急性化脓性鼻旁窦炎

第二十节　急性化脓性鼻旁窦炎

【概述】

急性化脓性鼻旁窦炎，即鼻旁窦黏膜的一种急性化脓性感染。常继发于急性鼻炎。急性鼻旁窦炎的感染常来自于：①鼻旁窦源性感染（原发于鼻旁窦且各窦之间互相感染）；②鼻腔源性感染（鼻腔感染的扩展）；③邻近组织源性感染（包括牙源性的，或原发于鼻旁窦骨壁及其邻近组织感染的扩散）；④血源性（全身性）感染；⑤创伤源性感染（包括鼻旁窦外伤及气压、创伤等所致的鼻旁窦炎）；⑥其他全身性因素（如体质因素、理化因素及环境因素等所致的鼻旁窦感染）。

【临床表现】

因多继发于急性鼻炎，故两者症状较为相似，但鼻部症状多限于一侧。儿童病例的症状往往较成人为重。

1．全身症状　可有食欲不佳、烦躁不安、周身不适、畏寒、发热、便秘、失眠、精神委靡或嗜睡等症状。如系继发于急性鼻炎或其他急性传染病，则上述症状亦可为原发病症状之加重。儿童病例可出现咳嗽、呕吐、腹泻等呼吸道及消化道症状。牙源性上颌窦炎和急性额窦炎者，其全身症状较急剧而严重。

2．局部症状

（1）鼻部症状　主要有鼻塞、流涕、嗅觉障碍及鼻出血等症状。

1）鼻塞：表现为患侧持续性鼻塞，系因鼻腔黏膜肿胀充血和分泌物积蓄于鼻腔所致。擤除分泌物后，鼻通气可暂时得以改善，但不久又产生鼻塞。

2）流涕：患侧有大量黏液脓性或脓性鼻涕，有擤除不尽之感，或觉“多痰”只能向后吸入咽部再吐出，患后组鼻旁窦炎者尤其如此。变应性鼻旁窦炎者，鼻涕中常带有稀薄血水样物。牙源性上颌窦炎者，其脓涕可具恶臭。

3）嗅觉障碍：可因鼻塞而出现嗅觉减退或缺失。以筛窦炎或蝶窦炎者为明显。牙源性上颌窦炎和少数蝶窦炎还可能引起主观恶嗅觉。但嗅觉障碍大多为暂时性的，当急性炎症逐渐消退，嗅觉便随之改善。

4）鼻出血：急性上颌窦炎者有时鼻涕中可混有血液或病人自觉鼻涕中带有腥臭气味。溶血性链球菌所致的急性上颌窦炎容易引起鼻出血，甚者出血较多，但少见。

（2）局部痛和头痛　急性鼻旁窦炎最常见的疼痛症状可表现为神经痛、弥漫性疼痛或局限性疼痛。在急性鼻旁窦炎初期，多表现为日夜不分轻重的弥漫性持续性头痛，一旦越过急性期，头痛便迅速减轻，头痛时间缩短，逐渐局限于一定部位。通常情况为，前组鼻旁窦炎者，其疼痛多在头颅表面，并伴有局部皮肤痛觉过敏；而后组鼻旁窦炎者，其疼痛多位于头颅深部。急性鼻旁窦炎引起的头痛的另一特点是：当头部静脉压增高，如咳嗽、擤鼻，向前屈身、低头，体力劳动，用力大便，突然身体振动或摇头之时，头痛明显加重；卧床休息，使用蒸气吸入，应用血管收缩剂滴鼻，或以表面麻醉药物麻醉鼻黏膜后，头痛显著减轻。

各个急性鼻旁窦炎所致的头痛，又有其各自不同的特点。现分别叙述如下。

1）急性上颌窦炎：疼痛部位多为患侧上颌窦前壁，尤其是尖牙窝处，上列磨牙根部亦每有不适。偶可通过上牙槽神经和眶下神经，反射性引起患侧面颊和上列牙齿的阵发性神经痛，或反射到三叉神经第一支分布区域，引起同侧前额、眉根和眼球后方疼痛。头痛有时也可局限于额窦部位。极似额窦炎，但在额窦底部及前壁无明显压痛和叩痛，可资鉴别。由流感引起的急性上颌窦炎，其局部疼痛较显著。牙源性上颌窦炎与鼻源性者相比较，后者的局部疼痛较轻微，鼻源性者虽有上列磨牙不适感、微痛或牙根胀痛，但远不如牙源性的牙痛强烈。头痛和局部疼痛的一般规律是：晨起不痛，上午轻，午后重；站立或久坐时加重，侧卧患侧居上时减轻，这些均与上颌窦的通气引流有关。

2）急性筛窦炎：头痛一般较轻，但形式多样，有时为内眦和鼻根深部发胀或微痛；有时为额部头痛，也常为周期性发作，尤其是前组筛窦炎者，与急性额窦炎相似，程度比较轻微；有时为枕部疼痛，与急性蝶窦炎相似，此多为后组筛窦炎；有时为眼球后方疼痛，转动眼球或以指按压眼球时疼痛加重；有时头痛局限于颞部；有时与重症急性鼻炎的症状相同；等等。其疼痛一般是晨起渐重，午后转轻。

3）急性额窦炎：病初起时，表现为全头痛或眶上神经痛。随后病人觉眼球后方、眼眶内上角和前额部疼痛。头痛剧烈时，可出现流泪和畏光，也可发生眩晕、恶心和脉搏迟缓等症状，此时注意有无颅内并发病发生。急性额窦炎的头痛还有一个特点，即当头痛发作时，用一弯卷棉子蘸1%丁卡因液加少许0.1%肾上腺素液，置于中鼻道前段最高处十余分钟，以收缩和麻醉额鼻管开口处黏膜，则头痛迅速停止或明显减轻。发病早期的头痛呈规律性发作，即患侧前额部疼痛常始于早晨起床后不久，逐渐加重，中午最烈，直到午后或黄昏时逐渐减轻，夜晚完全消散。倘若炎症未消，每天将以同样规律周而复始地持续十余日，其机制可能为晨起后病人头部呈直立位，使在晚间积蓄于窦内的脓液聚积于窦底，在经窦口缓慢排除的过程中，窦内便会形成负压甚至真空，再加之脓性物的刺激，便产生所谓“真空性头痛”；午后其脓液逐渐排空，故头痛渐缓。有时急性额窦炎的头痛与眶上神经痛的症状颇为相似须仔细鉴别。

4）急性蝶窦炎：可出现颅底或眼球深部的钝痛。急性蓄脓期的头痛常发生在后枕部、头顶、额、颈、颅内或乳突深部，后者多因经蝶腭神经节反射至耳神经节所致。因蝶窦邻近三叉神经，反射区较广，故疼痛也可位于颈项部及眼球后。与急性筛窦炎所不同的是，当压迫眼球时位于球后的疼痛并不加重。如因头痛使颈项肌肉发生反射性收缩，则锁骨及肩关节处也可发生疼痛。头痛的一般规律为晨起轻，午后重。

（3）咽喉部症状　尤其是后组鼻旁窦炎者，其鼻涕向后流入咽、喉部，易引起咽痒、咳嗽、咯痰及恶心。

（4）耳部症状　少数病人可出现耳鸣、眩晕或听力减退等症状，多见于急性蝶窦炎者。其耳鸣、眩晕可能是翼管神经受刺激之故。病人可有天旋地转、摇摆不稳或如在舟中之感。

3．检查

（1）局部红肿　急性鼻旁窦炎出现局部红肿者，多见于儿童鼻旁窦炎。一般为受累鼻旁窦邻近部位的皮肤及软组织发生红肿。例如：急性额窦炎时，额部及上脸红肿；急性上颌窦炎时，颊部或下眼睑红肿；急性筛窦炎时，内眦部出现红肿。

（2）压痛和叩痛　当压迫受累鼻旁窦的窦壁或叩击其菲薄处时，可引起局部剧烈疼痛。如急性上颌窦炎者，用压舌板轻叩磨牙或划压牙冠时，可产生特殊的酸痛感；又如急性额窦炎者，患侧额窦前壁或底部有压痛和叩击痛。

（3）鼻腔所见　急性上颌窦炎时，中鼻甲和下鼻甲黏膜充血肿胀；急性额窦炎时，中鼻甲前端黏膜多有明显红肿，或有息肉样变；急性筛窦炎时，中鼻甲和筛泡多有肿大和充血；急性蝶窦炎时，其黏膜急性充血的范围一般较小，多局限于鼻腔后上部和后鼻孔处。若鼻腔充满大量脓液，则多来自上颌窦，因其容积最大，有时可见脓液从中鼻甲游离缘呈片状垂附于下鼻甲表面；脓液来自中鼻道或积留于下鼻道内者，多为前组鼻旁窦炎；脓液若积留于上鼻道或嗅裂，多为后组鼻旁窦炎。

（4）咽喉所见　咽、喉部黏膜及其淋巴组织（如腭扁桃体等）常可充血肿胀，儿童急性鼻旁窦炎者尤为明显。前组鼻旁窦发炎时，其脓液可自咽侧壁流下；后组鼻旁窦炎者，脓液常可经鼻咽顶沿咽后壁流下。咽后壁黏膜有时亦可呈蜡光纸样干燥发亮。

【诊断与鉴别诊断】

详尽询问病史和仔细分析病情至关重要。如发病时的状况，有无诱因，鼻塞的特点，鼻涕的量、性状及易排途径等。其他主观症状尚有头痛，局部疼痛，失嗅或自闻有臭味等，亦应问明其特性。若在急性鼻炎等原发病的体温正常后复又发热、全身又感不适，或在急性鼻炎恢复期后鼻涕仍未减少，鼻塞仍不减轻，则应想到本病。尤当鼻部症状仅限于一侧时，更应虑及本病。在详细了解病史之后，再进一步行视、触、叩、闻等一般检查，鼻腔检查和有关特殊检查。

1．一般检查　检查鼻旁窦表面皮肤及软组织有无红肿，儿童病例尤应如此，成人者一般少见；检查有无局部压痛或叩击痛；根据病人讲话或呼吸时的鼻音，推断其鼻塞程度；注意其鼻（或口）内分泌物有无恶臭或其他异味。

2．鼻腔检查　以前、后鼻孔镜或加用头位引流等检查法，观察鼻腔黏膜和鼻甲的变化，判断鼻腔内脓液的来源。一般先用鼻黏膜血管收缩剂后再行检查。

3．穿刺冲洗法　急性上颌窦炎时，全身症状已消退并在抗生素的控制下，可行穿刺冲洗法。观察有无脓液，这是较常用的诊断及治疗方法。

4．导管冲洗法　急性额窦炎和蝶窦炎时，可用特制导管经窦口插入窦内，以生理盐水冲洗，观察有无脓液洗出。因窦口黏膜多有肿胀、故本法现已基本不用；重症病例或已有并发病者忌用。

5．鼻内窥镜检查　必要时可考虑应用管径较细和以冷光源纤维导光的软管或硬管鼻内窥镜行鼻腔检查，以观察其脓液来源，但急性期进入鼻旁窦应予慎重。

6．鼻旁窦X射线或CT检查　若鼻旁窦有病变，则X射线片可见其透光较差。如窦内见有液平面，则表示有脓液潴留，这较多见于上颌窦炎和额窦炎，CT检查使鼻旁窦炎的诊断变得更为方便与直接。

【治疗】

治疗原则是以非手术疗法为主，并尽快消除病因，促进鼻旁窦的通气引流，控制感染以防止发生并发症或转成慢性鼻旁窦炎。

1．全身治疗

（1）一般疗法　与治疗急性鼻炎相同：如注意休息，多饮水或进高营养流质饮食，对症处理，如头痛或局部疼痛剧烈时，可使用镇痛剂等。

（2）抗感染治疗　因多为球菌、杆菌或厌氧菌感染，故首选足量青霉素类抗生素，如病人对青霉素过敏或细菌对此类抗生素具抗药性、可改用其他广谱抗生素或敏感抗生素。在使用抗生素之前或使用时，应做细菌培养和药敏试验。正确选择并足量使用抗炎药物，对防止发生并发症或转成慢性鼻旁窦炎至为重要。

2．局部治疗

（1）鼻部用药　与治疗急性鼻炎基本相同，为促进鼻旁窦的通气引流，可用1%麻黄素生理盐水滴鼻。其方法是：上组鼻旁窦（即额、筛、蝶窦）炎时，宜取头后仰位滴鼻；下组鼻旁窦（即上颌窦）炎者，应取头侧位滴鼻。用1%丁卡因加2%麻黄素混合液棉片，置于中鼻道前段最高处，每日更换1～2次，使额窦开口处的黏膜消肿并促进其通气引流，可减轻急性额窦炎者之头痛。已趋局限化时，可行上颌窦穿刺冲洗法，有时一次冲洗即愈。亦可于冲洗后向窦内注入抗生素或糖皮质激素。

（2）物理治疗　超声雾化、蒸气吸入、红外线照射、超短波电疗、电透热法和局部热敷等物理疗法，对改善局部血液循环，促进炎症消退或减轻症状均有帮助。行超声雾化或蒸气吸入时，以往用药多为复方安息香酊，现在多用α－糜蛋白酶，或庆大霉素8万U加地塞米松5mg。

（3）手术疗法　急性期多不宜手术，仅鼻旁窦炎症向外扩散而导致毗邻器官发生严重并发症时，才不得已而施之，但须严格掌握适应证。现今抗生素的研发发展很快，疗效颇佳的抗生素增多，使较轻的并发症不致变严重，较凶险的并发症少见，预后日益转佳。