下颌关节脱位的复位手法拔伸牵引

第二节　颞下颌关节脱位

髁突滑出关节窝以外，超越了关节运动的正常限度，以至不能自行复回原位者，称为颞下颌关节脱位。按部位可分为：单侧脱位和双侧脱位。按性质可分为：急性脱位、复发性脱位和陈旧性脱位。按髁突脱出的方向、位置可分为：前方脱位、后方脱位、上方脱位以及侧方脱位。

临床上以急性和复发性前脱位较常见，后方脱位、上方脱位和侧方脱位比较少见，其脱位的方向、位置由打击的力量和方向决定，并常伴有下颌骨骨折和颅脑损伤症状。

一、急性前脱位

【概述】

急性前脱位是临床上最常见的颞下颌关节脱位。在正常情况下，大开口末，髁突和关节盘从关节窝向前滑动，止于关节结节之下方或稍前方。咀嚼肌紊乱或关节结构紊乱的病人，当大开口末，翼外肌继续收缩把髁突过度地向前拉过关节结节；同时闭口肌群发生反射性挛缩，就使髁突脱位于关节结节之前上方，而不能自行复回原位。有的学者提出，如果关节结节过高或关节结节前斜面过陡是前脱位的解剖因素。另外，关节部或下颌骨部，尤其在开口状态下，颏部受到外力，或在使用开口器，全麻经口腔插管使用直接喉镜时滥用暴力等均可使关节脱位。

【临床表现】

1．双侧急性前脱位

（1）下颌运动异常，病人呈开口状，不能闭口，唾液外流，言语不清，咀嚼和吞咽均有困难；检查时可见前牙呈开、反，仅在磨牙区有部分牙接触。

（2）下颌前伸，两颊变平，因此脸形也相应变长。

（3）因髁突脱位，耳屏前方触诊有凹陷，在颧弓下可触到脱位的髁突。

（4）X射线片可见髁突脱位于关节结节前上方。

2．单侧急性前脱位　其症状与双侧相似，只是以上症状显示在患侧，病人开闭口困难，颏部中线及下前切牙中线偏向健侧，健侧后牙呈反。

【诊断与鉴别诊断】

1．诊断　根据临床表现可诊断。

2．鉴别诊断　因暴力所致的脱位，应与下颌骨髁颈部骨折相鉴别。髁突颈部骨折耳屏前常有皮下血肿，压痛明显，单侧骨折中线偏向患侧，双侧髁突骨折前牙呈开状态。X射线片可证实。

【治疗】

1．手法复位　颞下颌关节急性脱位后，应及时复位，否则在脱位的髁突周围和关节窝内逐渐有纤维组织增生，难以复位。

复位前，让病人做好思想准备，精神及肌肉放松，才能使复位顺利进行。必要时可给予镇静剂。有时由于脱位时间较长，咀嚼肌发生痉挛，关节局部水肿、疼痛，手法复位困难，宜先行局部热敷或行关节周围和咀嚼肌神经封闭后再复位。个别情况可使用全身麻醉配合肌松剂进行复位。

（1）口内法　请病人端坐在口腔手术椅上（或普通椅子上，但头部应紧靠墙壁）。下颌牙面的位置应低于术者两臂下垂时肘关节水平。术者立于病人前方，两拇指缠以纱布伸入病入口内，放在下颌磨牙面上，并应尽可能向后；其余手指握住下颌体部下缘，复位时拇指压下颌骨向下，力量逐渐增大，其余手指将颏部缓慢上推，当髁突移到关节结节水平以下时，再轻轻将下颌向后推动；此时髁突即可滑入关节窝而得复位（图10－1）。有时在复位瞬间，能听到清脆的弹响声。当下颌复位时，由于咀嚼肌反射性收缩，使上下牙闭合甚紧，可能咬伤术者的拇指，故在即将复位闭合时，术者拇指应迅速滑向颊侧口腔前庭，以避免咬伤。当两侧同时复位有困难时，可先复位—侧紧接着复位另一侧。

（2）口外法　病人和术者的体位同口内法。复位时，术者两拇指放在病人两侧突出于颧弓下方的髁突之前缘，然后用力将髁突向下后方挤压。此时，病人感觉下颌酸麻；术者同时用两手的食、中指托住两下颌角，以环指、小指托住下颌体下缘，各指配合，使下颌角部和下颌体部推向上前方，此时，髁突下降并可向后滑入关节窝而得复位。

2．限制下颌运动　用颅颌绷带固定2～3周，开口度不宜超过1cm，使被牵拉过度受损的韧带、关节盘诸附着和关节囊得到修复。

图10－1　颞下颌关节前脱位口内法复位术

（1）术者两拇指伸入口内置两侧下颌磨牙面上；（2）两拇指压下颌向下；（3）其余手指将颏部缓慢上推；（4）当髁状突移到关节结节水平以下时，将下颌后推。

二、复发性脱位

【概述】

急性前脱位后未予以适当治疗，或由于长期翼外肌功能亢进，髁突运动过度，使关节诸韧带、附着及关节囊松脱，可造成复发性脱位。

【临床表现】

1．其临床表现与急性前脱位相同，可几个月发生一次，也可一个月发作几次。顽固性、复发性脱位的病人，仅轻微的下颌运动即可发作，甚至一天数次。

2．关节造影可见关节囊扩大，关节盘附着松弛。

【诊断与鉴别诊断】

根据临床表现及关节造影等检查可明确诊断，无特殊鉴别。

【治疗】

手法复位结合颅颌绷带固定效果不佳者，可进行关节囊内硬化剂治疗，如无效可行手术治疗，如关节镜外科手术、关节结节增高术、关节囊紧缩及关节结节凿平术等。

三、陈旧性脱位

【概述】

急性脱位或复发性脱位因漏诊等原因未能复位，使脱位时间长达2～4周以上，导致咀嚼肌群痉挛，下颌髁突处于长期固定状态，关节组织结构改变，关节囊内粘连、增生、纤维化，甚至钙化，并有可能在关节结节前上方形成假关节。多见于精神病、昏迷（老年人卒中）患者和儿童，主要是由于他们长期处于脱位状态而不能被自我意识或表达。

【临床表现】

临床症状与前脱位相同，唯下颌可以做一定程度的开闭口运动。

【诊断与鉴别诊断】

根据临床表现及关节造影等检查可明确诊断，无特殊鉴别。

【治疗】

一般应以手术复位为主。治疗时，可在全麻下给肌松剂后，先行手法复位，如失败再进行手术复位，术后可配合颌间牵引。如脱位时间过长髁状突与周围组织发生纤维粘连，则可考虑切除粘连的髁突。复位后下颌应制动20d左右。