第二节 智齿冠周炎
【概述】
智齿冠周炎是指智齿（第三磨牙）萌出不全或阻生时，牙冠周围软组织发生的炎症。第三磨牙阻生是导致该病的主要原因。第三磨牙萌出过程中或萌出困难时，牙冠的一部分被游离的牙龈部所覆盖，在牙冠与龈瓣之间形成盲袋（龈袋），盲袋内经常有食物残渣和细菌存留，若机体抵抗力下降，或由于局部创伤（如对颌牙咬伤）等因素，可诱发智齿冠周炎。
【临床表现】
多发生于年轻人，尤以18～25岁最多见。有全身诱发因素或反复发作史。
1．症状体征
（1）急性冠周炎早期，一般无明显全身反应，主要症状为牙冠周围软组织肿胀疼痛。患者自觉患区胀痛不适，咀嚼、吞咽、张口活动时疼痛加剧。检查可见阻生牙和磨牙后区肿胀、冠周袋内有脓性分泌物。
（2）炎症进一步发展，累及咬肌和翼内肌，出现下颌角区肿胀，伴有不同程度的张口受限甚至不能开口。如波及咽侧则出现吞咽疼痛，导致病员咀嚼、进食及吞咽困难。全身症状明显，可有周身不适、头痛、体温上升、食欲减退等，常有颌下淋巴结肿大和压痛。如未及时合理治疗，可发展为冠周脓肿、颌面部蜂窝织炎甚至骨髓炎。
（3）慢性冠周炎可在下颌第一磨牙颊侧形成瘘管，或在咬肌前缘形成皮瘘。
2．并发症 急性冠周炎如未能彻底治疗，则可转为慢性，以后反复发作，甚至遗留瘘管。若炎症继续扩展，可发生下述各种并发症。
（1）蔓延至骨膜下形成骨膜下脓肿。
（2）脓液沿下颌骨外侧骨面向前流注，可在相当于下颌第一或第二磨牙颊侧形成脓肿或龈瘘。
（3）向外扩展形成颊部皮下脓肿，或穿破皮肤形成皮瘘。在临床上可见有颊部皮瘘的患者，应考虑有冠周炎的可能，防止误诊。
（4）严重者尚可并发颌周蜂窝织炎、下颌骨骨髓炎甚至全身性的感染。
3．检查
（1）口腔检查 可见下颌第三磨牙萌出不全、有龈瓣覆盖、盲袋形成。牙冠周围软组织红肿、龈瓣边缘糜烂、盲袋内有脓性分泌物。有时可形成冠周脓肿，出现颌面肿胀，同侧颌下淋巴肿大，压痛。
（2）实验室检查 血常规中白细胞总数增高，中性粒细胞增多，核右移。
（3）X射线检查 可了解阻生智齿的位置，生长方向、牙根形态，还可发现口内不易探查到的第二磨牙远中颈部龋。
【诊断与鉴别诊断】
1．诊断
（1）初期患者自觉患侧磨牙后区胀痛不适，咀嚼、吞咽时疼痛加重，但一般无全身明显反应。病情继续发展，局部可出现自发性跳痛或沿耳颞神经分布区产生放射性痛，并可引起不同程度的张口受限。
（2）全身症状可有不同程度的畏寒、发热、头痛、全身不适等，白细胞总数可稍增高，中性粒细胞比例上升。
（3）慢性冠周炎临床上多无明显症状，仅局部有轻度压痛、不适。
（4）口腔局部检查 多数患者可有第三磨牙萌出不全，或在龈瓣下可探到未萌出或阻生的第三磨牙牙冠存在。第三磨牙周围软组织及牙龈可有不同程度的红肿、糜烂，触痛明显，有时可从龈袋内压出脓液。
（5）化脓性炎症局限后，可形成冠周脓肿，有时可自行破溃。
（6）可有患侧颌下淋巴结肿胀、压痛。
（7）X射线片检查有助于了解阻生牙的生长方向、位置、牙根的形态及牙周情况。在慢性冠周炎的X射线片上，有时可发现牙周骨质的阴影（病理性骨袋）的存在。有时第二磨牙远中颈部可因阻生牙等局部因素导致龋蚀，检查时亦应给予注意。
2．鉴别诊断
（1）下颌智齿冠周炎合并下颌第一磨牙颊侧前庭沟处牙龈瘘 应与下颌第一磨牙根尖周病变所引起的颊侧瘘道相鉴别。前者第一磨牙临床检查无确切病损且其X射线牙片也无根尖周病变，但有阻生智齿存在及红肿史。后者第一磨牙有龋病、牙髓病及根尖周破坏。
（2）第三磨牙区恶性肿瘤 该区域的恶性肿瘤虽然常伴发炎症，但毕竟是以增生为主的肿块，且为实质性浸润包块，X射线摄片检查可见局部骨组织溶解性破坏。
（3）应与第二磨牙远中龋引起的牙髓炎或牙槽脓肿相鉴别 ①疼痛表现不同；②牙髓活力测验，冷热刺激疼；③X射线表现不同。
【治疗】
1．预防 ①保持充分的睡眠，增强机体抗病力；②勤刷牙，勤漱口，维护口腔清洁，防止炎症发生；③尽早拔除阻生智齿，防止冠周炎和邻牙龋坏。
2．治疗 智齿冠周炎的治疗主要是增强病员机体抵抗力，控制感染，促使炎症消散。急性期过后，应考虑对病源牙采用外科治疗，以防复发。
（1）全身治疗 根据病情选用抗生素或内服清热、解毒的中草药进行治疗。
（2）局部治疗 智齿冠周炎的局部治疗很重要。每日可用1%～3%过氧化氢溶液及生理盐水或其他灭菌溶液冲洗盲袋，然后点入3%碘甘油。另给复方硼砂液或呋喃西林液等含漱，一日多次。早期还可局部理疗、外敷中草药以助炎症吸收。针刺疗法可有镇痛、改善张口等作用。如脓腔形成，可切开引流。
（3）病源牙处理 急性炎症消退后，应对病源牙做进一步处理，以防复发。如牙位正、能正常萌出，并有对颌牙行使咀嚼功能者，可作冠周龈瓣楔形切除术。否则应予拔除。
（4）并发症的治疗
1）面颊瘘的治疗 下颌智齿冠周炎所引起的面颊瘘多位于患者咬肌前缘下部，瘘管经久不愈，用探针沿瘘管探查会发现瘘管通向下颌智齿、X射线摄片能证实阻生智齿的存在。只要拔除阻生智齿，面颊瘘多会在1～2周内自行愈合。如瘘管不能彻底治愈，应考虑瘘管内存在炎性肉芽组织或上皮组织长入瘘管，如果经瘘管探查发现下颌骨外侧骨面粗糙，应做X射线摄片检查了解是否存在边缘性颌骨骨髓炎。前者采用瘘管搔刮术治疗，后者应做死骨刮除手术。
2）间隙感染的治疗 下颌智齿冠周炎合并筋膜间隙感染并非少见。最常受累的间隙有颊间隙、咬肌间隙、翼颌间隙，以及颌下间隙、舌下间隙、咽旁间隙等的感染。在全身抗感染的同时，做及时的切开引流。
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