第三节 口腔颌面部恶性肿瘤
一、皮肤癌
【概述】
皮肤癌包括原位癌，基底细胞癌，鳞状细胞癌，以后两者多见。在我国鳞状细胞癌较多见于基底细胞癌，且多见于面部的额、颧、颊、鼻旁等暴露部位。发病年龄均在40岁以上，男女之比为2∶1。
【临床表现】
颜面部皮肤癌多发于鼻部、鼻唇皱折、眼睑、唇皮肤、颊及耳颞部。可表现为中央凹陷，边缘呈卷状；也可因创伤、溃疡引起出血，形成破溃；还可表现为溃疡和瘢痕组成巢状斑块。鳞状细胞癌颈部转移率在10%左右，而基底细胞癌罕见转移。治疗得当，治愈率可达90%，故其预后较好。
【诊断与鉴别诊断】
皮肤癌的诊断比较容易，一旦临床怀疑，可做病理检查确诊。
【治疗】
1．皮肤鳞癌的治疗 同属鳞癌，但其组织学特点有差异，其中以梭形细胞鳞癌浸润性强，颈部转移率较高，治疗计划应注意其特点。
（1）放射治疗 放射治疗对皮肤鳞癌效果较好，且可保留功能及面容，常作为首选方法。适用于浸润未及骨骼。直径在5cm以下的病变，一般采用接触或浅层射线外照射。
（2）外科治疗 适用于：①病变局限，切除修复无困难，且可维持较好的功能和面容者；②病变邻近或累及骨、软骨，放射治疗效果不好或可并发放射骨坏死者；③发生于瘢痕、窦道基础上，放射治疗不敏感者；④放疗后复发癌；⑤颈淋巴结转移癌对射线不敏感应行颈部淋巴结清扫术者。皮肤鳞癌切除边界虽应按癌外科原则，但因部位不同被迫作让步，如位于眼睑采用距离缘0.3cm以外的正常皮肤切除；头皮可扩至2.0cm。而切除深度是否恰当，是造成局部复发的主要原因。因此肿瘤底面切口应以肿瘤浸润深度确定，一般应在肿瘤底面以下1.0cm正常组织中切开。如基底邻近肌肉，骨骼，应一并切除部分肌肉及骨膜，以及部分骨板切除以求达到安全边界。多数切除后创面不易拉拢缝合而需要修复。小而浅不暴露骨质的创面宜用全层游离皮片移植；广而深的缺损可用局部旋转皮瓣或游离皮瓣，带肌蒂的肌皮瓣修复。临床区域淋巴结阳性者应行治疗性颈部淋巴结清扫术。
（3）冷冻治疗 液氮局部喷射治疗局限表浅的皮肤癌，对年老体弱，全身情况不能耐受手术患者不失为可选择的方法之一。但对浸润深在病变疗效较差，有区域淋巴结转移或远处转移者，不是冷冻治疗的适应证。仅可作为姑息性治疗的一个手段。
2．基底细胞癌的治疗
（1）放射治疗 基底细胞癌对放射线治疗敏感，应作为首选治疗。其方法同皮肤鳞癌。
（2）手术治疗 基本与鳞状细胞癌相同，但因其浸润性稍低，若局部解剖限制，切除安全边界可稍缩小。肿瘤累及骨质者宜采用手术配合放疗。
（3）冷冻治疗 基底细胞癌冷冻治疗较鳞状细胞癌效果好，尤其位于面部眼睑、鼻翼的病变手术常致畸形者可选用。基底细胞癌绝大多数侵犯深度在5mm左右，是冷冻治疗的最好适应证。一般用喷射法，冷冻3～5min，1～2个冻融周期，可达满意效果。必要时可行第2或第3次治疗。
二、唇 癌【概述】
唇癌发病率较低，仅占口腔癌1/20，发病年龄多在50岁以上，男女之比约为7∶1，大多数为分化程度较高的鳞癌。
【临床表现】
唇癌多发生于下唇的皮肤与黏膜交界处，男性老年人多见，多数唇癌是在黏膜角化增生、糜烂或白斑的基础上发生的。肿物外观呈菜花状，表现溃疡坏死，生长较缓慢，病期较长，浸润性较小。下唇癌向颏下及颌下淋巴结一级转移，而上唇癌则可向耳前、腮腺区、颌下及颈深淋巴结群转移。唇癌颈部转移率虽占10%～20%，但主要为上唇癌，下唇癌转移率在10%以下，且转移时间甚晚。
【诊断与鉴别诊断】
诊断唇癌因部位比较显露，易引起注意，根据临床表现特点，常能获得早期诊断。确诊尚须做活组织切片检查。
【治疗】
唇癌位置表浅，特别早期病例无论采用外科手术、微波热疗、放射治疗、激光治疗或低温治疗，均有良好的疗效，但对转移的淋巴结则应用手术治疗。
1．原发灶微波治疗 热疗可使局限肿瘤消失，如联合全身平阳霉素应用可获70%长期治愈的效果，有效率达100%。
2．原发灶手术切除 切除唇癌应遵循癌外科原则：对肿瘤超出红唇皮肤缘者应做矩形切除而不能为追求关闭创面方便一律采用“V”形切除。此外应根据肿瘤部位切除的大小制定切除后立即修复方案。
3．淋巴结转移的处理 唇癌的转移率不高。而不主张选择性颈部淋巴结清扫术，下唇癌病例发生颈部转移时，其必然有颏下及颌下转移，因此对颏下及颌下淋巴结疑有转移病例，先做舌骨上清扫，当冰冻切片证实后，再行根治性颈部淋巴结清扫术。由于下唇淋巴可双侧引流，因此舌骨上及颈部淋巴结清扫术常涉及双侧手术。上唇癌转移率高于下唇，颈部淋巴结清扫术指征应放宽些，手术时应勿遗漏腮腺区转移的腮腺切除术。
三、颊 癌
【概述】
原发于颊黏膜的癌称为颊癌。
【临床表现】
颊黏膜鳞癌通常有溃疡形成，伴深部浸润，仅有少部分表现为疣状或乳突状的外突型。腺源性颊黏膜癌则少有出现溃疡者，主要表现为外突或浸润硬结型肿块。由白斑发展而来的颊癌，常可在患区查见白斑。颊癌早期一般无明显疼痛，因此患者往往延误就医，当癌肿浸润肌等深层组织或合并感染时，出现明显疼痛，伴不同程度的张口受限，直至牙关紧闭。牙周组织受累后，可出现压痛或牙松动。由于癌瘤浸润、溃疡形成，特别是伴发感染时，可引起局部继发性止血，疼痛加重。患者常有下颌下淋巴结肿大，亦可累及颈深上淋巴结群。
【诊断与鉴别诊断】
颊癌的诊断主要根据病史、临床表现及病理检查。
【治疗】
由于颊癌呈浸润性生长，局部复发率高，主张采用以手术为主的综合治疗。
1．术前或术后放射治疗 一般采用在4周内照射40～50cGy剂量。如术前放疗，放射治疗结束后，通常需要休息4～6周，如无特殊情况即可进行癌瘤的手术切除。
2．术前化疗 术前化疗又称诱导化疗，是目前颊癌综合治疗方案中最常用而效果肯定的重要措施。术前用药可单一用药，亦可联合用药，给药途径可采用静脉注射全身用药，亦可经颈外动脉分支行动脉灌注给药。
3．手术治疗 颊癌手术治疗的原则与要点如下。
（1）足够的深度 即使早期病例，亦必须使切除深度包括黏膜下脂肪、筋膜层。
（2）足够的边界 应在癌瘤可判断的临床边界以外2cm的正常组织处做切除。
（3）颈部淋巴结清扫术 凡临床出现颈淋巴结（含下颌下淋巴结）肿大，后原发灶在T3以上，鳞癌Ⅱ级以上：或颊癌生长快，位于颊后份者，应常规做同侧颈部淋巴结清扫术。
四、牙龈癌
【概述】
牙龈癌发病率高，仅次于舌癌及颊癌居第三位，占口腔癌22%。下牙龈较上牙龈多见，下与上之比为2∶1，下颌多发于磨牙区。牙龈癌多见于40～60岁，男性多于女性。
【临床表现】
牙龈癌大多数为分化程度较高的鳞癌，生长较慢，以溃疡型为最常见。早期向牙槽突及颌骨浸润，破坏骨质，引起牙松动和疼痛。上颌龈癌可侵犯上颌窦及腭部，下颌龈癌可侵及口底或颊部。X射线表现牙槽骨、颌骨的虫蚀样破坏。牙龈癌颈淋巴转移率约35%，其中下龈癌较上龈癌转移稍高，且早。牙龈癌常具颌下淋巴结转移，后期累及颈深上群淋巴结。位于前牙区的牙龈癌可向双侧颈部淋巴结转移。而下前牙区患者可累及颏下淋巴结。
【诊断与鉴别诊断】
牙龈癌的诊断并不困难，送病理活检确诊也很方便。
【治疗】
牙龈癌多为高分化鳞癌且早期即可侵犯骨质、故手术是其主要治疗手段，其他方法根据病变范围选做综合治疗措施，或作为姑息治疗手段。早期范围局限，X射线片表现牙槽骨的浅层状吸收的牙龈癌，应行包括牙槽突在内的牙龈切除术；牙槽突出现浸润性虫蚀状破坏对应行下颌骨受累区外2cm的方块切除或上颌骨的次全切除；侵及下颌神经管的牙龈癌考虑肿瘤沿下颌孔扩散可能应做下颌孔至同侧颏孔的孔间骨段切除术，直至一侧或超越中线的下颌骨切除术；上牙龈癌侵入上颌窦内应行全上颌骨切除术，如已出现上颌窦顶或后壁侵及时应行扩大上颌骨切除术。对已广泛浸润周围软组织的晚期牙龈癌，应根据患者的全身和局部情况行扩大的根治性切除术或姑息性的非手术治疗。
五、舌 癌
【概述】
舌癌居口腔癌之首位，是口腔颌面部最常见的恶性肿瘤之一。好发于男性。男女之比约为1.5∶1，发病年龄40～60岁居多。舌前2/3多数为鳞状细胞癌，腺癌比较少见，舌根部有时亦可发生淋巴上皮癌及未分化癌。
【临床表现】
舌癌约85%以上发生于舌体，舌体中又以舌中1/3侧缘最为好发，约占70%以上；其他好发顺序为舌腹，舌背，发生于舌尖部者最少。多为溃疡型或浸润型。一般恶性程度高、生长快、浸润性强，转移早。早期多有疼痛及舌功能障碍，晚期疼痛剧烈，可放散到咽部、耳内，颞部和一侧头部。舌癌常发生颈部淋巴结转移，转移率在40%～80%之间，且转移较早。舌癌远处转移多至肺部。
【诊断与鉴别诊断】
舌癌的诊断一般比较容易，但对早期舌癌，特别是浸润型要提高警惕。触诊对舌癌的诊断比望诊更为重要。为了明确诊断应送病理活检。
【治疗】
早期高分化的舌癌可考虑单纯放疗，手术切除。晚期舌癌应采用综合治疗，根据患者的情况，采用放疗加手术，或化疗、手术加放疗等方法。
1．放射治疗 放射治疗具有保存舌形态及功能的优点。一般对舌背、舌侧、舌腹原发灶2cm左右病变施行放射治疗，可达根治目的。
2．手术治疗 舌癌具有舌肌内扩展较广，颈淋巴结转移较早、转移率高的特点。因此除早期病变或局限的舌尖部癌可考虑局部切除外，一般主张行原发癌与颈淋巴结联合根治术。
（1）原发癌切除应遵循的原则 舌癌常因局部切除不彻底导致复发，故局部切除安全边界应在1cm以上的正常组织中进行，特别对底部肌组织范围可略加宽。因此仅对舌尖部早期病变可施行局部梭形楔状切除直接对位缝合外。舌侧、舌背、舌腹病变原则应行半舌切除，肌层明显浸润者，半舌切除底面应由舌骨以上平面切断肌组织。接近或超过中线者施行大半舌或全舌切除。
（2）口底切除范围 半舌或全舌切除应联同口底黏膜、肌肉及舌下腺、颌下腺一并切除，虽然口底淋巴管与下颌骨的交通支尚有不同实验结果，但目前仍遵循舌腹、口底受累应连同下颌骨膜一并切除，凡原发癌累及下颌骨内侧骨膜应将颏孔后至下颌角段下颌体切除。当然临床对下颌骨膜未涉及者也采用局部齿槽骨或下颌骨矩形切除，其目的是为了便于下颌颊侧黏骨膜创缘与切除区关闭所需。
（3）颈淋巴结根治术的指征 由于中晚期舌癌患者即使临床触诊阴性者，术后病理检查证实30%～50%有转移，因而对舌癌的颈淋巴结根治术应持积极态度，除初次就诊为舌前1/3无明显肌肉浸润病变，白斑早期癌变病例颈部淋巴结阴性音，可考虑局部广泛切除，术后严密观察颈淋巴结变化外。其余病例即使颈淋巴结为阴性者亦应行选择性颈淋巴结清扫术，但常规切除颈内静脉有利于清除颈深上淋巴结，以及二腹肌后分以上淋巴结。舌癌接近或超过中线，双侧颈淋巴结阳性或一侧阳性，但原发灶切除几近全舌者，均应考虑双侧颈淋巴结根治术。双侧颈淋巴结清扫术虽可分期进行，但应考虑舌癌口底部分连续性，以同期进行为佳。
六、口底癌
【概述】
口底系指下颌骨体内侧与舌腹间软组织区，被舌系带分为两侧，以双尖牙为界分为前后两区。口底癌系指原发于口底黏膜的癌，，常发生于近舌系带处，多见于高龄男性。
【临床表现】
初呈豆粒样外突病变进展，常破溃呈裂隙状。以后向深层组织浸润、疼痛，口涎增多，并有吞咽困难及语音障碍。肿瘤向前扩展，可累及下颌牙龈及颌骨，向内侧累及舌腹面及舌肌。晚期口底癌与颌下转移淋巴结融合，形成团块，固定于下颌骨内侧面。口底癌常早期发生淋巴结转移，转移率仅次于舌癌，一般转移至颏下，颌下及颈深淋巴结。位于前口底者双侧颈淋巴转移率高。
【诊断与鉴别诊断】
与舌癌一样，口底癌的触诊，特别是双手合诊十分重要，可以通过触诊了解肿瘤的性质和实际浸润部位。若需明确有无骨质破坏，可摄X射线片协助诊断。
【治疗】
应采用以手术治疗为主的综合治疗。
1．放射治疗 早期病例可用组织间插入照射。中晚期病例一般用超高压射线外照射，当有颈部转移时可与原发灶一起照射。虽然体积较大，但较易奏效。随着肿瘤的缩小，可合并使用组织间照射，以后手术治疗。
2．手术治疗 由于口底癌易早期侵及深部舌下腺、肌肉及下颌舌颌侧牙龈及骨板，故在切除口底癌时常应同时行下颌骨齿槽突方块切除或同时切除舌侧骨板。较晚期的病例还应连同口底肌群及舌下腺一并祛除。舌腹受累者应包括舌体部分切除。晚期口底癌下颌骨明显被侵犯者，应做下颌体部分及口底全切除术。口底切除后原则上应同期修复口底缺损，以保证消灭创面和舌的运动。除极小病灶切除后可将舌侧缘与龈颊黏膜直接缝合外，均应采用组织移植修复。口底癌的颈淋巴转移率高，一般应考虑同期行选择性颈部淋巴结清扫术，对中晚期病员，应同期做根治性双侧颈部淋巴结清扫术。
七、腭 癌
【概述】
原发于硬腭部以腺癌较多，腺源性癌病史常较长或在多形性腺瘤基础上恶变。而发生于软腭部者以鳞癌为多。
【临床表现】
初发多在腭之一侧或中线部，呈半球形、实性，橡胶样硬度，边界尚清。表面平滑或有结节，或为溃疡可有中心坏死，病变累及骨质时可出现疼痛、穿孔，腭癌向邻近扩展可侵入鼻腔、上颌窦，咽部及上颌牙槽等处。软腭鳞癌恶性程度较高，早期可出现耳鸣、重听等症状，软腭癌淋巴结转移率较硬腭高且较早。
【诊断与鉴别诊断】
腭癌的诊断并不困难，也可直接取材送病理确诊。
【治疗】
硬腭癌及软腭腺源性癌一般以手术治疗为主，应行连同腭骨及牙槽骨在内的病灶切除术。对较大的病变应行上颌骨次全或全切除术。对于上颌窦受侵犯的处理原则基本上与上牙龈癌的处理相同。腭癌原发灶切除后，软腭缺损应考虑组织瓣修复，而硬腭缺损一般应用牙托修复体修复。腭癌的淋巴转移率在40%左右，晚期病例常发生双侧颈部转移。术式可采用一侧或双侧功能性颈部淋巴结清扫术。
八、上颌窦癌
【概述】
上颌窦癌较常见，基本上均为中度分化的鳞癌，男性多于女性。由于其发病部位隐匿，临床确诊多已突破窦壁而侵及邻近组织或器官而影响治疗效果。目前综合治疗5年生存率不及50%，而获得良好治疗效果的关键是早期发现早期治疗。
【临床表现】
根据肿瘤发生的部位，临床上可出现不同的症状：上壁来源者，常先使眼球突出，向上移位，引起复视；内壁发生者，常先出现鼻塞、鼻出血，患侧鼻分泌物增多，鼻泪管阻塞致流泪现象；发生于外壁时，表现为面部及颊沟肿胀，以后破溃、感染，眶下区感觉麻木；发生于后壁者，引起张口受限；当肿瘤发生自下壁时，则先引起牙齿松动、疼痛，龈颊沟饱满。淋巴结转移一般较晚，其转移途径主要为颌下、颈深上淋巴结。当面部软组织受累时可发生耳前、咽后淋巴结受累。
【诊断与鉴别诊断】
常规X射线摄片虽有一定价值，但在判断有无原发肿瘤及定位上不及CT，因此对上颌窦癌的影像学检查，CT应作为首选。
【治疗】
原发灶应以放疗和手术综合治疗为主。目前主张对上颌窦癌的治疗采取根治性放疗十根治性手术的概念，即术前对局部放射治疗达根治量6 000～9 000cGy，4～6周后进行全上颌骨切除术。单独应用手术治疗应为仅限于上颌窦内无骨质破坏的早期肿瘤，但范围仍应包括全上颌骨切除术。对累及窦外中晚期病例在有计划的综合治疗时，手术应考虑以下几个方面。
1．眶下板破坏，肿瘤进入眶内软组织的上颌窦癌应行包括眶内容物在内的全上颌骨切除术。若仅X射线片眶下板破坏而术中未发现突入眶内软组织者，可仅行包括眶下板骨膜在内的全上颌骨切除、眶内容物可予保留。
2．累及后壁及翼腭窝时，切除的后上界常为重点，手术程序应首先暴露该区肿瘤边界。先将下颌骨喙突及下颌骨升支前分切除，暴露上颌结节区肿瘤边界，切断受累翼内、外肌，凿断翼突根部，将翼板及邻近肌肉组织连同上颌骨一并切除。
3．肿瘤侵犯筛窦、颅底时，可考虑施行颅颌联合切除术。
4．广泛扩展的病例可考虑行上颌骨的扩大根治术，其切除范围根据病变情况可包括眶内容物、颧骨、下颌骨升支，鼻内结构和筛骨等。
九、纤维肉瘤
【概述】
纤维肉瘤系来源于成纤维细胞的恶性肿瘤，为口腔颌面部肉瘤中较多见类型。颌骨纤维肉瘤可来自骨外膜及骨内膜、牙周膜，软组织肉瘤源自结缔组织。颌骨纤维肉瘤下颌多于上颌，多见于儿童及青少年；口腔软组织发生者则以成年人居多。
【临床表现】
肿瘤呈球形或分叶状，发生于口内者，生长较快，多见于牙龈、颌骨。发生于皮肤者可呈结节状。晚期导致颌面部畸形和功能障碍。纤维肉瘤血循丰富，可远处转移至肺、肝、骨等部，此瘤虽属肉瘤但可发生区域淋巴结转移。
【诊断与鉴别诊断】
主要依据活组织检查来明确诊断。
【治疗】
纤维肉瘤对放射线及化学药物治疗敏感性低，主要为手术治疗，而手术切除后复发率高达75%，故应强调首次治疗的局部广泛性彻底切除，下颌骨切除范围未过中线者宜包括周围肌肉的半侧下颌骨切除，上颌骨做全上颌骨切除，而发生在软组织者应有2～4cm安全边界。由于纤维肉瘤可沿血循环发生远处转移，因此，手术前后应辅以化疗，手术在化疗结束2周后进行，术后再进行一周期的化疗。对于晚期肿瘤可考虑化学药物动脉插管化疗。
十、骨肉瘤
【概述】
骨肉瘤是恶性程度较高的肿瘤。发病多在青少年期，性别无多大差异。骨肉瘤起源于成骨组织，是由肿瘤性造骨细胞、肿瘤性骨样组织及肿瘤骨所组成。损伤及放射线可能为诱发因素。骨肉瘤分为发生于皮质骨的成骨型，发生于骨松质的溶骨型，兼有成骨及溶骨表现的混合型。
【临床表现】
瘤体生长迅速，往往就诊时已大如拳头甚或更大。肿块突出于颌面部或堵塞口腔，外观显著畸形。饮食、呼吸、吞咽等生理功能都因此严重障碍。由于瘤体中心缺乏营养供给常出现坏死和继发感染，局部溃烂、腐臭和全身中毒症状。晚期出现恶病质，预后极差。X射线摄片检查对骨肉瘤有较好的诊断价值。成骨肉瘤片中可见到新生的骨小梁呈放射状或散乱的条片状射影。溶骨肉瘤则显示骨质严重破坏侵蚀阴影。骨肉瘤一般沿血道转移，最常见是肺及骨，偶尔可沿淋巴扩散而转移至颈部区域性淋巴结。
【诊断与鉴别诊断】
除根据临床表现外，主要靠规X射线、摄CT做出初步诊断，最后通过病理才能明确诊断。
【治疗】
以综合治疗为主。
1．手术治疗 应施行根治性手术。一般根据肿瘤的范围作部分或全部颌骨扩大切除，包括其周围的部分肌肉、软组织及皮肤。下颌骨肉瘤手术后的缺损一般不主张支架植入，待肿瘤控制后再行整复，而受累皮肤，软组织切除后的大型缺损可考虑立即修复。证实有区域淋巴结转移者应同期行根治性颈部淋巴结清扫术。骨肉瘤手术中特别应注意避免对肿瘤的推、挤、压迫，防止肿瘤细胞扩散。
2．化学治疗 骨肉瘤对化学治疗不敏感，单一用药有效的药物不多，联合化疗效果较好。
3．放射治疗 骨肉瘤对放射线不敏感，但对溶骨性骨肉瘤有一定敏感性。目前放疗作为术前的综合治疗手段可提高手术效果，晚期或复发病人可考虑放疗加化疗做姑息性治疗。
4．综合治疗 骨肉瘤早期应手术切除。术后辅助化疗或放疗，免疫治疗也可作为辅助治疗的手段之一，而术前有计划地化疗和放疗有助于提高肿瘤切除率，减少转移和复发。对于已有远处转移的病人只能考虑化学药物治疗。
十一、恶性淋巴瘤
【概述】
恶性淋巴瘤是指发生于淋巴结或结外淋巴组织的恶性肿瘤。由于其发生部位及病理特点的差异，对其分类提出不同方法，但仍统一将其分为两大类即非霍奇金淋巴瘤及霍奇金病。
【临床表现】
恶性淋巴瘤大多数发生于青壮年，肿瘤可发生于任何淋巴组织，但以颈部淋巴结最好发，表现为颈内静脉区淋巴结肿大。口腔颌面部可发生于牙龈、腭、颊、口咽、颌骨等部。
【诊断与鉴别诊断】
疑为恶性淋巴瘤时，及时病检非常重要。对结内型可以采用细胞学穿吸活检，也可以摘除整个淋巴结做病检；对结外型，则钳取或切取活检都可考虑。恶性淋巴瘤由于是全身性疾病，除了口腔颌面部、颈部病损外，要排除纵隔、胸部、肝、脾、后腹膜等部位淋巴结受侵，为此除常规X射线摄片外，CT或MRI都是必要采用的检查手段。
【治疗】
恶性淋巴瘤的治疗应采取综合治疗手段。必须根据肿瘤的病理类型，原发部位、病期、发展趋向和机体状况制定治疗计划。
1．手术治疗 在恶性淋巴瘤的治疗中较少采用，但对某些较局限病灶，如位于颈中部以上活动性淋巴结病变以及原发于牙龈、腭、颊、舌之早期病变可手术切除，术后辅以放疗或化疗。
2．放射治疗 是治疗恶性淋巴瘤的重要手段，特别对早期病例可获得较好疗效。照射范围应完全包括病变区及肿瘤侵犯的邻近区域。肿瘤照射剂量4～5周为45～50cGy，邻近区照射量在30～40cGy之间。
3．化学治疗 可用于恶性淋巴瘤的化学药物及方案种类繁多，效果参差不齐，有关详细各类型治疗方案请参阅有关专著。
十二、恶性黑色素瘤
【概述】
恶性黑色素瘤来源于成黑色素细胞的恶性程度极高的肿瘤。好发于皮肤及黏膜，多数由原有的黑色素病变如色素痣基础恶变而来，少数可直接来源于皮肤或黏膜的色素细胞。头颈部为好发部位之一，黏膜较皮肤多见。口腔黏膜好发于牙龈、腭、颊等部，其次为鼻腔黏膜。发病年龄在40岁左有为高峰，无明显性别差异。口腔内的恶性黑色素瘤多来自黏膜黑斑恶变。因此，早期处理颌面皮肤及口腔黏膜黑斑是预防恶性黑色素瘤最有效的措施。
【临床表现】
恶性黑色素瘤的早期表现绝大多数为皮肤痣及黏膜黑斑；发生恶变时，则迅速长大，色素增多，为黑色成深褐色，呈放射状扩展，在肿瘤周围及基底有色素沉着加剧的增生浸润现象，病变内或周围出现结节（卫星结节），表面发生溃疡，易出血和疼痛，并有所属区域的淋巴结突然增大。口腔内恶性黑色素瘤较为恶性。多发生于牙龈、腭及颊部的黏膜。肿瘤呈蓝黑色，为扁平结节状或乳头状的肿块，生长迅速，常向四周扩散，并浸润至黏膜下及骨组织内，引起牙槽突及颌骨破坏，使牙发生松动。恶性黑色素瘤常见早期向区域淋巴结转移，出现颈部淋巴结肿大，也极易经血循环转移至肺、肝、骨、脑等处，特别在区域淋巴结转移后血行转移率可高达70%～80%。
【诊断与鉴别诊断】
主要根据色素表现及临床症状，不宜行活组织检查，即使是转移性淋巴结亦不应作吸取组织检查，因活检可促使其加速生长，并使肿瘤播散发生远处转移。对无色素性黑色素瘤则临床诊断常有困难，有时只能在病理检查后，才能诊断。
【治疗】
1．手术治疗 恶性黑色素瘤主要是手术治疗。手术范围应广泛，一般主张皮肤切缘至少应超过可见病变边缘3～5cm，相应范围的皮下脂肪、肌筋膜、颌骨等也一并切除。对发生在口腔、面部及唇颊部者也应至少在距离病变边缘2cm切除。上颌骨恶性黑色素瘤应行上颌骨全部或次全切除；下颌骨视病情做部分或半侧切除。切除后缺损修复应在临床认为较彻底时施行。因恶性黑色素瘤早期区域淋巴结转移率高，除肿瘤厚度在1mm以内病变外，不论临床有无淋巴结长大均宜常规进行根治性颈部淋巴结清扫术。颈部淋巴结清扫术可同期或分期进行，分期进行时间间隔不超过2周。手术前、术中、术后应考虑化疗，以减少局部复发及远位转移的发生。
2．化学治疗 恶性黑色素瘤对化疗不敏感，常用做辅助治疗或姑息治疗。
3．免疫治疗 近年在恶性黑色素瘤的免疫治疗方面取得一定效果，限于目前临床治疗水平亦仅能作为手术、化疗、放疗的辅助性治疗措施，而单独应用效果不佳。现多用非特异性主动免疫及其有抗肿瘤效应的细胞及因子输注的过继性免疫疗法。
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