面颈部淋巴结炎

第五节　面颈部淋巴结炎

根据感染来源不同，面颈部淋巴结炎可分为两类：由化脓性细菌如葡萄球菌及链球菌等引起的称为化脓性淋巴结炎，由结核分枝杆菌感染的为结核性淋巴结炎。

一、化脓性淋巴结炎

【概述】

以继发于牙源性及口腔感染为多见，也可来源于颜面部皮肤的损伤、疖、痈等。

病因：①牙源性感染是引起区域淋巴结肿大最常见的原因，龋齿及牙周病的高发使得牙源性感染在我国极为常见。一般来说前牙区的感染可引起颏下淋巴结肿大，后牙区的感染多引起颌下淋巴结的肿大。②面颈部皮肤及口腔黏膜的感染如疖、痈、口腔黏膜溃疡、皮肤和黏膜的外伤等。③上呼吸道感染及扁桃体炎等均可引起淋巴结肿大，小儿更为突出。④一些传染病如艾滋病、猩红热等也可引起淋巴结肿大。

【临床表现】

1．临床类型

（1）急性淋巴结炎　一般发病急，病程进展较快，颌下、颏下或其他面颈部淋巴结肿大变硬、充血，初期与周围组织无粘连，全身反应轻。触诊可扪及淋巴结为大小不等的硬结，周围边界清楚、活动、触痛。炎症转为化脓期后，肿胀区呈弥漫性，淋巴结压痛明显，边界不清、不活动。脓肿形成后可扪及波动感。病变可发展为蜂窝织炎。全身症状明显，可出现发热、寒战、烦躁不安、头痛、食欲减退、便秘等症状。白细胞总数增高，可以发生血栓性静脉炎、败血症、中毒性休克等严重并发症。

（2）慢性淋巴结炎　可以无急性过程，病程进展缓慢。表现为患区淋巴结肿大，轻度压痛，触诊可扪及大小不等的淋巴结，中等硬度，边界清楚，活动度好，一般无全身症状，可持续较长时间。当机体抵抗力降低时，可以急性发作。

2．并发症　可并发颌面部间隙感染，有寒战、发热、头痛、胃纳不佳等全身症状。

3．实验室检查

（1）可经穿刺抽取脓液来进一步明确脓肿是否形成以及细菌感染的种类。

（2）超检查亦有较大的诊断价值。

（3）若疑为结核性感染时，应注意机体是否还有其他结核病灶，可通过相应的检查来确定。

【诊断与鉴别诊断】

1．诊断

（1）早期为局部淋巴结肿大，能移动，有触痛。

（2）炎症继续发展，各级淋巴结可互相粘连成一肿块，周围组织红肿、疼痛。

（3）有寒战、发热、头痛、胃纳不佳等全身症状。

2．鉴别诊断

（1）慢性淋巴结炎与结核性淋巴结炎易于混淆，后者常为多数淋巴结肿大，颈深淋巴结多见，无急性炎症过程，患者可有肺部结核，但多数肺部无结核史。化脓性淋巴结炎与结核性淋巴结炎形成脓肿后，可借吸出的脓液进行鉴别诊断：冷脓肿的脓液稀薄污浊，暗灰色似米汤，夹杂有干酪样坏死物；而化脓性淋巴结炎，抽吸物多是淡黄或桃花样黏稠脓液。

（2）化脓性下颌下淋巴结炎应与化脓性下颌下腺炎相鉴别，后者可因损伤、导管异物或结石阻塞而继发感染。双手触诊检查时下颌下腺较下颌下淋巴结的位置深而固定，导管口乳头有红肿炎症，并可挤出脓液。慢性淋巴结炎临床较为常见，应与肿瘤、瘤样病变相鉴别。有时则需经手术切除后做病理检查才能确诊。

（3）颈部恶性淋巴瘤，尤其是结内型恶性淋巴瘤，鼻咽癌、口腔颌面部癌以及甲状腺癌在颈部、颌下等部位的淋巴转移癌，有时容易与慢性淋巴结炎、特别是体积较大的慢性增生性淋巴结炎相混淆。但是，恶性肿瘤多生长迅速、肿块较大，转移癌多能查到原发癌。详细询问病史，全面仔细检查，必要时行手术探查，做活组织病理切片检查以杜绝误诊发生。

【治疗】

1．化脓前期的治疗

（1）局部治疗　可用20%鱼石脂油膏、金黄散等效贴或用热敷。外敷六合丹，促进炎症局限、消退，疗效极好。

（2）抗感染治疗　由于该病发病急、发展快，一般采用肌内或静脉途径给药，并观察病情的变化及时调整抗生素的种类及剂量，特别要注意并发症发生。

2．脓肿形成期的治疗

（1）脓肿切开引流

1）颌下区　下颌骨下缘下2cm处行与下颌骨下缘平行长1.5～2cm切口，切开皮肤、皮下后，用血管钳钝性分离入脓肿，再行排脓、冲洗、置橡皮引流条。

2）颈上部　颈上部的化脓性淋巴结炎，其病变在颈动脉三角内，并与颈内静脉紧邻，在脓肿引流过程中切勿粗暴或锐性分离。切口选在下颌角下2cm处，与下颌下缘平行的1.5～2cm长切口，切开皮肤、皮下组织后，用中弯血管钳钝性分离到脓肿，再行排脓、冲洗、置橡皮引流条。

（2）全身抗感染治疗　给予抗生素静脉滴注，补充足量的热量、维生素。婴幼儿易高热、抽风，注意降温及镇惊治疗。

（3）并发症的治疗　一旦发生败血症、中毒性休克，要尽快组织抢救，儿童可考虑与儿科协同治疗。

3．慢性期治疗

（1）淋巴结较小，既无明显长大也无自觉症状者，一般无须治疗。

（2）治疗引起慢性淋巴结炎的原发病灶，如龋齿、根尖周炎、牙周炎、扁桃体炎、咽炎等。

（3）淋巴结肿大明显，可采用手术切除。手术中注意观察病变的形态、性状，手术后应送病理切片检查以明确诊断。在淋巴结摘除手术中，颈深部淋巴结位于颈内静脉周围并与颈总动脉、颈部神经毗邻，颈浅淋巴结多沿颈外静脉排列，手术要仔细，避免对血管等重要器官造成损伤。

二、结核性淋巴结炎

【概述】

结核性淋巴结炎多发生于儿童及青少年，颈深上部、颌下区、颈后三角区的淋巴结最常受累。多系牛型结核分枝杆菌，主要表现为慢性炎症过程。头面部皮肤、口咽、特别是扁桃体区域的结核分枝杆菌经淋巴回流引起感染。血源性少见。

【临床表现】

1．症状体征

（1）多见于颈深上、颌下、颏下及颈后三角的淋巴结。

（2）病程发展缓慢。初期可扪及单个或多个无痛、较硬、活动的淋巴结，病情发展可出现淋巴结的干酪样溶解，淋巴结互相融合粘连，较固定，渐感疼痛，皮肤表面凹凸不平，破溃后流出浑浊、稀薄含干酪样物质的脓液，形成慢性瘘管而久治不愈。

（3）可出现低热、食欲减退、疲倦、盗汗、贫血等全身症状。

2．并发症　如有感染，其上的皮肤红肿，偶尔伴蜂窝织炎；也可有脓肿形成，穿透皮肤形成流脓的窦道。

3．实验室检查　①OT试验呈阳性反应；②血沉增快；③脓液抗酸染色查出结核分枝杆菌。

【诊断与鉴别诊断】

1．诊断

（1）发病年龄小，数目多，病程长。

（2）穿刺抽吸脓液或取瘘道口处脓液做抗酸染色，可发现抗酸杆菌。

（3）抗结核药物试验治疗可使病变缩小。

（4）必要时通过切取活检确诊。

2．鉴别诊断　结核性淋巴结炎除了应与化脓性淋巴结炎相鉴别外，还应与慢性颌下腺炎、恶性淋巴瘤、唾液腺多形性腺瘤以及颈部转移性癌相鉴别，必要时可手术摘除淋巴结作病理检查以明确诊断。

【治疗】

1．全身抗结核治疗

（1）抗结核药物治疗。

（2）病灶封闭　异烟肼100mg加入0.25%～0.5%的普鲁卡因（先做皮肤过敏试验）3～5ml，注射于结核性淋巴结包膜内，隔日1次。

2．手术治疗

（1）脓肿切开引流，如已形成冷脓肿，可用粗注射针穿刺并尽可能抽净脓液，然后将抗结核药物注入脓腔内。经以上多次注射治疗，病变无明显好转者，应行脓肿切开引流，让干酪样坏死物彻底排出，手术后每日或间日换药，并做病灶周围异烟肼封闭治疗。

（2）经抗结核治疗及病灶封闭后仍遗留经久不愈的皮肤瘘管，可酌情采用手术切除瘘管及残存病变组织后缝合，手术后继续抗结核治疗。

（3）对体积较大、单个或孤立的几个淋巴结，以及疑为肿瘤病变者，采用手术探查、活体组织检查，或完整切除一个最具临床特征的淋巴结送病理切片检查以明确诊断。