第四节 颌骨骨髓炎
颌骨骨髓炎是指微生物以及物理或化学因素引起的颌骨炎症过程的总称。“骨髓炎”并不是仅局限于骨髓的炎症，可以波及整个颌骨组织。临床上以牙源性化脓性颌骨骨髓炎最多见，特异性颌骨骨髓炎较少。
一、化脓性颌骨骨髓炎
【概述】
化脓性颌骨骨髓炎约占各类颌骨骨髓炎的90%以上，多发生于青壮年。化脓性颌骨骨髓炎的治疗原则与一般炎症治疗相同。急性化脓期病情发展快，全身感染症状重，应及时给予有效的抗感染治疗，以防止病情恶化，脓肿形成应尽早切开引流。慢性颌骨骨髓炎主要采用手术清除死骨和病因牙的治疗。
牙源性感染为化脓性颌骨骨髓炎最常见病因。牙源性颌骨骨髓炎多见，这与下颌骨皮层骨骨质致密、周围有肥厚肌肉及致密筋膜附着，髓腔脓液积聚不易穿破引流等因素有关。
【临床表现】
1．临床类型
（1）急性颌骨骨髓炎 发病急剧，全身症状明显。局部先感病源牙疼痛，迅速延及邻牙，导致整个患侧疼痛并放散至颞部。面部相应部位肿胀，牙龈及前庭沟红肿，患区多个牙齿松动。常有脓液自牙周溢出。下颌骨骨髓炎，因咀嚼肌受侵、常出现不同程度的张口受限。下牙槽神经受累时，可有患侧下唇麻木。
（2）慢性颌骨骨髓炎 急性颌骨骨髓炎如未能彻底治疗，可转为慢性。常见的原因是单纯采用药物保守治疗，脓液自行穿破，引流不畅。慢性颌骨骨髓炎期间，急性症状大部消退，全身症状已不明显，疼痛显著减轻。局部纤维组织增生、肿胀、发硬。瘘管，经常溢脓，甚至排出小块死骨。病变区多个牙松动，龈隙溢脓。当机体抵抗力降低或引流不畅时，可急性发作。如拖延日久，可致消瘦、贫血、身体衰弱。
2．并发症 后期可在内眦、鼻腔及口腔穿破溢脓。如拖延日久，可致消瘦、贫血、身体衰弱。
3．检查 ①X射线片检查可协助明确诊断。②白细胞总数升高，中性粒细胞比例增大。③已形成脓肿时，从脓肿中心穿刺可抽出脓液。
【诊断与鉴别诊断】
1．诊断
（1）详询发病经过及治疗情况，注意与牙齿的关系，查明病原牙。
（2）有无积脓波动感，可疑时可做穿刺证实。
（3）脓液做细菌培养和抗生素敏感度测定。
（4）有无瘘管，用探针等器械探查有无死骨及死骨分离。
（5）X射线摄片，慢性期查明骨质破坏情况，有无死骨形成或在低毒性感染时见骨皮质增生型。
2．鉴别诊断
（1）慢性期的颌骨骨髓炎X射线诊断在上颌骨应注意与上颌窦癌的早期相鉴别，除非合并感染，后者一般不出现脓性的瘘管。
（2）在下颌骨颌骨中央型骨髓炎需与颌骨中心性鳞状细胞癌相鉴别，后者的病变过程以瘤性的组织增生及正常组织的迅速破坏为特征，病变可迅速侵及软组织造成大范围的组织破坏。
（3）骨质增生型的边缘性骨髓炎因局部组织较硬且无明显的自觉症状，应与骨肉瘤及骨化性纤维瘤等相鉴别，成骨型骨肉瘤呈进行性生长，无自限性，X射线片上可见有放射状的骨针影像。必要时应做活体组织检查。
【治疗】
1．预防 及时治疗冠周炎。尖周炎等牙源性感染，对预防发生颌骨骨髓炎有积极意义。如已形成骨髓炎。在急性期应予彻底治疗以免转为慢性。
2．治疗
（1）急性颌骨骨髓炎的全身治疗与颌周蜂窝织炎相同，主要为增强机体抵抗力、药物控制感染（灭滴灵、螺旋霉素等抗生素）。局部治疗重点在于及时切开引流，拔除病源牙。
（2）慢性颌骨骨髓炎时应努力改善病员机体状况，保持引流通畅，及时拔除病源牙，彻底清除病灶、刮治或摘除死骨。
二、婴幼儿上颌骨骨髓炎
【概述】
婴幼儿上颌骨骨髓炎多见于新生儿及3岁内的幼儿，感染主要来自血源性、外伤性及接触性，而非牙源性化脓性感染，近年来较少见。
婴幼儿的上颌骨血运丰富，血管分支细，血流缓慢，细菌易于停留。化脓菌特别是金黄色葡萄球菌经脐带感染（败血症）、黏膜创伤（人工喂养奶嘴创伤、拔除“马牙”、清洗口腔等）及皮肤疖肿等侵入上颌骨骨髓腔内滋生繁殖，当机体抵抗力下降时则引起化脓性炎症。
【临床表现】
1．症状体征 婴幼儿上颌骨骨髓炎起病急，发展快，症状重。其主要临床表现为如下。
（1）全身症状 高热畏寒，体温可高达40℃以上，患儿不欲饮食，烦躁哭闹，夜卧不安，严重时可出现抽搐、昏迷等症。
（2）检查所见 患侧鼻腔黏膜肿胀，有黏脓性或脓性分泌物，间或有血性分泌物，少数患儿可有严重的呼吸困难。患儿一侧面颊部、硬腭或牙槽处红肿，伴有眼睑肿胀、结膜水肿，或有眼球突出、移位、眼肌麻痹等。2～3d后齿龈、硬腭、下睑和内外眦部可以形成脓肿，有的可发展成为眼眶蜂窝织炎、眶内脓肿或颧部脓肿，以后脓肿自行破溃，形成瘘管。
多数病例在引流排脓后体温正常、症状缓解，瘘管可以愈合，也有继续发展，上颌骨有死骨形成，牙胚也随之坏死脱落，最终形成持续性瘘管或口、腭变形。
2．并发症 婴幼儿上颌骨骨髓炎病情危重，发展较快，若诊断和治疗延误，可出现多种并发症，甚至死亡。常见的并发症有：眶内感染、脓毒败血症、支气管肺炎、肺脓肿、鼻内感染、心包炎、胸膜炎，有的可并发脑膜炎、脑脓肿、海绵窦脓性血栓及失明，或颜面发育不对称、缺牙、下睑外翻、牙齿排列不齐等。个别患儿可因败血症、支气管肺炎、脑膜炎或脑脓肿而死亡。
3．检查 ①血常规。②脓液涂片或细菌培养。③X射线片因骨质重叠、牙胚充满其内，不易发现骨质破坏区，帮助不大。
【诊断与鉴别诊断】
1．诊断
（1）详细询问病史，并结合临床表现，不难做出诊断。
（2）白细胞计数明显增高，中性粒细胞增加。
（3）由于新生儿骨质钙化程度低及不能合作等因素， X射线片在诊断死骨形成上帮助不大X射线拍片对本病的早期诊断价值不大，晚期可显示上颌骨骨质疏松、破坏及死骨形成等。
2．鉴别诊断 本病早期应与急性泪囊炎、单纯面部蜂窝织炎或丹毒、眼眶蜂窝织炎鉴别。这些鉴别诊断的疾病局部软组织红肿局限，且很少发生于3个月以内婴儿，尤其罕见于新生儿。
【治疗】
1．预防
（1）分娩时避免损伤牙槽黏膜，防止产道细菌可以经损伤处进入上颌骨引起感染。
（2）在用小匙、奶瓶喂养时，要小心谨慎，以防损伤口腔黏膜或牙胚。
（3）患乳腺炎的母亲要停止继续哺乳，减少感染直接扩散至上颌骨而形成骨髓炎的可能。
（4）保证婴儿的营养供应，提高身体抵抗力，减少受感染的风险。
2．治疗 婴幼儿上颌骨骨髓炎大多起病急、病情重、发展快及并发症多，所以要及时治疗，最大限度地避免并发症，并及时清除致病因素，预防感染。
（1）抗感染疗法 全身及时、适当、足量地使用抗生素。因本病多属金黄色葡萄球菌感染所致，故应采取敏感的抗生素治疗，目前大多首选先锋霉素类药物，也可在获得细菌培养及抗生素敏感试验的结果前予以其他广谱抗生素，如红霉素、四环素、金霉素等。待药敏试验结果出来后再选用敏感抗生素。为了防止复发，抗生素的用药时间应长一些，一般在临床症状完全消退后再继续用药1周。
（2）支持疗法 加强营养，酌情输血、补液，以维持水及电解质平衡，保证有足够的热量，并补充多种维生素。中毒症状严重者，可加用糖皮质激素。
（3）局部疗法 对有鼻塞的患儿，可用0.5%～1%的麻黄素生理盐水滴鼻；局部可用热敷及理疗；保持鼻腔及口腔卫生。若局部有红肿波动，即脓肿形成，则应切开引流，但不要搔刮，以免过多地损伤骨质或牙胚，切开后应用稀释的敏感抗生素溶液做局部灌洗，每日1～2次。脓肿位于面部者，为了避免颜面部瘢痕，应以穿刺抽脓为主，可每日1次，直至无脓。若有死骨及瘘管形成者，可摘除死骨，术中应尽量保存牙胚，不宜使用尖锐刮匙。
如果因上颌骨骨髓炎而导致牙齿排列不齐或面部畸形，可待年龄稍大时请口腔医生矫治。
三、放射性颌骨坏死
【概述】
当颌骨受到大剂量放射线照射后，骨组织中的营养血管及骨组织本身可能受到损害而发生放射性骨髓炎。其发生时间，可在放射后数月至10年以上不等。
有接受大剂量放射线治疗史，一般在5 000～8 000cGy剂量，颌骨可能会发生坏死。
【临床表现】
1．症状体征
（1）可以发生在接受放射线后的任何时候。表现为局部皮肤发黑、持续性疼痛，伴有颌骨周围软组织感染症状。可出现张口受限，局部创口久不愈合。死骨形成后周界不清、不易分离。病变区溢脓，形成经久不愈的瘘管。
（2）病程较长，全身情况差，多消瘦衰弱，出现贫血。
2．并发症 放射治疗后半年至数年内，多数患者唾液分泌减少，牙容易发生猛性龋，继发牙源性感染，或因拔牙及其他损伤造成伤口长期不愈，瘘管形成但脓性分泌物少，持续性疼痛、口臭。有时软组织可溃烂坏死，死骨暴露而不松动，长期处于慢性炎症过程。若继发颌周蜂窝织炎，可出现不同程度的张口受限。颌骨可以形成大块死骨，较长时间才分离，相应区域的软组织变硬，瘢痕形成。患者全身衰弱、消瘦、贫血，呈慢性消耗性病态。
3．检查 诊断检查主要根据有放射治疗史、临床表现和X射线片。
【诊断与鉴别诊断】
1．诊断 有放射治疗史，全身情况较差，结合临床表现。X射线示骨质破坏，密度减低，有斑块状透光区，无骨膜反应。
2．鉴别诊断 应与癌肿复发相鉴别。
【治疗】
1．预防 为预防放射性颌骨坏死及骨髓炎的发生，要采取相应的预防措施。根据肿瘤的性质选择合适的放射种类、剂量及放射野。放疗前要消除口腔内外的一切感染灶。进行全口洁治；拔除无法治愈的病牙；治疗仍能保留的龋齿、牙周炎等病牙；拆除口腔内原有的金属义齿；活动义齿须在放疗终止后一段时期再行配戴，以防造成黏膜损伤。放射治疗中，对非照射区应用屏障物予以隔离；口腔内发生溃疡时，局部涂抗生素软膏，以防感染。放射治疗后，一旦发生牙源性炎症，必须进行手术或拔牙时，应尽量减少手术损伤；手术前、后均应使用有效的抗生素，控制继发感染。
2．治疗 对该病的治疗，当前尚未得到完全解决。
（1）全身治疗
1）有急性炎症发生者，应用抗生素控制感染。
2）加强营养，身体衰弱且贫血严重者考虑输入白蛋白或全血。
3）高压氧治疗能有效提高局部组织的氧饱和度，增进血循环，加快死骨分离。但是，如有肿瘤残存或肿瘤复发者禁用高压氧治疗。
（2）局部治疗
1）注意口腔卫生。局部有炎性肿胀存在或瘘管有阻塞者，每日以生理盐水冲洗瘘管，使之保持引流通畅，防止急性感染发生。
2）对已外露并突出的死骨用骨钳咬除。
3）当前，不少学者主张早期施行扩大死骨切除术，不必等待死骨完全分离，而在正常骨组织内切除死骨，同时切除病变的黏膜及皮肤。遗留的创面及缺损应用带血管蒂的组织瓣修复。
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