鼻旁窦炎的并发症

第二十二节　鼻旁窦炎的并发症

鼻旁窦的急性与慢性炎症均可扩展到邻近组织或器官，如眶内、颅内等处；还可沿着管道发展，如借咽鼓管传到中耳，或下行而影响呼吸道与消化道；也可成为脓毒病灶。随着新型强力抗生素的不断问世，鼻旁窦炎的并发症已较少见。

炎症扩展的途径如下。

1．窦壁损害　炎症累及骨壁，首先骨质脱钙及疏松，继而发生破坏。骨壁破坏处可被肉芽组织掩盖或有死骨形成，炎症即可经此侵入邻近组织。有时骨壁尚未穿破而仅变色、变薄，炎症也可由此向外扩散。这是一种常见的扩展方式。窦壁遭受外伤（如骨折或贯通伤）后、窦内炎症或早或晚均可通过未愈合的裂缝发生扩散。手术不慎也可造成窦壁损伤。

2．血管导引　可为经血管的直接传播，也可因毒素使静脉内膜损伤，血液黏着凝成血栓，向血液的顺逆两方向进展。如血栓感染脱落，形成栓子，可随血流到达远处。上述几种情况都可引起并发病。这种扩散方式也较常见。

3．神经导引　鼻旁窦手术中如损伤嗅神经纤维鞘膜，感染可循鞘膜下间隙到达颅内，引起颅内并发病。

4．淋巴导引　淋巴管能直接载运炎性物质而感染其他器官，也可先间接地将之传到血管周围的淋巴丛，再由血管导引方式感染他处。因在解剖学上，仅筛区的淋巴管已被证实与颅内有关，故此种扩展方式很少见。

一、眶内并发症

【概述】

前组鼻旁窦与眼眶的顶壁、内壁及底壁相接：后组鼻旁窦与眶内壁后部。眶上裂及视神经孔关系密切（图14－13，图14－14）。换言之，即眶壁的2/3从上、内、下3个方向被鼻旁窦包绕，故所有鼻旁窦炎症都可能引起眶内并发病。感染扩展方式以窦壁损害（眶壁坏死）为最常见。眶内感染可经眶尖入颅而产生颅内并发病。

图14－13　鼻旁窦与其邻近组织的关系（额切面）

各个鼻旁窦发生眶内并发病的机会不尽相同。一般认为，眶内并发病以额窦炎引起者最多，筛窦次之，上颌窦又次之，蝶窦最少；但也有不少人认为以筛窦炎引起者最多。从并发病种类观之，以眶壁炎症（骨炎、骨膜炎、骨膜下脓肿）及球后视神经炎较多见，但以眶内蜂窝织炎较凶险。

【临床表现】

1．眶壁骨膜下脓肿（图14－15）

（1）急性鼻旁窦炎引起者，以眶壁血栓性静脉炎及静脉周围炎为主，伴有骨小管周围骨质破坏。细菌毒力很强，则有大块死骨形成。炎症侵及骨膜，则发生化脓性骨膜炎，最后形成眶壁骨膜下脓肿。

（2）慢性鼻旁窦炎时，以稀疏性骨炎为主，骨质的毁损部分被肉芽所充填，最后形成局限性组织融合。在骨膜下脓肿的形成过程中，如炎症来自额窦，则同侧上睑剧烈发红、肿胀、有压痛并常伴有下睑水肿；如炎症来自筛窦，则同侧上睑或双睑内眦部分发红、肿胀、有压痛；来自上颌窦者，则以同侧下睑充血、肿胀为主，且有压痛，有时伴上睑水肿；来自后组筛窦或蝶窦者，则眼睑症状及局部压痛均不明显，而以深部炎性病变症状为主，即表现为视力障碍、眼球移位及眼球运动障碍等，全身症状也较重。在有些严重病例，炎症累及视神经孔及眶上裂处的神经血管，则可突然出现剧烈的患侧颞顶部和眼眶深部疼痛，前额和眼眶周围麻木或疼痛，眼球向前固定而稍突出，上睑下垂，眼裂缩小，复视，视力减退或失明等Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ脑神经麻痹症状，即所谓眶尖综合征，若无视力障碍，则称为眶上裂综合征但极罕见。

图14－14　鼻旁窦与其邻近组织的关系（水平切面）

脓肿已形成，则在局部隆起处可能触及波动，并出现眼球移位：额窦炎时，眼球移位向下；筛窦炎时在同部隆起处可能触及波动，并出现眼球移位向外；上颌窦炎时，眼球移位向上。

2．眶内蜂窝织炎　骨膜下脓肿进一步发展，感染通过眼眶骨膜进入眼眶内，形成眶内蜂窝织炎。血栓性静脉炎也可引起眶内蜂窝织炎，但少见。本病多继发于后组筛窦、上颌窦及蝶窦的炎症。因感染在眼眶深部发展，故眼睑症状不明显。常见眼球突出，眼球运动障碍，视力减退，眶深部疼痛，结膜水肿及同侧眼睑轻度水肿。如炎症侵入眼球，则发生全眼球炎，炎症沿视神经或血管发展，可引起脑膜炎或海绵窦炎，故为一严重的鼻源性眶内并发病。因蝶窦在解剖学上的特殊性，故蝶窦炎引起的眶内蜂窝织炎有时可影响到对侧。

图14－15　筛窦炎的眶内并发症

（1）眶壁骨膜下脓肿；（2）眶内蜂窝织炎。

3．球后视神经炎　本病病因未明，国外报告常与多发性脑脊髓硬化同时发生。国内研究认为，与鼻旁窦炎有较密切的关系，且认为后组筛窦炎及蝶窦炎与球后视神经炎关系更密切。①视神经与蝶窦及后组筛窦仅隔一极薄骨板，有时此板尚有先天缺裂，故蝶窦与筛窦的炎症甚易波及视神经。②蝶窦如发育过大，视神经管可突入窦腔，极易受蝶窦炎牵累。③后组筛窦发育过甚，将蝶窦向高处挤压，蝶窦口则接近视神经孔，炎症易侵犯视神经。也有人报告单纯性慢性上颌窦炎引起球后视神经炎者也不少见。经治疗慢性上颌窦炎后，大部分病人视力获得恢复或改进。

本病发展较快，主要症状为视力减退，早期眼底正常，渐发生视乳头变化。多年以来，国内、外均有学者发现做鼻旁窦尤其是筛窦手术后，球后视神经炎常见减轻或消失，甚至刮除正常的筛窦或经常以药物收缩鼻腔黏膜，尤其是嗅裂及中鼻道黏膜，也可达到治疗效果。对这一现象的解释，目前尚未统一。

【治疗】

眶内并发病的治疗，首先应积极治疗鼻旁窦炎症。

1．对急性鼻旁窦炎仅伴有轻度眶壁骨炎及骨膜炎，眼睑及眶内组织肿胀不剧者通过积极消炎疗法及加强鼻旁窦通气引流，辅以必要的小于术，如上颌窦穿刺、额窦钻孔引流等，常可使炎症消散。数日不愈者，须行鼻旁窦手术。

2．对眶壁骨膜下脓肿可预先切开引流，感染控制后，再行鼻旁窦根治术或切除术。

3．对眶内蜂窝织炎，大多数学者均主张在施行鼻旁窦根治术的同时，广泛切开眶骨膜，创口向外暴露以利引流，如已并发脑膜炎或海绵窦炎，则行眶内容物剜除术。

4．在进行上述治疗的同时，给予大量新型广谱抗生素及适当的支持疗法。

二、颅内并发症

在我国，鼻源性颅内并发病远较耳源性者少，单纯发生于炎症之后又较继发于鼻部手术之后者少见。由鼻旁窦炎引起颅内并发病者，以额窦炎致病者较多（图14－16），蝶窦炎次之，筛窦炎及多鼻旁窦炎又次之，上颌窦炎引起者最少。鼻旁窦炎引起的颅内并发病，据早年文献报道化脓性脑膜炎及硬脑膜下脓肿占33.5%，脑脓肿占33.5%，硬脑膜外脓肿占11%，海绵窦炎占9.6%，浆液性脑膜炎占5.7%，上矢状窦炎占4.6%，脑炎占1.3%，垂体化脓占0.5%，颈内动脉丛静脉炎占0.2%。鼻旁窦的炎症可能直接通过坏死的窦壁，或穿出静脉的脓毒血栓，感染脑与脑膜，也可先使眼眶发生感染，进而扩展到颅内。后面这种感染方式，多为脓毒血栓借眼上、下静脉到达海绵窦，或沿视神经鞘膜入颅。此外嗅区附近的感染，也可通过淋巴管扩散到颅内。随着功能性鼻内窥镜手术的开展，鼻源性颅内并发病更趋少见。

图14－16　额窦炎的并发症

1．经前壁扩散形成骨膜下脓肿；2．经后壁扩散硬脑膜脓肿及脑脓肿；3．经下壁扩散形成眼眶骨膜下脓肿及眶内其他感染；4．进入额骨内形成骨髓炎。

（一）硬脑膜外脓肿

【临床表现及诊断】

诊断较难。症状中虽常有头痛、发热，但为急性鼻旁窦炎症状所掩盖而未被重视。一旦脓肿很大，呈现颅内压增高症状，如呕吐、脉搏慢、抽搐，应引起警惕。脑脊液检查一般正常。临床上，当鼻旁窦炎已获良好引流，而头痛、发热等症状仍不消失，即须想到此病。

【治疗】

对发炎的鼻旁窦施行根治或凿除病变窦壁至正常范围，广泛暴露硬脑膜，使脓肿获得充分引流。

（二）硬脑膜下脓肿

【临床表现及诊断】

表现为硬脑膜下腔弥漫性或包裹性积脓常与化脓性脑膜炎或其他颅内并发病相伴出现，而且缺乏独立症状，故难于术前确诊。临床上如遇疑为鼻源性颅内并发病的病人，其脑脊液中细胞数及蛋白量已渐趋正常，而全身情况及脑部症状并不好转，或反而出现脑局灶性症状者，须想到本病。本病与脑脓肿鉴别甚难，仅脉搏常快速，而视乳头水肿少见，常须通过特殊检查法（如头部CT或磁共振成像）及手术探查方能确诊。

【治疗】

通常皆由神经外科处理。发生于额窦者，也可经鼻外额窦手术途径，切除额窦后壁，广泛切开硬脑膜，向外引流脓肿。

（三）化脓性脑膜炎

【临床表现及诊断】

症状与其他原因引起的化脓性脑膜炎基本相同，体征也大致相同，但缓起者并不少见。

【治疗】

施行经鼻外鼻旁窦根治术，广泛暴露硬脑膜，创口不缝合。大量磺胺类药物及广谱抗生素应用。必要时腰穿放出脑脊液。

（四）脑脓肿

【临床表现及诊断】

以额窦炎引起的额叶脑脓肿较多见。其早期症状也如同一般脑脓肿，可分为3类，即一般炎症症状、颅内压增高症状及局灶性症状。额叶是颅脑中最“安静”的区域，如有脓肿形成，尤当脓肿位于额叶前段时，局灶性症状常不显著。额叶病变首见症状为性格改变，次为一侧嗅觉丧失，以及后天获得性复杂动作发生障碍。脓肿位于左侧额叶前部或累及额叶小脑束时，则出现典型小脑症状，如眩晕、运动失调、轮替性运动不能、自发性眼震及对侧迷路冷热试验增强等。脓肿位于额叶后段，影响前中央回时，则对侧面肌及肢体肌肉发生抽搐或瘫痪。尚有报告发生遗忘性运动性失语、书写不能、失读症、同侧红色色盲及同侧瞳孔开大者。

【治疗】

以穿刺引流或开颅切除脓肿为主。

（五）海绵窦炎

【临床表现及诊断】

以鼻疖引起者较多见，鼻旁窦炎引起者则首推蝶窦。在抗生素问世前，死亡率极高，目前已大有改善。症状分为3类。

1．脓毒败血症的症状　如一般情况不良，弛张型高热，伴寒战发作，脾肿大，舌干等。

2．一般性脑症状　如头痛、呕吐、昏睡及昏迷等。

3．患侧血循环受阻症状　如患侧眼睑水肿及肿胀，结膜水肿，眼球突出。眼球运动障碍（支配眼外肌的神经受累） ，瞳孔固定，黑蒙以及眼底改变（视神经炎、视乳头水肿、视网膜充血或出血）等。病情继续发展，则对侧眼部症状相继而起，乃因血栓经海绵窦间前窦或海绵窦间后窦延伸至对侧海绵窦之故。

海绵窦炎的症状与眶壁骨膜下脓肿者相似，但后者眼球多向外下方移位，瞳孔大小无改变、对光反应灵活，病变限于一侧，脑脊液也无变化。可资鉴别。由眶壁骨膜下脓肿发展成为海绵窦炎，或两病同时发生者，则只有详问病史，以助分辨。

【治疗】

1．根治原发病灶，施行鼻旁窦根治或切除术。

2．大剂量广谱抗生素治疗。

3．支持疗法。

4．对于使用抗凝剂问题，各家意见颇不一致，国内、外均有较多未用抗凝剂而得治愈的报告。如拟行鼻旁窦手术清除病灶，则一致认为不宜应用抗凝剂，以免术中出血不易控制。

5．海绵窦已形成脓肿，则后果更恶。董民声曾介绍一脓肿引流法：于内眦直上约7mm处做沿眶内壁局部浸润麻醉后，以较粗穿刺针沿眶内壁稍向下与水平线成15度，刺入约5cm，即达海绵窦最前端，此时针尖在视神经的下方如抽出有脓，即证实为脓肿；如无脓，则拔出穿刺针，审视针头中有无脓液。确诊后，即在局麻下，在眼球内上方结膜穹隆部做小切口，用细长蚊式钳沿眶内壁向眶尖做钝性分离，深4cm许即进入脓腔，排除脓液，置入引流条。以后每日扩开瘘管，以助脓液排出。