开放式伤口组织缺损能缝合吗

第二节　口腔颌面部软组织损伤

【概述】

口腔颌面软组织损伤，可以单纯的发生于软组织，也可以骨组织损伤同时存在。临床上可分为闭合性损伤和开放性损伤两大类，又可根据不同致伤原因和伤情，分为多种类型，其处理方法也各有特点。由于伤情的不同，伤员可伴有不同程度的全身反应，应根据伤情进行相应急救处理，复杂处理应在全身情况稳定或好转的情况下进行。

【临床表现】

1．擦伤　面部擦伤多发生在较突的颏、唇、颧、额等部位，临床特征主要是表皮擦伤，创缘不整齐、有少量渗血或组织液渗出，并可遗留泥沙或木屑等。

2．挫伤　为皮下组织遭受损伤而无开放的创口。检查时要注意估量皮下组织、肌肉、神经、血管的损伤情况、挫伤的范围、程度以及有无血肿形成等。临床表现主要为皮肤变色，形成淤斑或血肿，肿胀和疼痛，影响功能。注意有无骨组织损伤。

3．蜇伤　为颌面部软组织遭受带毒刺的昆虫，如黄蜂、蜜蜂、蝎子等毒刺刺伤。由于其各种毒素的作用，蜇伤处剧痛或剧痒、红肿。若为多数蜜蜂蜇伤，可以出现全身症状，如发热、头晕、恶心、呕吐、四肢麻木等；偶可出现休克，蝎子的毒汁内含有神经毒素，其作用于中枢神经和心脏，可引起头痛、恶心、呕吐，严重者出现高热，末梢神经麻痹、抽搐等。

4．挫裂伤　为暴力所致的钝器伤，伤口边缘常呈不规则锯齿状，裂开较深，组织挫伤严重，可伴有组织坏死。

5．锐器伤　包括切割伤、砍伤、刺伤等，特点是创缘整齐，深浅不一，伤口较深可伤及神经、血管、涎腺导管等，可合并骨组织损伤。

6．动物咬伤　动物咬伤在农村及城镇中均可发生，常造成颌面部大块组织撕裂、撕脱或缺损，使深部组织和骨面暴露，以及鼻、唇、耳等器官缺损，创口污染严重，易于感染。

7．火器性损伤　其特点是创面污染较重，创口边缘不整、深浅不等，常伴有烧伤。

【诊断与鉴别诊断】

根据外伤史、致病因素以及临床表现诊断较为明确，需注意鉴别是否合并有并发伤及全身症状。

【治疗】

1．闭合性软组织损伤的治疗

（1）擦伤　处理方法是清洗创面，防止感染，用无菌凡士林纱布覆盖或创口暴露，使其干燥结痂，自行愈合。

（2）挫伤　主要为消肿、止痛、散淤。一般可作局部冷敷减少渗出，24h后热敷促进吸收，减轻肿胀。对较大血肿在无菌条件下抽出积血，再加压包扎。此外可选用活血、散淤、消肿、止痛的中成药，如云南白药、三七片等，对损伤较重者，必要时采取措施预防感染。

（3）蜇伤　不同昆虫蜇伤处理方法不同，有继发感染者应使用广谱抗生素。蜜蜂毒汁为酸性，蜇伤后首先应将折断的毒刺立即拔出，伤口可用肥皂水或3%氨水冲洗；黄蜂毒汁为碱性，可外搽醋酸以中和毒素，减轻疼痛；有全身过敏反应者应内服抗组胺药或泼尼松。蝎子蜇伤者，应尽量挤出毒汁或负压吸出如火罐毒汁，然后5%苏打水冲洗，亦可用氯乙烷喷剂使蜇伤部皮肤降温，阻止毒素扩散，局部可于患处皮下注射盐酸吐根碱1ml，有全身症状者可内服泼尼松或肌内注射抗蝎毒血清。

2．开放性创伤的清创缝合

（1）颌面部清创术的一般原则

1）彻底清创，同时应尽量保存组织　清创时要尽量利用冲洗、器械剔除等方法清除创面的污物，避免过分修剪。对创缘整齐者可不加修剪，对不整齐的创缘一般只需稍做修整，有蒂相连的受伤组织，即使相连甚少，也应尽量保留，予以缝合至原处，待后期根据其愈合的情况再作进一步处理，以尽量减少对颌面部组织器官生理功能的影响。

2）可适当延长缝合时间　缝合时间不必拘于伤后6h，在伤口48h内，甚至可放宽到72h，伤口无明显感染者，可在彻底清洗创口后进行严密缝合而可获一期愈合。如有明显感染时，则应尽可能先严密缝合口腔黏膜，再将肌层和皮肤做数针松弛的对位缝合，放置引流，经过2～3d，肿胀消退，感染控制后，再行严密缝合。

3）缝合时尽量兼顾面部外形与生理功能的恢复。要求缝合时细针细线，创缘对位要平齐，分层缝合。特别在眼睑、鼻翼、唇红、耳郭、眉毛等部位，更要仔细复位对齐后再作缝合，以免遗留畸形和功能障碍。

（2）外科处理

1）冲洗伤口　伤后应尽早对伤口进行彻底的机械性冲洗。因为一般情况下细菌在进入伤口6～12h内系处于静止或适应环境时期，多停留在损伤组织表浅部位，易于通过机械冲洗和清创而被清除。冲洗前应剪除伤口周围毛发，用小块消毒纱布保护创口，用肥皂水、生理盐水洗净创口周围皮肤，若有油污，可用乙醚或汽油擦净。然后在麻醉下用3%过氧化氢和生理盐水交替反复冲洗创口，亦可用棉球蘸3%过氧化氢用力擦洗创面，尽可能将创口内的细菌和各种异物清除干净，同时检查组织破坏程度和范围。

2）清理创口　创面冲洗后消毒铺巾，进行创面清理。除已经坏死的组织外，一般仅将破碎的创缘略加修整，不要牺牲过多组织。新鲜而整齐的切割伤，切不可切除组织。眼睑、耳、鼻、唇、舌等部位的撕裂伤，清洗后不必做创缘修整，应将组织准确复位后仔细缝合。新鲜的完全断离的软组织，如鼻翼、口唇、眼睑、舌及耳郭组织，在伤后数小时内，经过清创、洗涤后用抗生素溶液（硫酸庆大霉素等）浸泡处理后尽量缝回原处，多数能完全成活；对大面积的游离组织，如能找出主要血管断端者应借助显微外科技术进行血管吻合处理，将游离组织植回原处，否则应将其皮肤切削成全厚或中厚皮片进行再植，消灭创面。

3）缝合　清创彻底后只要无明显感染化脓，或伤口周围无明显的浸润性硬结者均可行早期缝合。对面颊部软组织大面积损伤，有组织缺损、移位或由于水肿以及并发感染、清创后不能作严密缝合者，应尽可能先行伤口定位缝合，使组织恢复到正常位置，然后通过湿敷、引流、控制感染相水肿消退后再进行拉拢缝合，以避免张力过大，线头感染导致伤口裂开。定位缝合有纽扣褥式减张缝合法、金属丝铅丸缝合法等。

3．不同组织和器官损伤的不同处理方法

（1）唇部损伤　唇部损伤，特别是全层撕裂伤时，因口轮匝肌断裂而收缩，创口裂开极为明显，容易误认为有较多组织缺损。处理唇部损伤时，清创后，应首先注意缝合口轮匝肌，恢复其完整性和连续性，再严格按唇的正常解剖外形准确对位缝合；唇部贯穿伤清创时，应注意伤口内有无碎牙片等异物残留，清创后应先缝黏膜，再清洗伤口，最后缝合肌肉与皮肤，以减少感染机会。较大的伤口在缝合后应用唇弓或蝶形胶布固定减张。

（2）颊部损伤　原则上应尽量关闭并消灭创面。对无组织缺损或缺损较少者，应将黏膜、肌肉、皮肤分层相对缝合。如颊部全层组织缺损范围很大，不可勉强将组织拉拢缝合，以免日久瘢痕粘连，造成畸形和张口受限。正确的处理方法是将创缘的皮肤与口腔黏膜相对缝合，所遗留的洞穿缺损，可在后期做整复治疗。如有条件也可立即行皮瓣游离移植，恢复缺损，

（3）舌部损伤　创口较大或有组织缺损时缝合应尽量保持舌的纵长度，不可将舌尖向后折转缝合，以免造成舌体过短，产生语言功能障碍。此外舌组织较脆，活动性较大，易于撕裂，在缝合时应选用较粗的丝线（4，7号线）和大圆针。缝合的进针点，应距创缘稍远（约5mm以上），多带些深层组织或做贯穿缝合，以利消灭死腔和避免发生创口裂开，缝合时最好用褥式加间断缝合法。

（4）腮腺区损伤　如属腺体损伤且无明显感染者，在清创后可作严密缝合并加压包扎，放置引流条，防止发生涎瘘。腮腺导管断裂者应根据情况作导管端端吻合或将导管近心段的断口缝接于颊黏膜的适当处，使涎液仍能流入口内，不致发生涎液外漏。此外腮腺区损伤应注意根据伤口位置、深度探查面神经，发现主干或较大分支损伤有条件时应用5－0或7－0细线行面神经端端或移植吻合，细小分支的损伤，不必做特殊处理。

（5）腭部损伤　腭部损伤平时多见于儿童，常因将筷子、汤匙、小木棒、竹签、尖锐玩具等放在口里玩耍时不慎跌倒后刺伤腭部所致，因而常为刺伤、撕裂伤或贯通伤；战时多由枪弹或弹片损伤腭部，多为贯通伤，并伴有唇、颊及上颌骨损伤和组织缺损。腭部损伤如无组织缺损，清创后即行严密缝合，极小的损伤也可不缝合。硬腭部软组织撕裂时，做黏骨膜单层缝合即可，软腭部损伤则肌肉与黏膜分层缝合。有组织缺损，出现口、鼻腔相通者不能直接缝合时，应转移邻近黏骨膜瓣关闭贯通口。组织缺损不多者，可在腭创缘外1～1.5cm处行松弛切口，剥离黏骨膜瓣，向穿孔处拉拢做褥式加间断缝合，两侧暴露骨创填塞碘仿纱条；如缺损较多者，则应行黏骨膜瓣转移修补。

如缺损太大，或其他原因不能立即修复者，可暂时作腭护板，以隔离口、鼻腔，以后再行手术整复。

（6）眼眉、眼睑损伤　眼眉损伤在清创后应及时准确对位缝合，以免错位或眉毛断裂畸形。睑部垂直向撕裂伤为避免直线瘢痕收缩引起睑外翻畸形可做小“Z”字成形术。睑缘损伤必须将其准确对位缝合，以免发生内翻或外翻。如眼睑撕裂伤造成皮肤缺损时，应立即行全厚皮片游离移植以消灭创面。结合膜的损伤缝合应避免擦伤角膜，术后应在结合膜囊内涂以抗生素眼膏，保护角膜及预防感染。

（7）动物咬伤　首先应彻底清创，必要时先用肥皂水冲洗伤口周围皮肤，再根据伤情进行处理。如组织卷缩、下垂移位应复位后缝合；如有组织缺损，则应游离植皮消灭创面；对于骨面裸露的创面，可在清创的同时用骨钻在骨面上钻孔，或用骨凿铲除一部分骨皮质，经过湿敷后，使肉芽组织迅速生长，待肉芽组织覆盖创面后，再行游离植皮。对鼻、唇、耳等缺损者，一般是控制感染，后期整复缺损畸形。动物咬伤，应常规注射狂犬病疫苗和破伤风抗毒素血清。