第四节 口腔颌面部囊肿
囊肿一般认为非真性肿瘤，多数属于发育上的异常，可以发生在软组织或骨组织。按其来源又可分为：①涎腺潴留囊肿，如黏液腺囊肿、舌下腺囊肿。②牙源性囊肿，如牙根囊肿和滤泡囊肿。③发育性囊肿，如面裂囊肿、鳃裂囊肿、甲状舌管囊肿、皮样囊肿。
一、潴留性囊肿
（一）皮脂腺囊肿
【概述】
皮脂腺囊肿又称粉瘤，是皮脂腺排泄管受阻，皮脂分泌聚积形成。
【临床表现】
面部皮脂腺囊肿常发生于皮脂腺丰富的额部和面颊部。表现在真皮或皮下组织内一个或多个如豆粒至鸡蛋大小的柔软或坚实的球形肿物，囊肿与皮肤紧密粘连，中央可有色素点，周界清楚，深层可活动。继发感染可有疼痛、化脓，若恶变成为皮脂腺癌。
【诊断与鉴别诊断】
根据临床表现和检查比较容易做出诊断。
【治疗】
主要为手术切除，局部麻醉下，顺皮纹方向作包括粘连皮肤部的梭形切口，切开皮肤后沿囊壁分离，将囊肿与粘连部皮肤完整切除。若不慎剥破囊壁，有皮脂溢出，此时应以钳夹破裂口，于其外方连同部分脂肪组织一并切除，以防囊壁残留导致复发。囊肿已继发感染化脓，应先在其表浅变软部切开，引流，待炎症控制后再行囊肿切除。
（二）黏液腺囊肿、舌下腺囊肿
其诊断治疗参阅涎腺疾病第三节。
二、皮样囊肿和表皮样囊肿
【概述】
皮样囊肿及表皮样囊肿为胚胎期残留于皮下组织内的皮肤及其附件细胞发育而来。
【临床表现】
口腔颌面部皮样囊肿及表皮样囊肿常发生于口底、颌下、额部、眶外侧、耳下等区，多系胚胎融合上皮残留所致，囊壁较厚，含有皮肤及其附件如皮脂腺、汗腺、毛发等结构者为皮样囊肿，而只有上皮成分者为表皮样囊肿。
【诊断与鉴别诊断】
根据临床表现和检查比较容易做出诊断。
【治疗】
皮样囊肿及表皮样囊肿治疗相同，均为手术切除。口底皮样囊肿为口腔颌面部最多见之发病部位，因囊肿所在位置深浅不同采用的手术入路亦有差异，位于口底下颌舌骨肌以上者应由口内入路，在口底囊肿突起表面，沿双侧颌下腺导管及其开口的外侧做弧形切口，切口长度以充分暴露囊肿为度。切开黏膜、由囊壁浅面剥开颌下腺导管，慎勿损伤。由于囊壁厚而坚实，可用手指或骨膜剥离器、血管钳等紧贴囊壁表面钝性分离，完整剥出囊肿。口底皮样囊肿位于下颌舌骨肌以下或虽原发于下颌舌骨肌以上，但已穿过下颌舌骨肌突向颏下者，则应由口外施术，切开颏下皮肤、皮下组织、颈阔肌、拉钩牵开双侧二腹肌前腹即可暴露囊肿，沿囊壁做钝性分离，若囊肿贯通下颌舌骨肌伸向口底者，应切断部分肌肉后，继续向口底深面解剖，直至完整摘除囊肿。囊肿摘除后，冲洗创腔，结扎活跃出血点彻底止血后，口内入路仅缝合口底黏膜创缘，安置橡皮引流条并缝合固定，避免落入创腔。口外入路若切断肌肉者应先缝合断端，然后分层缝合创缘，安置橡皮引流条。术毕颏部加压包扎，并严密观察有无口底明显血肿与水肿以防肿胀导致上呼吸道梗阻。一般于术后24～48h抽出橡皮引流条，6～7d拆除缝线。
三、甲状舌管囊肿及甲状舌管瘘
【概述】
人胚4周第一咽囊底壁正中形成甲状腺始基，以后向下面的间质内伸展，在颈正中气管前形成正常甲状腺，舌盲孔至甲状腺间的甲状舌管于胚胎5～6周时自行退化，若该管道退化不全，则残存上皮的分泌物集聚可在舌根至颈前正中任何部位形成囊肿。
【临床表现】
未退化的甲状舌管甲状形成舌管囊肿，如果甲状舌管囊肿与舌盲孔相通，囊肿可继发感染化脓，脓肿自行溃破或切开引流后形成经久不愈的瘘管称为甲状舌管瘘，偶可见出生后即存在的原发瘘。
【诊断与鉴别诊断】
根据临床表现和检查一般可以做出诊断。
【治疗】
甲状舌管囊肿及甲状舌管瘘以手术切除为首选治疗方法，无论囊肿或瘘均需完整切除，否则术后可复发。因为囊肿可与舌骨粘连，瘘管可通过舌骨体及其内侧分，囊肿或瘘在舌骨上方可有多个细支通向舌盲孔，所以手术要求切除舌骨体中部，舌骨上至舌盲孔间瘘管无法辨别时做舌肌的柱状切除。
四、鳃裂囊肿及鳃裂瘘
【概述】
鳃裂囊肿的起源多数认为系由胚胎鳃裂残余组织所形成。可发生于任何年龄，但常见于20～50岁。
【临床表现】
1．第1鳃裂囊肿及瘘管（颈耳瘘管）很少见，多数患者是于生后不久，在下颌角下方附近发现有瘘孔，一般直径不大于1～2mm，有黏性分泌物自瘘孔溢出。有外耳道瘘孔者，外耳道也常有黏性或脓性分泌物，但鼓膜正常。若本病并发听力障碍和肾功能异常者为Branchio－Oto－Renal综合征。扪诊可发现自瘘孔向上到耳部皮下有可活动的条索样物（图7－1）。
图7－1 第一鳃裂囊肿与瘘管
2．第2鳃裂囊肿及瘘管（颈侧瘘管）
（1）鳃裂囊肿 囊肿可以出现在下颌角至胸骨上窝之间的胸锁乳突肌前缘的任何部位，但多数囊肿发生在胸锁乳突肌前缘的中上1/3连接处。鳃裂囊肿呈圆形，直径3～5cm，边界清楚，质软，不能推动，有时囊壁上方可触及索条。囊肿大小比较恒定，可缓慢增大。如囊肿有细小窦道与咽部相通，排出囊内容后，口腔内有怪味和臭味，囊肿则缩小。细菌经咽部窦道侵入囊内，则引起继发感染，表现为囊肿表面及其周围皮肤红肿、吞咽疼痛或吞咽困难、局部压痛、全身发热等感染症状。
（2）鳃裂瘘管 由第2鳃裂和咽囊引起者，外口多数位于胸锁乳突肌前缘中下1/3交界处，低于囊肿出现的部位。单侧瘘口约占总数的90%，双侧者比较少见。家族性患儿中，双侧者比较多见，有人认为是常染色体显性遗传。原发性瘘管在生后即可发现颈侧有瘘孔，持续或间断性地溢出分泌物。瘘孔也可能自行闭合一个时期，以后又出现。完全型瘘管在吃奶和饮水时会有奶或水自瘘孔流出。当瘘孔分泌物停止时有的患者可发生咳嗽、声嘶和吞咽困难等症状。有的在瘘管探查时发生咳嗽、声嘶、脉速改变、面色苍白、出汗、昏厥和胃肠症状，此乃因刺激迷走神经所致。有的患者在扁桃体切除术后发生完全性鳃裂瘘管。
头转向对侧时在瘘孔上能触到皮下有纤维条索样物（图7－2）。
3．第3鳃裂囊肿和瘘管（梨状窝窦囊肿和瘘） 第3鳃裂形成的颈侧囊肿和瘘管很少见。瘘管位于颈总动脉之后、迷走神经之前。其外孔与第2鳃裂瘘管的外孔的位置基本一样，但内孔是在甲状舌骨膜进入咽下梨状隐窝处。临床位于颈左侧者居多数。如囊肿位于咽部，阻塞呼吸道，在新生儿时期就可发病，表现为喉喘鸣，甚至呼吸困难。儿童时期因梨状窝窦感染，常并发急性咽喉炎，少数并发急性甲状腺炎，表现为颈部红肿、压痛等。
图7－2 第二鳃裂囊肿与瘘管
4．第4，5鳃裂不引起颈部先天性畸形 它们所形成的瘘管，左侧的向下绕主动脉弓，右侧的向下绕锁骨下动脉。内孔在咽下部，极少数人的外孔在锁骨以上。
【诊断与鉴别诊断】
1．诊断
（1）病史 生后或不久发现的瘘管或囊肿。
（2）临床特征 瘘管或囊肿发生在下颌角下方或胸锁乳突肌前缘等鳃裂行走区域，瘘孔有透明黏液外溢，瘘孔上能触到皮下纤维条索样物。
（3）辅助检查 X射线和B超检查示鳃裂行走区域有囊肿和瘘管的特征性影像。
2．鉴别诊断
（1）鳃裂囊肿需与下列疾病鉴别
1）急性颌下淋巴结炎 是婴幼儿常见的疾病，与较小的鳃裂囊肿继发感染很相似，容易误诊。鳃裂囊肿继发感染前，有长期存在囊肿史可资鉴别。应用抗生素等控制感染后，淋巴结缩小，呈实质性，可以活动。鳃裂囊肿具囊性感，不能活动。
2）颈部结核性淋巴结炎 淋巴结干酪性坏死液化后也呈囊性感，常与鳃裂囊肿混淆。结核性淋巴结炎病灶周围常有许多淋巴结发炎，互相粘连，肺部可能有结核病灶，结核分支杆菌纯蛋白衍化物（PPD）试验强阳性，可以排除鳃裂囊肿。
3）淋巴管瘤 颈部细小淋巴管瘤类似鳃裂囊肿，但前者常位于颈后三角，呈囊性感，透光试验阳性。B超显示淋巴管瘤常为多房性而鳃裂囊肿为单房、壁光滑。囊穿刺抽液，淋巴管瘤为水样淋巴液，无胆固醇结晶等可以与鳃裂囊肿鉴别。
4）甲状腺结节 有时鳃裂囊肿与甲状腺侧叶上极粘连或深入甲状腺内，放射性核素扫描常为冷结节，甲状腺功能正常，故不易与甲状腺冷结节鉴别。应行囊肿穿刺抽液寻找有无胆固醇结晶和穿刺抽吸细胞病理学检查进行鉴别诊断。
5）甲状舌管囊肿 少数偏离颈中线的甲状舌管囊肿很像鳃裂囊肿，前者随吞咽上下活动，囊肿索条与舌管粘连，囊内抽出液无胆固醇结晶等可资鉴别。
（2）鳃瘘需与下列疾病鉴别
1）甲状舌管瘘 少数偏离颈中线的甲状舌管瘘很像鳃瘘，但前者的瘘口索条与舌骨连接可资鉴别。
2）颈部结核性瘘管 局部常有反复感染史，病灶周围有多发淋巴结肿大，且互相粘连，病灶破溃排出干酪样物质，肺部可能有结核病灶，PPD强阳性等，借此可以排除鳃瘘的诊断。
【治疗】
鳃裂囊肿或鳃裂瘘的根治方法是手术彻底切除，完整摘除囊肿或瘘管，如果遗留残存组织，可导致复发。如囊肿继发感染，应先行切开引流及抗感染治疗后再行手术切除，恶变者应按恶性肿瘤治疗原则处理。
五、牙源性囊肿
牙源性囊肿发生于颌骨内，由牙胚组织或牙组织演变而来。根据其不同来源分为以下几种。
（一）根端囊肿
【概述】
系由于牙根尖部的肉芽肿，根尖慢性炎症刺激而引起牙周膜内的残余上皮增生形成。
【临床表现】
根端囊肿多发生于前牙区，该区常有深龋、残根或死髓牙，较大的根端囊肿可使唇颊侧骨壁受压变薄膨隆，X射线见牙根尖区包绕有一圆形或卵圆形的透光阴影，边缘整齐，周围可见白色的阻射线。
【诊断与鉴别诊断】
根据病史、临床表现可以进行初步诊断。X射线检查表现为边缘圆滑整齐致密骨界清楚的圆形或椭圆形阴影，囊肿与病源牙的根端相连。
【治疗】
手术完整刮除为其根治方法。局麻下从口内前庭沟处根端的牙跟上做弧形或八字切口，切透黏骨膜，翻开黏骨膜瓣后凿除或咬除部分牙槽骨，而后自开窗处剥离出完整的囊肿；如果囊肿过大，则可在剥离出大部囊壁时，刺破囊肿吸出囊液后继续剥离剩余部分，完整摘除囊肿。病牙或牙根无保留价值时可同时拔除；如能保存，则应同时做根管充填并切除根尖。
（二）始基囊肿
【概述】
发生于造釉器发育的早期阶段，牙釉质和牙本质形成之前。该囊肿一般不含有牙齿硬组织。
【临床表现】
始基囊肿多发于下颌第三磨牙区及升支部。逐渐长大，骨质膨隆变薄，扪之有乒乓球弹性感。X射线应与单房性的造釉细胞瘤相鉴别，必要时送病理检查确诊。
【诊断与鉴别诊断】
根据病史、临床表现可以进行初步诊断。X射线检查表现为边缘圆滑整齐致密骨界清楚的圆形或椭圆形阴影。如为单房性阴影，应结合其他检查，与造釉细胞瘤鉴别。
【治疗】
一般自口外切开，做囊肿摘除术。对囊腔巨大、严重引起升支部畸形除发生病理性骨折的病例需做截骨外，可试行先由口内开窗，待囊液引流，囊腔减压后囊肿可自行缩小再行囊肿刮除治疗。切口应在下颌下缘约1.5cm处，切开颈阔肌，由颈深筋膜浅层向上分离，在嚼肌前缘处结扎并切断颌外动脉及面前静脉，囊肿位于下颌升支部者在下颌角区慎勿损伤横越其上的面神经下颌缘支。切断并掀起嚼肌附丽暴露下颌角及升支部外侧，在直视下完整剥离并摘出囊肿，放置引流条，分层缝合伤口，轻压包扎。24～48h抽除引流条，5～7d拆线。
（三）含牙囊肿
【概述】
含牙囊肿又称为滤泡囊肿，系发生于牙釉质形成之后，在上皮与牙冠之间有液体渗出和蓄积而形成囊肿，如囊肿来自多个牙胚，可发生多发性含牙囊肿，故囊肿内包含有一个或多个牙齿的牙冠部分。
【临床表现】
含牙囊肿好发部位依次为：下颌第三磨牙区、上颌尖牙区、上颌第三磨牙区和下颌前磨牙区。
【诊断与鉴别诊断】
根据病史、临床表现可以进行初步诊断。X射线检查表现为边缘圆滑整齐致密骨界清楚的圆形或椭圆形阴影，囊肿内可见到埋藏牙或牙冠包于囊腔中。
【治疗】
含牙囊肿应行手术治疗，手术原则为完整摘除囊肿和挖除埋藏的牙齿。小型囊肿可采用局部麻醉自口内施术，大型囊肿累及下颌升支者需自口外做切口刮除。
（四）牙源性角化囊肿
【概述】
牙源性角化囊肿的特点是囊壁衬有角化倾向很强的上皮，且上皮及纤维包膜均较薄内含白色或黄色角化物。
【临床表现】
囊肿多见于20～30岁的青年人，下颌骨第三磨牙区及升支部为好发区。无自觉症状，生长缓慢，较其他颌骨囊肿有较大侵袭性，复发倾向大，复发原因可能是囊壁甚薄，与术中容易残留也有一定关系。囊肿合并感染可在口腔内形成瘘管。角化囊肿可多发，累及双侧颌骨。若伴有皮肤基底细胞痣、分叉肋、脊椎骨融合、小脑镰钙化等症状时，称为“多发性基底细胞痣综合征”。本综合征多见于儿童和青少年，常有阳性家族史，具有常染色体显性遗传的特点，囊肿刮除术后更易复发甚或恶变。
【诊断与鉴别诊断】
根据病史、临床表现可以进行初步诊断。X射线检查表现为圆形或椭圆形阴影，有时边缘不圆滑整齐。
【治疗】
牙源性角化囊肿以手术摘除为主。手术自口外切开，充分暴露术野。在直视下彻底刮除囊肿。疑有不彻底处可咬除部分骨壁，并辅以石炭酸或硝酸银等腐蚀剂、液氮或电烧灼做局部处理以防止复发。对病变范围较大，已引起颌骨畸形但未穿破骨质的囊肿或青少年、儿童患者可先采取口内开窗引流减压术待囊肿缩小后再行根治性刮除。开窗时，将开窗处黏膜内卷入囊腔，并填入碘仿，以保证日后引流通畅。碘仿可在术后3～5d逐渐抽出。对病变范围大，穿破颌骨并波及周围软组织；或多次囊肿刮除术后复发者，应连同病变组织做整段颌骨或一侧下颌骨截除术，同时植骨修复缺损。
六、非牙源性囊肿
非牙源性囊肿包括胚胎过程残存于面突连接处的上皮发展而来的面隙囊肿；外伤引起的血外渗性囊肿。
（一）面裂囊肿
【概述】
球上颌囊肿系球状突和上颌突联合处残余上皮发展而来，鼻腭囊肿系鼻腭管残余上皮发展而来，正中囊肿发生在上颌骨或下颌骨正中联合处，鼻唇囊肿系胚胎时球状突、侧鼻突及上颌突联合处发生。
【临床表现】
球上颌囊肿位于上颌侧切牙和尖牙间，牙常被挤而移位，鼻唇沟部可见膨隆。鼻腭囊肿位于切牙管内或附近。X射线片示上颌骨中线部切牙管扩大的囊肿阴影，在咬合片上，囊肿出现在切牙后方。而囊肿仅发生在切牙区而不涉及切牙管者称为腭乳头囊肿。正中囊肿位于上颌腭部正中后方的囊肿为腭正中囊肿；而位于正中牙槽骨中的为牙槽正中囊肿；下颌骨正中缝的称为下颌正中囊肿。正中囊肿一般均无症状，X射线片上可见缝间有圆形囊肿阴影。鼻唇囊肿位于上唇底和鼻前庭内。囊肿常在骨外。X射线片示骨质无破坏现象。仅在鼻底口腔前庭可扪出囊肿的存在。
【诊断与鉴别诊断】
根据病史、临床表现和X射线检查可以进行诊断。
【治疗】
面裂囊肿一旦确诊后，应及时早期进行手术治疗，以免引起邻近牙的继续移位和造成咬合紊乱。手术方法与牙源性囊肿相同，但一般均从口内进行手术，完整刮除囊肿。
（二）血管外渗性囊肿
【概述】
又称损伤性骨囊肿、单纯性骨囊肿、孤立性囊肿。可能因损伤引起骨髓内出血形成骨腔，内含陈旧性血性或血清液，故为非真性囊肿。
【临床表现】
常见于下颌骨体部和骨的联合部位。X射线片见圆形透光区，边缘常不清晰。
【诊断与鉴别诊断】
根据病史、临床表现和X射线检查可以进行诊断。
【治疗】
虽然血管外渗性囊肿可停止生长或自行吸收，但临床上多数仍有进行性生长趋势。因此宜采用手术治疗，以免日久波及有关牙根，造成牙齿移位，颌关系紊乱。其手术方法与牙源性囊肿相同。手术途径应视囊肿位置、大小而定。囊肿刮除后应填入明胶海绵等以充分止血。
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