其细菌毒素和代谢产物可通过根尖孔和侧支根管引起根尖周病或根分叉病变，进而形成牙周－牙髓联合病变。
（1）较常见的类型是根尖周感染的急性发作形成牙槽脓肿，脓液可沿阻力较小的途径向牙周组织排出，此型在临床上易被诊断为牙周脓肿。若患牙能及时得到牙髓治疗，除去感染源，则牙周病损能很快愈合，因为它只是一个排脓通道；但若根尖周病未得到彻底的治疗且反复急性发作，则牙周病变成立，表现为深牙周袋、溢脓、牙槽骨吸收、牙松动，X射线片表现为根尖区阴影与牙槽嵴的吸收相连，形成典型的“烧瓶”形病变。临床上见到有牙髓病变或不完善的牙髓治疗及修复体的牙齿，若有根尖区或根分叉区阴影及牙周袋，而其他部位无明显牙周病变者，也应考虑牙髓源性牙周病变的可能。
（2）牙髓治疗过程中或治疗后造成的牙周病变，如根管壁侧穿或髓室底穿通、髓腔或根管内封入烈性药（砷制剂、戊二醛、塑化液、干髓剂等），均可通过根分叉区或侧支根管伤及牙周组织。此类型的特点是：①牙髓无活力或活力异常；②牙周袋和根分叉区病变局限于个别牙或牙的局限部位；③与根尖病变相连的牙周骨质破坏，呈烧瓶形，邻牙的牙周基本正常或病变轻微。
2．牙周病变引起牙髓病变
（1）临床较常见的是逆行性牙髓炎，由于深牙周袋内的细菌和毒素通过根尖孔或侧支根管进入牙髓后引起急性牙髓炎，临床表现为牙髓有明显的激发痛，检查可见患牙有深达根尖区的牙周袋或严重的牙龈退缩，牙齿松动Ⅱ°以上。
（2）长期存在的牙周病变，袋内的毒素可对牙髓造成慢性、小量的刺激，临床常无明显症状。
（3）牙周病变和牙髓病变并存，指两者发生于同一个牙齿，各自为独立病变，当病变发展到严重阶段时，两者可互相融合和影响。
【治疗】
有牙周－牙髓联合病变时尽量找出原发病变，积极处理牙周、牙髓两方面的病灶，彻底消除感染源。
1．由根尖病变引起牙周病变的患牙，因牙髓多已坏死，应尽早行根管治疗，同时或尽快开始常规的牙周治疗，消除袋内感染，促使牙周组织愈合。若治疗后骨质无修复，或牙周袋仍深且炎症不能控制，可行进一步的牙周治疗如翻瓣术等。
2．有的患牙在就诊时已有深牙周袋，而牙髓活力较好，可先行牙周治疗，消除袋内感染，必要时行牙周翻瓣手术和调，以待牙周病变愈合，但对牙周袋较深而牙髓活力虽尚存但已迟钝的牙齿，不宜保守治疗，应同时做牙髓治疗，有利于牙周病变的愈合。
二、根分叉病变
【概述】
根分叉病变是牙周炎发展的一个阶段，菌斑仍是主要病因，而颌创伤又加重了其病变。可发生于任何类型的牙周炎，以下颌第一磨牙的患病率最高，上颌前磨牙最低。
【临床表现及诊断】
正常情况下，根分叉区充满着牙槽骨间隔，从龈沟内是探不到分叉区的，一旦牙周破坏波及根分叉区，便可从临床上探查到。主要根据探查和X射线片来判断病变的程度。
Ⅰ°属于早期病变，分叉区内骨质吸收很轻微，可探到根分叉的外形，但尚不能水平探入分叉内，X射线片看不到改变。
Ⅱ°在多根牙的一个或一个以上的分叉区内已有骨吸收，但彼此尚未相通。X射线片一般仅显示分叉区的牙周膜增宽，或骨质密度有小范围的降低。
Ⅲ°根分叉区的牙槽骨全部吸收，形成“贯通性”病变，探针能水平通过分叉区，但它仍被牙周袋软组织覆盖而未直接暴露于口腔，X射线片可见完全的透影区，但有时因牙根靠近或外斜线的重叠而使病变不明显。
Ⅳ°根尖骨隔完全破坏，而牙龈退缩而使病变的根分叉区完全开放而能直视，X射线片所见于Ⅲ°病变相似。
根分叉区易于存积菌斑，所以牙周袋常有溢脓，探诊后出血可提示深部有炎症。当治疗不彻底或其他原因使袋内引流不畅时，可发生急性牙周脓肿。当病变使牙根暴露或发生根面龋，患牙可对温度敏感或有自发痛，晚期可有牙齿松动。
【治疗】
治疗目标：①清除根分叉病变区内牙根面的牙石、菌斑，通过手术方法；②形成一个有利于患者自我控制菌斑并长期保持疗效的局部解剖外形；③对早期病变，争取有一定程度的牙周组织新附着。
三、牙周脓肿
【概述】
牙周脓肿并非独立的疾病，而是牙周炎发展到晚期，出现深牙周袋后一个常见的伴发状况，它是位于牙周袋壁或深部牙周组织中的局限性化脓炎症，一般为急性过程，也可有慢性牙周脓肿。
【临床表现】
牙周脓肿一般为急性过程，并可自行破溃排脓和消退，但若不积极治疗可转为慢性牙周脓肿。
1．急性牙周脓肿 发病突然，在患牙的唇颊侧或舌腭侧牙龈形成椭圆形或半球状的肿胀突起，牙龈发红、水肿，表面光亮，脓肿早期炎症浸润广泛，组织张力较大，有波动性疼痛，患牙有“浮动感”，叩痛、松动明显；脓肿后期，脓肿局限，脓肿表面较软，有波动感，疼痛减轻、溢脓，或脓肿自行破溃，肿胀消退。脓肿可发生单个牙齿，也可同时发生于多个牙。
2．慢性牙周肿胀 因急性期过后未及时治疗，或反复急性发作所致，一般无明显症状，可见牙龈表面有窦道开口，开口处可以平坦，也可呈肉芽组织增生的开口，压时有少许脓液流出，叩痛不明显，有时可有咬合不适感。
【诊断与鉴别诊断】
1．诊断 根管临床表现，X射线片即可诊断。
2．鉴别诊断
（1）与龈脓肿的鉴别 龈脓肿局限于龈乳头及龈缘，呈局限性肿胀，无牙周炎的病史，无牙周袋，X射线片无牙槽骨吸收，一般有明显的局部刺激因素存在；牙周脓肿是牙周支持组织的局限性化脓性炎症，有较深的牙周袋，X射线片可显示牙槽骨吸收，在慢性牙周脓肿，还可见到牙周和根侧或根尖周弥散的骨质破坏。
（2）与牙槽脓肿的鉴别 见表3－2。
【治疗】
1．治疗原则是止痛，防止感染扩散以及使脓液引流。
2．脓肿初期可清除大块牙石冲洗牙周袋，将防腐止敏药（如盐酸米诺环素软膏）置入袋内，当脓液形成，出现波动，可根据脓肿的部位及表面黏膜的厚薄，选择从牙周袋内或牙龈表面引流，切开后应彻底冲洗脓腔，然后敷防腐药物，给予氯己定含漱，有咬合接触疼痛者，给予早接触点调磨，急性炎症控制后应行彻底的牙周基础治疗。
表3－2 与牙槽脓肿的鉴别
四、牙龈退缩
【概述】
牙龈退缩是指牙龈缘向釉牙骨质界的根方退缩致使牙根暴露，老年人常见。常见的原因如下。
1．刷牙不当 使用过硬的牙刷、拉锯式的横刷法，多见于尖牙、前磨牙部位，因这些牙根较突出，唇（颊）侧骨板较薄，易因机械摩擦而发生牙龈及牙槽骨的退缩。
2．不良修复体 如低位卡环，基托边缘压迫牙龈缘可致牙龈退缩。
3．解剖因素 牙齿的唇（颊）向错位使唇侧牙槽骨很薄，甚至存在骨开窗，在受到颌创伤或正畸力时，骨板容易吸收，随即发生牙龈退缩。
4．牙周炎治疗后 患牙周炎时有牙周袋壁的炎症和牙槽骨吸收及附着丧失，经过治疗后，炎症消除或牙周手术切除牙周袋，使牙根暴露。
【临床表现及诊断】
牙龈退缩可发生在个别牙齿或全口牙龈。唇、颊侧多于舌、腭侧。但上颌磨牙的腭根面也较易发生严重的牙龈退缩，可能因牙根倾斜度较大，胎面的重度磨耗使牙冠倾向颊侧，腭根更倾向腭侧，而使腭侧骨质吸收所致。在耠创伤时可引起牙龈缘中央部位窄的退缩，而其余部分仍完好或略有肥厚，称之为Stillman龈裂。牙龈退缩如不合并炎症，除了造成牙冠较长影响美观外，本身并不构成疾病。但暴露的根面容易发生龋齿；根面上较薄的牙骨质被机械地磨去后，易发生楔状缺损或牙本质敏感，甚至因长期刺激而引起牙髓充血和变性；牙间乳头的退缩使邻间隙增大，易造成食物嵌塞和菌斑堆积；龈裂和肥厚的龈缘也会妨碍菌斑的清除，继发更重的炎症和增生。
【治疗】
1．少量均匀的牙龈退缩一般无症状，不需处理，若牙龈退缩持续进展，应仔细寻找病因，并针对病因进行治疗，如改变刷牙习惯，调整咬合力，或正畸加力等。
2．对于个别少数前牙的牙龈退缩而影响美观者，可用侧向转位瓣手术、游离龈瓣移植术、结缔组织移植等手术来覆盖暴露的牙根，牙槽骨板太薄或骨开裂者，可用引导性骨再生手术来治疗。
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