闭合性眼外伤

第二节　闭合性眼外伤

闭合性眼外伤以眼球顿挫伤最为常见，主要由机械性外力引起。根据损伤的原因、程度及部位的不同，临床表现也复杂多样，可能包括数个眼球部位的损伤，因此在临床治疗中，要全面检查。根据受伤部位的不同，其临床表现及治疗各不相同，下面分别详述。

一、结膜挫伤

【临床表现】

结膜充血水肿，有的可伴有结膜下出血，及结膜裂伤，出血严重的出现局部血肿，紫黑色，水肿严重时甚至结膜脱出于眼睑外。伴或不伴眼球疼痛、异物感。

【诊断与鉴别诊断】

根据明确的外伤史一般不难诊断，但对于结膜下出血严重的患者，需要与巩膜裂伤及球内容物脱出相鉴别，详见开放性眼外伤鉴别诊断。

【治疗】

症状较轻的结膜挫伤无需处理，数日内结膜下出血及水肿症状自行消退。对于结膜下出血较多的患者，可给予云南白药胶囊2粒，口服，每日3次，促进积血吸收。对于结膜裂伤大于5mm时，原则上需要清创缝合，缝合时注意对合整齐，缝线不能过紧，以免局部挛缩形成结膜瘢痕。留置缝线线头不能损伤角膜，术后伤眼涂红霉素眼膏包扎，第2日伤眼点抗生素眼液防治感染：氧氟沙星眼液或氯霉素眼液每日4～6次，5～7d拆除结膜缝线。

二、角膜挫伤

【临床表现】

角膜上皮有缺损者眼球疼痛、异物感，多伴有结膜充血，畏光、流泪。挫伤严重者角膜水肿，基质层增厚，内皮皱褶。多数患者视力下降。

【诊断与鉴别诊断】

根据外伤史及临床表现可明确诊断。

【治疗】

角膜上皮缺损者伤眼涂红霉素眼膏或氧氟沙星眼膏包扎，防治感染，多数患者1～2d内痊愈。如果上皮缺损面积较大，或伴有前弹力层损伤者，可加用角膜上皮生长因子，双眼包扎。对于角膜水肿严重的患者，在角膜上皮愈合后，可应用糖皮质激素眼液点眼：氯霉素地塞米松滴眼液（氯地液）每日4次或妥布霉素地塞米松滴眼液（碘必舒眼液）每日4次，可减轻水肿。

三、前房出血

【临床表现】

1．视力下降　多数患者受伤后有不同程度的视力下降，出血严重或血液遮挡瞳孔时视力下降明显，严重者视力降至光感。

2．前房内血液　出血量少者可见前房内血细胞，可随房水循环移动。出血量较大时，可在房角周边形成血平面，位置与患者受伤后体位有关，多沉积在下方。瞳孔区可形成血膜，影响视力。

3．继发性青光眼　当前房内积血阻塞房角时，可影响房水循环，造成眼压增高，患者出现眼痛、眼胀，伴同侧偏头痛、恶心、呕吐等。

4．角膜内皮血染　如果前房内的红细胞碎片及血红蛋白进入角膜基质层，会发生角膜血染，裂隙灯下可见角膜基质水肿，黏附黄褐色颗粒，多见于继发青光眼或角膜内皮、后弹力层损伤时。

【诊断与鉴别诊断】

根据外伤史及临床表现可确诊。

【治疗】

1．半卧位，双眼包扎，限制眼球活动，防止活动性出血，利于血液沉积，防止血细胞阻塞房角。

2．止血及活血化淤治疗：云南白药胶囊，2粒，口服，每日3次。安洛血，5～10mg，肌内注射，每日2次。

3．对于前房内积血难以吸收的患者，需行前房灌洗术祛除前房积血，该手术需要有一定临床经验的医师完成。

4．角膜血染的治疗：0.37%依地酸二钠点眼，每日6次。对于角膜血染严重影响视力的患者，在药物治疗无效时，考虑角膜移植治疗。

四、虹膜睫状体损伤

【临床表现】

1．虹膜睫状体炎表现　角膜后KP，多呈尘埃状，房闪（＋），伴或不伴虹膜后粘连。

2．瞳孔形态及对光反应异常　瞳孔可呈椭圆形，可出现瞳孔缩小或散大，对光反应迟钝或消失。

3．虹膜根部离断及房角损伤　虹膜根部不同程度离断，范围大时离断部位脱垂，伴或不伴晶状体脱位。房角后退，部分患者伴有前房出血或继发性青光眼。

4．外伤性低眼压　多见于睫状体脱离及睫状体损伤严重的患者。

5．外伤性睫状调节麻痹　患者可出现外伤性近视，或原有近视患者近视度数增大。

【诊断与鉴别诊断】

根据外伤史及临床表现可确诊。

【治疗】

外伤性虹膜睫状体炎可应用糖皮质激素眼液点眼治疗。氯霉素地塞米松滴眼液（氯地液）每日4～6次或妥布霉素地塞米松滴眼液（碘必舒眼液）每日4～6次，四环素可的松眼膏点眼每晚1次。瞳孔异常大多数情况下不需要处理，多数患者随伤情恢复瞳孔形态恢复正常。对于外伤性瞳孔散大畏光者，可佩戴有色眼镜。虹膜根部离断范围小，无自觉症状者，可不处理；离断范围较大，影响视力，出现复视及畏光者，可行手术缝合复位。继发性青光眼予降眼压治疗，控制眼压。噻吗洛尔滴眼液（噻吗心胺）点眼，每日2次，布林佐胺滴眼液（哌立明）点眼，每日2次。

如果药物难以控制眼压，考虑手术治疗。外伤性低眼压患者应用1%阿托品滴眼液点眼每日2次散瞳，口服泼尼松片40mg，每早1次，7d减为20mg，效果不明显时可采用睫状体缝合复位术治疗。外伤性近视患者在半年内可部分或全部恢复，难以恢复的患者佩镜矫正视力。

五、晶状体损伤

【临床表现】

1．晶状体脱位或半脱位　患者可出现视力下降、眩光、单眼复视。伴有眼压增高者会出现眼痛、眼胀，伴同侧偏头痛、恶心、呕吐等。裂隙灯检查可见部分晶状体赤道部，伴虹膜震颤。晶状体全脱位时向前可脱入前房，或嵌顿于瞳孔，向后可脱入玻璃体腔，玻璃体可自瞳孔区脱入前房。

2．外伤性白内障　早期患者视力下降，晶状体膨胀，前房变浅，晶状体囊膜破裂的患者晶状体皮质白色浑浊。随病情发展，视力进一步下降，晶状体浑浊程度加重。对于囊膜破裂的患者，有的会发生晶状体皮质部分或全部吸收，视力会有所提升。

【诊断与鉴别诊断】

根据外伤史及临床表现可确诊。晶状体脱入玻璃体腔可通过眼科B超检查确诊。

【治疗】

对于晶状体半脱位的患者，再无其他并发症时，可暂观察，有散光的患者可戴镜矫正视力。晶状体脱入前房的患者，需尽快手术取出晶状体，有条件的患者可植入前房型或悬吊型人工晶体矫正视力。脱入玻璃体腔的患者需行玻璃体切割术取出。对于外伤性白内障影响视力的患者，可考虑行白内障手术治疗。

六、外伤性玻璃体积血

【临床表现】

积血量较少时，视力轻度下降或伴有飞蚊症，玻璃体牵拉视网膜时有闪光感，眼底检查或B超检查会发现玻璃体腔细小悬浮物。玻璃体积血量大时视力急剧下降，甚至降至光感，裂隙灯检查可见玻璃体腔内团块样积血，眼底不可见，眼科B超可见玻璃体腔大量絮状浑浊。

【诊断与鉴别诊断】

根据外伤史及临床表现可确诊，眼科B超可辅助诊断。

【治疗】

1．药物治疗　云南白药胶囊，2粒，口服，每日3次；卵磷脂洛合碘片300～600μg/d，分2～3次口服。

2．手术治疗　对于出血量大，或3个月内积血不能吸收的患者，可考虑行玻璃体切割手术治疗。

七、视网膜损伤

【临床表现】

1．视网膜震荡　视网膜后极部水肿，可见黄斑区水肿晕及皱褶，可见边界不清的灰白色浑浊，偶见散在点片状出血。黄斑区中心反光消失。

2．视网膜裂孔及视网膜脱离　视力下降，眼前黑影遮挡感及闪光感，多数患者眼压偏低。眼科检查见局部视网膜青灰色隆起，多数患者视网膜脱离与视网膜裂孔并存。

【诊断与鉴别诊断】

1．诊断　根据外伤史与临床表现可确诊，眼科B超检查可确定有无视网膜脱离。

2．鉴别诊断　有时需与全身病引起的视网膜病变相鉴别，该患者有糖尿病、高血压等全身病病时，视力随疾病发展逐渐下降，出血及渗出与受伤部位及时间没有相关性，有条件的医疗机构可以经眼底荧光造影（FFA）检查鉴别。

【治疗】

1．视网膜震荡需避免剧烈活动，最好是卧床休息，防止剧烈活动加重视网膜水肿及引起视网膜脱离。

2．药物治疗：以改善微循环、减轻视网膜、营养神经治疗为主，辅以对症治疗。复方丹参片3片，口服，每日3次；迈之灵片150～300mg，口服，每日2次，复合维生素B片，2片，口服，每日3次。

3．视网膜脱离需手术治疗。

八、视神经损伤

【临床表现】

受伤后视力突然下降，常降至光感或无光感。瞳孔散大，直接对光反应消失，间接对光反应存在，健眼直接对光反应存在，间接对光反应消失。眼科检查急性期可见视乳头水肿，边界不清，伴颅内高压时视乳头高起，3～4周视盘色泽变淡，甚至苍白。

【诊断与鉴别诊断】

根据外伤史及临床表现确诊。

【治疗】

尽早应用大剂量激素冲击及甘露醇脱水治疗，减轻视神经水肿，缓解视神经管对视神经的挤压。同时辅以营养神经及改善微循环治疗。

1．激素冲击：地塞米松注射液20～40mg，静脉滴注，每日1次。病情严重者可按每千克体重2mg静脉滴注，但不能超过3d。

2．甘露醇脱水：20%甘露醇注射液250ml，静脉滴注，每日1次。对肾功能不全患者慎用。

3．营养神经及改善微循环：维生素B₁注射液100mg，肌内注射，每日1次，维生素B₁₂注射液500μg，肌内注射，每日1次，复方丹参注射液400～800mg，静脉滴注，每日1次。

4．对于合并颅脑外伤的患者，在积极控制颅脑外伤的同时，要尽早做眼科检查，以免延误治疗。