喉运动神经性疾病

第十五节　喉运动神经性疾病

【概述】

支配喉肌的运动神经受损，引起声带运动障碍，称为喉瘫痪。喉返神经支配除环甲肌之外的喉内各肌，当其受压或损害时，外展肌最早出现瘫痪，次为声带张肌，再次为内收肌瘫痪。喉上神经支配环甲肌，单独发生瘫痪少见。按病变部位分中枢性、周围性2种，两者比例约为10∶1。由于左侧迷走神经与喉返神经行程较右侧长，故左侧发病率较右侧约多1倍。

1．中枢性　迷走神经起源于延髓疑核，疑核接受同侧和对侧大脑延髓纤维，每侧喉部运动受两侧皮层支配，因此皮层引起喉瘫痪者极少见。见于假性球麻痹、脑出血、脑肿瘤或脑外伤等。迷走神经核及核下颅内段病变，如延髓空洞症、肿瘤、小脑后下动脉栓塞、炎症和外伤等，可引起喉瘫痪。

2．周围性　喉返神经以及迷走神经离开颈静脉孔至喉返神经分出处之间的病变所引起的喉瘫痪，按病因分为：①外伤，颅底骨折、颈部外伤、甲状腺手术引起者。②肿瘤，鼻咽癌侵犯颅底时，可压迫颈静脉孔处的迷走神经而致喉瘫痪；颈部转移性淋巴结肿大、甲状腺肿瘤、恶性淋巴瘤、颈动脉瘤、神经源性肿瘤等可压迫迷走神经及喉返神经；胸段喉返神经可因主动脉瘤、纵隔肿瘤、肺癌、食管癌、肺结核、心包炎等压迫而致喉瘫痪。③炎症，白喉、流行性感冒等传染病。麻疹、急性风湿病、梅毒等可发生喉返神经周围神经炎。④中毒，铅、砷、乙醇等中毒也可引起。

【临床表现】

根据损伤的喉运动神经不同分为3型。

1．喉返神经麻痹　最为常见。多是单侧麻痹，又以左侧麻痹多见。①单侧不完全性麻痹。②单侧完全性麻痹：声音嘶哑，易疲劳，声时缩短，咳嗽时有漏气现象。③双侧不完全性麻痹：因双侧声带均不能外展而引起喉阻塞，呼吸困难为其主要症状，无明显声嘶。④双侧完全性麻痹：发声嘶哑而弱，说话费力，犹如耳语声，不能持久，自觉气促，但无呼吸困难。因易误呛，气管内常积存分泌物，排痰困难，呼吸有喘鸣音。喉镜检查，双声带居旁正中位，边缘松弛，不能闭合，亦不能外展。

2．喉上神经麻痹　因声带张力丧失，不能发高音，声音粗而弱，声时缩短。一侧麻痹时，因健侧环甲肌收缩，使环状软骨前缘向同侧旋转，其后缘向对侧旋转，故喉镜下见声门偏斜，前连合偏向健侧，后连合偏向病侧，声带皱缩，边缘呈波浪形，但外展、内收仍正常。两侧性者，喉黏膜感觉丧失，易发生吸入性肺炎。

3．混合型喉麻痹　喉返神经和喉上神经全部麻痹，声音嘶哑明显。喉镜检查见病侧声带居于中间位。后由健侧代偿，发音略有改善。若系不完全麻痹，病侧声带也可位于旁正中位。

【诊断与鉴别诊断】

根据病史和典型临床表现可确诊。

【治疗】

首先应查出病因，给予相应治疗。其次为恢复或改善喉功能。

1．单侧病变　因发声和呼吸功能尚好，可采用下列辅助治疗：①药物治疗：神经营养药、糖皮质激素及扩血管药等；②理疗：红外线、紫外线、超短波、电刺激等；③音声训练；④杓状软骨拨动术。

若经久未愈，发音仍不良者，可行声带内注射，即在病侧声带中段黏膜下注射50%特氟隆甘油混悬液。亦可行Ⅰ型甲状软骨成形术等，使声带向内移位，改善发音。

2．双侧病变　声带固定于正中位，有呼吸困难者，须行气管切开术。目前认为恢复声带自主运动，重建喉功能较理想的方法是喉神经再支配术。手术方式主要有神经吻合术、神经植入术和神经肌蒂移植术。经半年左右局部及全身治疗无效时，可行杓状软骨切除术及声带外展移位固定术等，使声门开大，改善呼吸功能。有条件者可在支撑喉镜下行CO₂激光杓状软骨切除术。