第十九节 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征
【概述】
阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）一般是指上气道塌陷堵塞引起的呼吸暂停和低通气不足，具体指成人于7h的夜间睡眠时间内，至少有30次呼吸暂停，每次呼吸暂停时间至少10s以上；睡眠过程中呼吸气流强度较基础水平降低50%以上，并伴动脉血氧饱和度（arterial oxygen saturation，SaO2）下降≥4%；或呼吸暂停低通气指数（HAI）（即平均每小时睡眠中呼吸暂停和低通气的次数）＞5。除阻塞性睡眠呼吸暂停外，临床还有中枢性睡眠呼吸暂停（CSA）和混合性睡眠呼吸暂停（MSA）。后二者均有不同程度呼吸中枢受损及某些颅脑疾病，如颅脑损伤、脑炎、脑脓肿、脑肿瘤、脑干梗死等。由于产生OSAHS的解剖部位与耳鼻咽喉关系密切，病人往往首先就诊于耳鼻咽喉－头颈外科。
肥胖与OSAHS呈正相关肥胖者易发生OSAHS的原因可能为：①舌体肥厚，且软腭、腭垂和咽壁有过多的脂肪沉积，易致气道堵塞。②肺的体积明显减少，从而产生肥胖性肺换气不足综合征。
【临床表现】
所有OSAHS病人睡眠后都有高调鼾声，常常影响他人休息，多数病人未察觉本人睡眠时有打鼾和呼吸暂停，往往首先被同居室的人观察到。打鼾与呼吸暂停交替出现，有时病人憋醒后常感心慌、胸闷或心前区不适；夜间不能安静入睡、躁动、多梦、呼吸暂停、遗尿、阳痿等症状。由于夜间睡眠质量不好，病人白天常出现晨起头痛，倦怠，过度嗜睡（与人交谈时不自觉地入睡），记忆力减退，注意力不集中，工作效率低，性格乖戾，行为怪异等。
病程较长的病人可并发高血压、心律失常、心绞痛、心肺功能衰竭等。
【诊断与鉴别诊断】
近年来，一些大医院相继建立了睡眠呼吸研究中心。应用多导睡眠描记仪（PSG）对OSAHS病人进行整夜连续的睡眠观察和监测。PSG检查对OSAHS具有诊断价值。该设备除心电监护和肺功能测试外，还可自动记录眼电图、脑电图、肌电图（颏舌肌、咽肌、二腹肌、膈肌等）、血氧饱和度等。通过分析以上记录，可以了解病人睡眠期机体的变化，确定睡眠呼吸暂停的性质（分型）和程度等。
常规耳鼻咽喉及头颈外科检查、纤维鼻咽镜及影像学检查等，对查明病因、判断阻塞平面具有一定意义。
【治疗】
在查明病因、明确诊断的基础上，选择针对性较强的治疗方法。可分为手术治疗和非手术治疗2个方面。
1．非手术治疗 由于OSAHS病人多有白天嗜睡、注意力难以集中，故不宜从事驾驶、高空作业等有潜在危险的工作，以免发生意外。
（1）调整睡眠姿势 尽量采用侧卧，可减少舌根后坠，减轻呼吸暂停症状。
（2）药物治疗 对症状较轻的OSAHS病人，睡前服用抗忧郁药普罗替林5～30mg可能有效。但因其可致心律失常、口干及尿潴留等，临床应用受限。
（3）减肥 控制饮食，戒烟酒，适量运动，辅以中医药疗法，减轻体重，可一定程度缓解OSAHS症状。
（4）鼻腔持续正压通气（NCPAP） 睡眠时通过密闭的面罩将正压空气送入气道，空气流速调至100L/min，压力维持在5～15cmH2O之间。
2．手术治疗 若病因明确，原则上应予以手术除去病因，如鼻息肉摘除，鼻中隔偏曲矫正，扁桃体、腺样体切除等。腭垂腭咽成形术（UPPP）或腭咽成形术（PPP），是近年来常用的治疗OSAHS手术方法之一。视不同的病人确定手术范围，可采取单纯腭垂、软腭部分切除术，也可扩大到扁桃体、咽腭弓、舌腭弓、软腭与腭垂切除术，术后可增加咽腔左右及前后间隙，以减少睡眠时上呼吸道的阻力。
UPPP法是治疗OSAHS较为传统的手术方法，但近年有学者提出改良的UP－PP法，此法在UPPP法的基础上，主张术中勿损伤腭垂肌、腭帆提肌以及腭帆张肌，只清除腭垂肌、腭帆提肌以及腭帆张肌之间的脂肪垫。优点是可以降低术后因瘢痕收缩导致鼻腔反流、开放性鼻音、鼻咽腔狭窄等并发症的发生率。
1988年，Kamami首先应用激光手术治疗鼾症，近年来一些临床医师相继采用。一般用CO2激光刀沿软腭和腭垂边缘弧形切除，术后软腭和腭垂缩短，愈合后的瘢痕使软腭游离缘变得较为坚硬，减少振动，故可改善通气，减轻或消除鼾声。若症状无明显改善，可在间隔一段时间后再进行第二次或第三次激光手术。此手术优点是可在局麻下进行。时间短，出血少。术后反应轻，未见严重并发症；但不能同时切除扁桃体。故对扁桃体肥大或严重OSAHS病人不宜采用。
对一些重症OSAHS病人，特别是某些心肺功能差、血氧饱和度低的病人，上述治疗不能奏效时，气管切开术不失为一种有效的治疗方法。
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