口腔颌面部火器伤

第六节　口腔颌面部火器伤

【概述】

口腔颌面部损伤在平时以非火器伤为主，而在近代战争中，口腔颌面部损伤绝大部分是火器伤，只有小部分属非火器伤。火器性损伤致伤因素复杂，因此其伤情较平时的损伤伤情更为复杂。在火器伤中又以弹片伤较多，其次为枪弹伤，两者均为投射物伤。火器发出的具有中高速度（＞366m/s）的投射物，由于其前冲力及侧冲力可使人体组织显著破坏，伤情较为严重。而投射物通过速度传递造成“二次弹片”伤更加重了组织破坏。伤情较轻的火器伤大多是由于低速投射物（366m/s以下）或细小的弹片所致。对于爆炸伤而言，伤情远较投射物伤严重，因其致伤因素更为复杂，伤情同时包括投射物伤、冲击波伤、烧伤，在救治时更为棘手。在口腔颌面部战伤的处理中，应重视分级治疗的组织及其范围、原则和工作质量，根据当时条件，灵活运用分级治疗，以提高我军对口腔颌面战伤的救治水平。

【临床表现】

1．损伤类型多　在有效射程以内的枪弹伤，多属贯通伤型，而大多数弹片伤则常属盲管伤型。盲管伤可有弹头或弹片等遗留在组织内。爆炸物的广泛应用使爆炸伤逐步增多，又包括了冲击波伤、烧伤等，伤情更为复杂。

2．创面污染严重　由于瞬时空腔效应，投射物进入、穿出人体时可将污物带入伤道，地面爆炸的弹片，也可将尘土或耕地土壤中的泥沙、细菌带进伤道，而穿过口、鼻腔、上颌窦等处的伤道也可将腔窦内原有寄生的病菌带入，因此口腔颌面部火器伤要注意及时地、合理地清创，加强对感染的防治。

3．损伤严重　因投射物的形状不规则，所致伤口边缘极不整齐，且常有软组织或骨质的缺失。严重时可有大量的组织缺失，并有重要血管、神经或器官的损伤，如不及时急救，易致伤亡。尤其是爆炸伤时，可见大量组织翻开、翻起甚至缺失，同时出现颅脑伤、胸腹腔脏器损伤等。

4．并发症和后遗症多见　口腔颌面部火器伤由于伤情复杂，在急救和早期处理阶段中，常可发生一些并发症，而早期治疗由于着重于抢救伤员生命和促使创伤愈合，难以全面地照顾到组织缺损畸形等的整复治疗问题，因此常有一些后遗症，应在后续治疗中加以解决。

（1）吸入性肺炎　常在颌面部严重损伤（如严重炸伤）而伴有昏迷的伤员中发生。多因口腔分泌物、血液、血块及细菌泥沙等吸入肺内所致。

（2）继发性出血　常见的有机械性与感染性两种。机械性出血如血管破裂处暂时被异物或凝血块盖覆或堵塞，一旦异物移位或血栓，血块松脱．即可发生出血。也可因血管邻近存留有锐利的弹片或碎骨片偶因颌、颈部的活动而致损伤血管出血；也可因大血管结扎不牢，结扎处受到血流冲击，使结扎线松脱而引起大出血。机械性出血一般多在伤后头几天中发生。感染性出血是由于各种原因引起的创伤感染，使血管受到腐蚀，管壁穿破而发生出血。一般常在伤后5～10d中发生，继发性出血多属突然发生，具有相当大的危险性。但如加注意往往可见到某些先驱征象，如创口流出浆液性分泌物。创口附近出现凝血块，口内先有小量出血或不断渗血等现象。

（3）火器伤性骨髓炎　颌面部骨性损伤发生可化脓性感性，在由急性转为慢性的过程中，骨断端创面或边缘出现一薄层骨质坏死．但一般没有普通化脓性骨髓炎的大块死骨形成，但可见颌面部或口腔内可有瘘管流脓。

（4）瘢痕挛缩、张口受限　引起的原因有多种，主要有骨折移位阻挡张口运动、组织缺损愈合后颌间瘢痕挛缩影响张口、骨折片错位愈合如喙突与颧弓粘连，以及咀嚼肌群内异物存留影响升颌肌肉的运动等。

（5）面部瘘管　主要为初期清创不彻底所致。

（6）骨折错位愈合或骨不连接　骨折治疗时复位不准确或骨缺损过多所致。

（7）其他　面部瘢痕挛缩畸形、各种软组织缺损甚而面部器官缺失，此外还可有面部经损伤，牙齿缺失等。

【诊断与鉴别诊断】

结合火器伤史及临床表现不难明确诊断，应注意鉴别有无其他合并伤。

【治疗】

火器伤伤情复杂，常合并有颅脑损伤等严重并发症，在治疗时应尤其注意坚持生命第一的原则，先处理危及生命的紧急情况，然后再处理颌面部火器伤。

1．火器性软组织伤的处理

（1）清创　口腔颌面部单纯软组织火器伤的处理，仍以清创缝合为主。首先是清洗局部皮肤，再用1%～3%过氧化氢液和生理盐水反复冲洗创口。清创时较一般软组织损伤更为彻底，清创范围适度扩大，对深窄伤口，清创时必要时需予以扩大，但仍要尽量保留组织，除非组织已有明显坏死，原则上不过多地修剪组织，在清洗后可用刀刃适度修整创缘，至创道和创缘组织露出红润颜色或出现少许渗血即可。对眼睑、鼻翼、鼻尖、耳郭等处损伤的清创更要注意采取保守态度，尽可能保留组织并将其复位，以免遗留畸形

（2）缝合　对清创处理后的伤口一般都可加以缝合，缝合的要求和颌面部非火器性软组织伤基本类似。但是由于火器伤的伤口周围可存在震荡区损伤，且伤道长短不一如存在贯通伤、盲管伤等，缝合时应注意引流物放置，保证渗出物的充分引流。

（3）异物处理　火器伤时，伤口内常存有大量异物，表浅异物可在清创时用刮匙、血管钳之类剔除。但对深而窄的伤口内异物存留时，应在准确定位、充分准备的情况下进行探查摘除，切不可做盲目搔刮、修剪或探取异物，以免引起大出血或其他严重并发症。

（4）组织缺损的处理　小的组织缺损，可考虑局部皮瓣转移修复，大的缺损，可二期修复。亦可在彻底清创的基础上进行显微外科手术修复，即一期行血管化游离皮瓣移植。

2．火器性骨组织损伤的处理

（1）伤口处理　清创时主要是清除异物，取除游离的碎骨片及坏死组织。对功能及外形影响不大的小碎骨片均可祛除，一切尚有软组织相连的各型碎骨片均应予以保留。对游离的大、中型骨片，取出经过充分清洗及用广谱抗生素如硫酸庆大霉素适当浸泡后（一般浸泡15min即可），放回原处或用以充填缺损区，并加骨内固定，一般仍可成活。伤及上颌窦者，应按上颌窦根治术形式彻底清创。伤口如与口腔相通，应尽量缝合黏膜或口腔侧的组织，关闭创口，对不能关闭者应用碘仿纱布填塞或覆盖口内伤口，以免唾液流入骨创内而引起感染。软组织伤口处理按前述方法处理。

（2）骨折复位固定　火器性颌骨骨折有骨折片移位应作适当的复位、固定，复位方法基本同非火器性骨损伤，应首选对骨组织损伤小的固定方法如牙弓夹板单颌固定、颌间固定。骨间固定时效果好，但应注意尽量减少骨膜剥离，保证骨组织存活。如骨组织难以进行有效固定时也可仅作复位。

（3）损伤牙的处理　如果牙根牢固，可以考虑保留牙根经治疗后进行牙冠修复，否则应拔除。

3．火器伤常见并发症的预防与治疗

（1）吸入性肺炎　预防措施主要是防止口腔分泌物、血液、血块及细菌泥沙等异物吸入肺内。后送伤员时注意采取侧卧或俯卧体位，清醒伤员可采取半坐位。卧床伤员应经常翻身，鼓励咳嗽和呼吸运动。如已发生肺炎，应按内科治疗原则积极进行治疗。

（2）继发性出血　预防措施为及时正确地处理伤口，清创术中止血要做到充分和可靠。还要注意预防和控制感染。如已发生出血．应按急救止血方法处理。

（3）火器伤性骨髓炎　预防重点在于及时、正确的清创与骨折固定，及时采用抗感染措施。发生火器伤性骨髓炎后治疗原则是进一步清创、引流、祛除死骨屑、刮除断端坏死组织，消除感染灶等。

（4）瘢痕挛缩、张口受限　如有发生，应查明原因，针对原因进行治疗。例如颌间瘢痕松解口内游离植皮术、陈旧性骨折再切开复位内固定术、异物取除术等。

（5）面部瘘管　清创时应彻底，术后出现瘘管应积极寻找原因，进行相应的治疗，如搔刮病灶、切除瘘管、摘除异物等。

（6）骨折错位愈合或骨不连接　防止骨折片错位愈合，在于对颌骨骨折的正确复位。如已发生，可用陈旧性骨折再切开复位内固定术、植骨术、骨牵张术治疗术矫正。骨缺损一般在2cm以上者，因软组织嵌入两骨段之间，可以发生骨不连接。治疗可根据情况做骨移植术整复。

（7）面部瘢痕挛缩畸形、各种软组织缺损甚而面部器官缺失，此外还可有面部经损伤，牙齿缺失等，预防措施为早期处理时尽量爱惜组织，后期针对具体情况可用颌面整复外科方法、神经移植等外科方法以及口腔颌面赝复方法进行治疗。

附　口腔颌面部伤员的营养和护理

口腔颌面部为人体暴露的部位，且功能结构复杂，受伤后若不能得到及时治疗可出现较为严重的外形及功能障碍。对口腔颌面部外伤患者的护理工作同样重要，积极正确的护理措施对减少并发症、缩短创伤愈合时间具有重要意义。一般情况下需做好以下工作。

1．体位　在许可的情况下，尽量采取半坐位，以便于口内血液和分泌物的流出或吸除，并可增进肺部呼吸运动，减少肺部并发症。卧位时宜将头部转向伤侧。

2．严密观察病情　监测生命体征，严密观察并正确记录意识、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压的变化。观察有无早期休克、颅脑损伤及全身脏器的损伤症状，判断有无合并伤。若患者出现烦躁不安、出汗、鼻翼扇动，严重时出现发绀、呼吸浅而快，继而出现脉弱、瞳孔散大等症状，应警惕伴有颅脑损伤。对于出血较多者应根据患者的脉搏、血压、皮肤颜色等情况快速补充容量，以防失血性休克的发生。

3．保持呼吸道通畅，加强协助排痰　保持呼吸道通畅，是抢救颌面部损伤患者的关键。软组织移位、水肿、出血或舌根后坠、分泌物堵塞均可造成呼吸道梗阻，应随时清理呼吸道分泌物；头偏健侧卧位；口腔内出血及裂伤及时处理；观察患者有无规律性吞咽动作，呼吸频率、呼吸节律和呼吸深度是否正常，防止误吸；气道通畅不稳定可行预防性气管切开，以解除呼吸困难并能充分给氧。床边备好吸引器、气管切开包等急救物品。痰液黏稠者，用α－糜蛋白酶5mg＋庆大霉素8万U＋生理盐水10ml雾化吸入，喉头有水肿者可加地塞米松5mg一起进行雾化吸入。根据病情需要决定吸氧者给予呼吸机辅助呼吸，应用呼吸机时应密切观察呼吸机的运转是否正常，连续监测血氧饱和度情况，使血氧饱和度保持在95%以上。

4．口腔护理　口腔颌面部外伤，特别是颌骨骨折、口内牙齿的结扎固定和钢丝、牙弓夹板固定等，致使患者张口困难，运动受限，失去了口腔机械性自洁作用，加上创口分泌物排泄到口腔，唾液的蓄积，食物残渣滞留及组织的损伤，均易造成口腔感染。定时冲洗口腔，保持口腔清洁不仅可达到口腔创面的清洁消毒，而且可以祛除由于口呼吸造成的大量痰痂。能自行漱口者，给予漱口液如2%复方硼砂溶液漱口，每日4～6次。口腔冲洗时用注射器抽取漱口液从牙齿间隙推入或经磨牙后区经入软管将漱口液缓缓注入，让患者轻轻摇头使漱口液在口内充分流动，含漱10～15s后吐出。脓性分泌物较多的伤员，可先用1%～3%过氧化氢液或1∶5　000呋喃西林液棉球清拭，然后再用盐水冲洗。对于长期应用广谱抗生素患者，每隔5～7d应用少量3%碳酸氢钠水溶液冲洗口腔，预防真菌感染。

5．饮食护理　口腔颌面部外伤后进食困难，必须重视和加强饮食护理，要鼓励患者进食高蛋白、高维生素、高热量流质或适于咀嚼困难伤员用的厚流质饮食。进食方法可按具体选用管喂法、匙喂法、吸管法、鼻饲法等。宜少量多餐，以加强营养，提高抵抗力，促进伤口愈合。不能张口者可用软吸管经缺牙、较大牙间隙或磨牙后吸饮牛奶、豆浆、果汁、蔬菜汁等流质，并多餐饮食；对不能吸食、吞咽者可给鼻饲进食。此外还可以按医嘱给予静脉滴注复方氨基酸、脂肪乳等肠道外营养药物。同时应注意预防应激性溃疡。

6．创口护理　良好的清创缝合术可预防伤口感染，避免愈合后发生畸形和功能障碍，缝合后1～2d可用敷料加压包扎，24h内可予局部冷敷，然后改用热敷。面部伤口可采用暴露法。术后注意观察伤口有无出血及红肿，保持伤口清洁。术后2d伤口可用4%硼酸乙醇液清洁，祛除痂皮，预防感染。对有感染的伤口及时清除分泌物，保持引流通畅。对颌骨骨折患者，应定时检查咬合关系及骨折固定情况，使其保持良好的复位状态，并注意结扎线有无松动、折断或刺激周围软组织，橡皮圈的牵引方向与力量足否适宜。如有变化，应及时处理。

7．心理护理　颌面外伤事发突然，患者心理准备不足，外伤后绝大多数患者精神紧张，情绪焦虑悲观，担心造成颜面部容貌损害，尤其是外伤严重，面容及功能出现明显障碍的患者，心理压力大，严重者甚至有轻生的念头。为此，必须针对患者的心理问题，进行耐心细致的心理护理，使其对颌面外伤有正确的认识，鼓励患者建立生活信心，使患者积极主动配合治疗，预防或减少并发症的发生。心理护理还可以有效地解除疼痛，使患者处于最佳的身心状态，促进患者尽快康复。

8．宣传教育　通过宣传教育让患者及家属了解口腔颌面部损伤的特点和治疗效果，使他们解除心理顾虑，积极地接受、配合手术治疗。术后给予患者饮食指导、指导患者进行术后饮食及功能训练，出院时指导患者饮食起居注意事项、下一步治疗计划，如是否需要整容、义齿修复等，并调节患者的期望值。