第一节 复发性口疮
【概述】
复发性口疮即复发性阿弗他溃疡（RAU），是指具有周期复发特点的口腔黏膜局限性溃疡损害。溃疡多为圆形或椭圆形，好发于口腔黏膜角化程度较差的部位。
本病病因复杂，具有明显的个体差异。据认为与微生物感染、精神神经因素、消化系统疾病、内分泌功能紊乱、遗传及维生素、铁、微量元素缺乏等有关。近来认为人体免疫功能紊乱亦为病因。
本病为口腔黏膜病中最常见的疾病，在一般人群中的发病率不低于10%，在特定的人群中，患病率可达60%，居口腔黏膜病的首位。预防应注意调节生活和工作节奏，均衡饮食，稳定情绪，避免和减少诱发因素。
【临床表现】
根据溃疡大小、深浅及数目不同，本病在临床上分为轻型口疮（小型口疮）、巨型口疮（腺周口疮或复发坏死性黏膜腺周围炎）和疱疹样型口疮（口炎型口疮）3种。
1．轻型口疮 最常见，好发于颊、前庭沟等处黏膜，牙龈少见，初发为黏膜充血，水肿，出现粟粒样大少的红点，很快破溃后成表浅性孤立性溃疡1～4个不等，呈圆形或椭圆形，直径2～4mm，中间稍凹，边界略高，周围黏膜有窄的红晕，覆盖有灰白色假膜，有自发性灼痛，遇刺激疼痛加剧，即具有“凹、红、黄、痛”的特征，影响病人的生活与进食，无明显的全身症状。轻型口疮复发具有明显的周期性，一般分为发作期、愈合期和间歇期。发作期一般持续1～2周，具有自限性，可以不治而愈。溃疡愈合后不留瘢痕。间歇期时间长短不一。
2．巨型口疮 又称之为大阿弗他溃疡、复发坏死性腺周炎、腺周口疮，常发于近咽腔的口腔黏膜，有从前向后发展的趋势。溃疡常单个发生，直径可达10～30mm，深及黏膜下层直至肌层，发作期可达数月，有自限性。溃疡疼痛较重，愈合后留有瘢痕。
3．疱疹样型口疮 如溃疡小而数目多，分布于黏膜任何部位，似“满天星”。溃疡可互相融合成大溃疡，边缘不整齐，多见于初发的婴幼儿，临床称为疱疹性溃疡，或口炎。全身症状明显。愈后不留瘢痕，有复发性，间隔时间较短。
【诊断与鉴别诊断】
1．诊断
（1）病史 无一定规律性反复发作的口腔溃疡，病程数月至若干年，有自愈性和长短不等的间隔期。
（2）临床表现 反复发作的口腔溃疡，散在分布于口腔黏膜角化程度较差的部位。轻型者常见，溃疡数目一般较少，溃疡表浅；重型者溃疡大而深，愈合慢；疱疹样型口疮溃疡小而数目多。
2．鉴别诊断
（1）癌性溃疡 重型口疮由于病程较长，溃疡大而深，容易与之混淆，但癌性溃疡基底有浸润块，溃疡表面呈菜花样增生，无愈合趋势。活体组织检查有癌变的特征。
（2）坏死性涎腺化生 是发生在小涎腺的良性、有自限性的病变，可形成溃疡。主要发生在硬腭或软、硬腭交界处。基本病理是局部缺血性坏死，邻近梗死区的小涎腺和腺泡有广泛的鳞状化生。
（3）结核性溃疡 有结核病史和肺结核体征，口内溃疡深在，边缘不整齐，呈鼠噬状，底部有肉芽组织。病理可发现有朗汉斯巨细胞。无自限性和复发性。
（4）创伤性溃疡 多发于青少年，有创伤史，溃疡深或浅，边缘可隆起，形态与损伤因素契合，底部平或有肉芽组织。
【治疗】
1．局部治疗 局部治疗，以解除疼痛，促进溃疡愈合为原则。
（1）含漱剂
1）2%～2.5%四环素水溶液 每日含漱3次，每次10min，具有抑菌、抗炎和免疫抑制作用，可使溃疡明显缩小、缩短病程。四环素溶液含漱更适用于疱疹样型口疮及巨型口疮。
2）0.1%或0.2%的醋酸去炎松（曲安缩松）混悬液或其他糖皮质激素溶液漱口，具有消炎、促进溃疡愈合的作用。
3）0.12%葡萄糖酸氯己定溶液、0.1%雷弗奴尔溶液、 0.1%高锰酸钾溶液、复方硼砂溶液（多贝尔液）等，具有消毒、防腐促进溃疡愈合的作用。碱性漱口液漱口可使口腔溃疡加速愈合。
4）表面麻醉剂 如0.5%～1%奴弗卡因溶液含漱、0.5%达克罗宁溶液涂布可止痛。
（2）含化片
1）溶菌酶含片 为黏多糖水解酶，可溶解细菌细胞壁。本品从新鲜鸡蛋清中提取，有抗菌、消炎、止痛、消肿、加强组织恢复的功能，每片含溶菌酶20mg，每2～3h含化1片。
2）氯己定含片 氯己定分子中阳离子作用于微生物带阴电荷的细胞壁，改变其渗透平衡，低浓度可使细胞内小分子物质（尤其是钾）渗出；高浓度则使细胞胞浆蛋白质变性与沉淀，从而使细胞死亡。本品每片5mg，每2～3h含化1片。
3）华素片 为分子状碘片，具有抗菌、消炎作用。效力比传统碘喉片更强。
（3）糊剂 5%金霉素甘油糊剂，或使用含抗生素、糖皮质激素的糊剂，如金霉素500mg、倍他米松1.5mg、甘油10ml做成糊剂局部涂搽，均有抗菌、消炎、促进溃疡愈合的作用。
（4）散剂 如局部用中药的散剂，如养阴生肌散、锡类散、冰硼散等，用口腔溃疡膜贴敷，一日数次，主要是止痛、消炎，促进伤口愈合，含有倍他米松、达克罗宁、新霉素、克霉唑等。2.5%金霉素甘油也有作用。
（5）膜剂及凝胶 药膜可用羧甲基纤维素钠、聚乙烯醇或山梨醇为基质，其中可酌情加入抗生素、糖皮质激素、维生素、消炎防腐药、麻醉剂及中药等。
（6）糖皮质激素局部封闭 多用于腺周口疮或范围较大、疼痛明显的溃疡。选用醋酸泼尼松龙或确炎舒松混悬液加等量麻醉剂（如2%的利多卡因）行溃疡基底或周围封闭，每次0.5～1ml，每周2次，可促进溃疡愈合，减轻疼痛。
2．全身治疗
（1）免疫抑制剂
1）糖皮质激素 具非特异性抗炎症与抗过敏作用，适用于特别严重而又无本品禁忌证的病例。一般采用短疗程，常用泼尼松，每日15～40mg，3次分服，必要时每日总量可增至60mg，疗效1～2周。在病情控制后（3d左右）逐渐减量。若为中长疗程，可采用间日疗法，即将两日的总剂量合并在一次，上午顿服，可减少副作用。中长疗程中，为了防止消化道并发症，可加用抗胆碱能药物（如普鲁本辛），制酸药（如胃舒平），注意消化道溃疡出血，血糖升高及高血压发生，必要时考虑停药。为防止细菌继发感染可合并用抗生素；为防止白念珠菌感染，必要时加用制真菌素。
对于较严重的复发性口疮，可每日晨起1小时后，顿服泼尼松40mg，共5d，以后每日服20mg，共7～10d，可使口疮迅速愈合。以后每日用0.1%～0.2%醋酸去炎松混悬液含漱1～2次，可使口疮复发明显减轻。
2）雷公藤及昆明山海棠 剂量为雷公藤总苷每天50mg，分2～3次服用，可在1个月内显效；昆明山海棠片，每次服2片，每日3次。若剂量过大，可出现明显副作用。因雷公藤为剧毒药，对心脏有影响，动物实验证明，大剂量可使心搏骤停。该类药对自身免疫性病例均有效，但治疗指数较低，停药后易复发。本品孕妇禁用。
（2）免疫调节剂和免疫增强剂 细胞免疫系统中的抑制性T细胞可调节抗体及免疫淋巴细胞的功能，抑制B细胞产生抗体或淋巴因子。若能调节或增殖抑制性T细胞的功能，则能抑制亢进的免疫功能，使其恢复正常，所以应用免疫调节剂和免疫增强剂的效果比用免疫抑制剂好，副作用小，停药后也无反跳现象。目前在治疗口疮中使用较多，用本制剂时应先测定患者的免疫功能，以便在治疗时更有针对性。
1）脂多糖 由细菌或生物细胞壁提取的类脂——多糖复合物，能提高免疫功能、增进非特异性抗感染力，有抗炎、抗过敏作用。如灵菌素，肌内注射，每5d一次或每周2次，5次一疗程，初次剂量一次5mg，若无明显副作用可增至10mg。另如胎盘脂多糖0.5mg，肌内注射。每周6次，30次一疗程。本品副作用极少见，但禁用于急性感染疾病、器质性疾病、过敏体质、妊娠期、哺乳期等。
2）左旋咪唑 目前多用间隙疗法或顿挫疗法（即新溃疡复发时服药）。剂量以每日25～50mg为宜，每日服3次，连服2d，停服5d；或连服3d，停服11d。在复发期或复发前饭后服用，可连服数月；间隙期较长的患者，可在不发病时完全停药。常见的副作用有轻度腹痛、胃肠不适、头痛、头昏、乏力等，有时也可出现暂时性白细胞减少。服药期间，每2周查血常规一次。若白细胞总数在3×109/L以下者，应立即停药。左旋咪唑一般可缩短溃疡期，有时可使复发之病情减轻，但能否延长间隙期及预防复发，报道尚不一致。
3）胸腺肽 系用健康小牛胸腺组织提取，具有生物活性之多肽。剂量5～8mg/支，每次1支，肌内注射，每日或间日1次，1个月为一疗程。本品能促进抑制性T细胞的成熟和活性功能的表露，对于处于高功能状态的B细胞和致敏淋巴细胞（细胞毒性T细胞）产生抑制作用，减轻了免疫复合物反应及补体被激活的可能性，因而终止了口腔黏膜的损害。
4）转移因子（transfer factor，TF）系由人类致敏T细胞提取的一种可溶性、可透析的小分子物质，属于多核苷酸或多肽类。它是细胞免疫反应中的一个重要因子，能转移免疫功能而重建细胞免疫能力。注射于淋巴回流丰富的上臂内侧或腹股沟区皮下，每次2～4ml，每周1～2次，10次一疗程。
5）聚肌胞 系人工合成的双链核苷酸聚合物，能促使机体产生内源性干扰素。有广谱抗病毒作用，亦能提高机体的免疫功能。用法：肌内注射，每次1～2mg，间日1次。孕妇禁用。
6）多抗甲素 系由—溶血性链球菌经深层培养后提取之—甘露聚糖肽类物质。有免疫调节作用，能增强网状内皮系统的吞噬功能，提高淋巴细胞转化率和E－玫瑰花环形成率，活化淋巴细胞，升高白细胞，增强免疫功能，提高抗炎能力。口服一次5～10mg，每日2～3次，0.5～1个月为一疗程。
7）丙种球蛋白 主要含IgG，而IgA、IgM含量少。对适用的病例可肌内注射3ml，必要时1周后重复注射。
（3）维生素及微量元素
1）维生素治疗 叶酸每次10mg，口服，每日3次，2周一疗程；维生素B12，0.5mg/支，肌内注射，每日1支，10次一疗程。有报道运用大剂量维生素C治疗，或补充维生素B1、B2、B6等B族维生素有助于口腔黏膜上皮更新，促进溃疡愈合。
2）微量元素 锌是RNA多聚酶及转录酶的重要辅助因子，可维持血中维生素A水平，促进维生素A的应用，并有抗菌、消炎作用。如口服硫酸锌50mg，每日3次。
（4）性激素治疗 对于在月经期发作或妊娠期加重的妇女，可采用性激素治疗。其他患者也可试用。常用药物如下。
1）己烯雌酚 0.1～0.2mg，每日1次，口服，月经前连续用21d。
2）三合激素 本品1ml内含丙酸睾丸酮25mg、黄体酮12.5mg、苯甲酸雌二醇1.5mg。肌内注射，每周1～2次，每次1ml。
3）苯丙酸诺龙 25mg，肌内注射，每周1～2次；或用康力龙（含睾酮及氨基酸类）每次2.5mg，口服，每日2次。这类药物有助于蛋白合成，增强抵抗力，促进溃疡愈合。
上述各种内分泌制剂均不宜长期使用，以免使机体内分泌功能紊乱或副性征异常。
（5）其他药物治疗
1）甲硝唑 每次服0.2g，每日3次，7d为一疗程。必要时隔2～3周再重复一疗程。
2）碘化钾 碘化钾每天600～900mg，分3次口服，治疗口炎型口疮或发作频繁之口疮，7d缓解。控制病情后，减为每天200mg，2周停药。
3．中医中药治疗
（1）肾阴虚 治则：滋阴清热。方例：六味地黄汤为基本方。若阴虚火旺，潮热骨蒸，口疮发作剧烈者，加知母、黄柏；若肝肾不足，头昏目眩重或眼干涩者加枸杞子、菊花。
（2）肾阳虚 治则：温肾助阳。方例：以金匱肾气九为基本方。若兼脾阳不足，症见少气懒言、食少便溏，可加党参、白术，名参术肾气丸。
（3）心脾实热 治则：清心脾热，利湿养阴。方例：加味导赤白虎汤（生石膏、知母、生地、木通、淡竹叶、板蓝根、玄参、芦根、儿茶、青蒿、甘草）。
（4）肾阴虚夹湿 本型也较多见。治则：养阴利湿。方例：甘露饮（生地、熟地、麦冬、天冬、黄芩、枇杷叶、茵陈、石解、枳壳、甘草）。
4．物理疗法
（1）氦氖激光疗法 将氦氖激光器光斑最亮处对准口腔溃疡，距离20～30cm，在治疗中随时调节光斑，防止其离开病损区。其能量密度为20～50mW/cm2。照射时间为30s至5min。注意操作者和患者应戴护目镜。
（2）紫外线疗法 照射局部一般离灯的距离以30cm为宜。口腔黏膜对紫外线的敏感性较面部皮肤为低，故照射的生物剂量应相应增加0.5～1倍。一般从2～3个生物剂量开始，间日照射1次，每次增加0.5～1个生物剂量。注意患者与操作者应戴护目镜。活动性肺结核、重症心衰、甲状腺功能亢进、肾功能不全、皮肤对紫外线过敏者禁忌。
注：生物剂量指紫外线与皮肤一定距离时，照射皮肤引起最弱红斑所需的时间（以秒为单位）。
5．微波治疗 可使用微波频率为2450MHz的口腔微波治疗机，腔体电流30～40mA。依据溃疡面大小确定照射时间，一般为1～3s，以溃疡面组织颜色变白为止。治疗前先用1%丁卡因涂布溃疡面约1min，再用微波平面辐射器探头接触溃疡面并通电。术毕可用生理盐水拭擦创区。
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