白内障手术晶体度数选择

第一节　年龄相关性白内障

【概述】

年龄相关性白内障是最常见的白内障类型。随着年龄增加，发病率逐渐增高，60岁以上老年人中大约90%以上可以发现晶状体有不同程度或不同形式的浑浊。不过大多数病例病情进展缓慢，且不影响视力。在部分病例确实因晶状体浑浊而影响视力，此时的年龄相关性白内障的诊断才真正具有临床意义。

【临床表现】

根据浑浊部位的不同，临床上将年龄相关性白内障分为3种类型，即皮质性、核性和后囊膜下3类。事实上各类型年龄相关性白内障之间无严格区分，仅仅是代表浑浊以何部位为主的情况。皮质性在年龄相关性白内障最为常见，占65%～70%；其次为核性白内障占25%～35%；囊膜下浑浊性白内障相对比较少见，仅占5%。患者常双眼发病，但发病先后时间及严重程度可能有所差异。主要症状包括患眼的渐进性、无痛性视力减退，有的患者因晶状体浑浊加重，会出现近视、远视、散光等屈光度改变，并有单眼复视、眩光等表现。由于晶状体密度增加，患者在光线暗的条件下因瞳孔反应性散大，视力反而提高，在强光下因瞳孔缩小视力下降，患者表现为畏光。

1．皮质性年龄相关性白内障　是年龄相关性白内障中最常见的一种类型，其特点是浑浊自周边部浅皮质开始，逐渐向中心部扩展占据大部分皮质区。根据其临床发展过程及表现形式，皮质性白内障可分为4期：初发期、膨胀期（又称进展期、未成熟期）、成熟期和过熟期。

（1）初发期　灰白色浑浊多先在晶状体赤道皮质深部出现，呈楔形，作辐射状排列，当浑浊未波及瞳孔区时视力多无明显影响。

（2）膨胀期　楔状浑浊逐渐向中央发展，晶状体其他部分也出现厚薄不一、形态多异的浑浊区。皮质层因水分增加，使晶状体处于膨胀状态。此时前房变浅，晶状体表现常有均匀之纹理，呈丝状光泽。因前囊下仍有一层透明皮质，斜照时，可见虹膜投影。此期对具有青光眼素质者可能导致青光眼发作。这时视力减退已明显，并日渐加重。

（3）成熟期　经过数月或数年，晶状体内含的过多水分又逐渐消退，膨胀现象消失。晶状体全部浑浊，虹膜阴影消失。此期手术较理想。

（4）过熟期　成熟期阶段长短不一。若过久，水分吸收，晶状体的星形纹失去，变成一致的灰白色，或在灰白色浑浊上显有不规则的小白点。晶状体纤维液化呈乳液体，棕黄色晶状体核沉于下方，称为Morgagnian白内障。此期前囊膜松弛形成皱褶，且囊膜可变厚而不透明。同时前房加深，虹膜震颤，晶状体核随眼球摆动，可使囊膜破裂，晶状体脱位，继发青光眼，同时亦可使玻璃体液化，给白内障手术造成困难。

2．核性年龄相关性白内障　核性年龄相关性白内障不像皮质性白内障那样具有复杂的形态学变化和发展阶段。核性白内障往往和核硬化并存。最初，浑浊出现在胚胎核，随后向外扩展直到老年核。这一过程可持续数月数年或更长的时间，在晶状体核浑浊过程中可伴随着颜色的变化。早期，少量棕色色素仅仅积聚在核区而不向皮质区扩展。但有时皮质区很薄，也可呈现整个晶状体均呈棕色反光的外观。当色素积聚较少时核心部呈淡黄色，对视力可不造成影响，眼底亦清晰可见。裂隙灯检查可在光学切面上以密度差别勾画出浑浊的轮廓。核性年龄相关性白内障对屈光度的影响较皮质性年龄相关性白内障明显，一般产生近视，也可出现单眼复视或多视，患者畏光症状明显，在光线强的环境中视力下降明显。

3．囊膜下浑浊性白内障　囊膜下浑浊性白内障是指以囊膜下浅皮质浑浊为主要特点的白内障类型。浑浊多位于后囊膜下呈棕色微细颗粒状或浅杯形囊泡状。有时前囊膜下也可出现类似改变。病变一般从后囊膜下视轴区开始呈小片状浑浊，与后囊膜无明显界限。在裂隙灯下检查时，有时可以发现浑浊区附近的囊膜受累，呈现黄、蓝、绿等反射，形成所谓的多彩样闪辉（Polychromatic　luster现象）。该类型的年龄相关性白内障即使在病程早期，或病变范围很小很轻，也会引起严重的视力障碍。临床上常常发现视力同晶状体浑浊程度不相符合的情况，仔细检查方可发现后囊膜浑浊是其主要原因。当前囊膜下出现类似改变时，囊膜下透明区消失，可演变成前囊膜下白内障。

【诊断与鉴别诊断】

1．诊断　根据临床表现确诊。在检查时，眼压正常的情况下要散瞳详查裂隙灯与眼底镜，确定晶状体的浑浊程度，当视力减退与晶状体的浑浊程度不符合时，应进一步检查，避免因晶状体浑浊而漏诊，特别是漏诊眼底视网膜疾病。

2．鉴别诊断　并发性白内障：与并发性白内障的鉴别点在于后者是由全身或眼局部病变引起的，且年龄相关性白内障的发病人群年龄普遍较大。

【治疗】

1．药物治疗　目前尚无疗效肯定的药物，包括含硫制抗醌体制剂、醛糖还原酶抑制剂、维生素及能量合剂、天然提取物等，如局部谷胱甘肽、白内停眼液点眼每日4～6次，但效果有限，需向患者解释病情。

2．手术治疗　是治疗白内障的最基本、最有效的方法。现代眼科主要采用白内障超声乳化联合人工晶体植入技术，手术安全，术后视力改善效果肯定。