儿童口腔治疗中的行为管理方法

三、儿童口腔治疗中的行为管理方法

行为管理（behavioral management）是一种临床技术，同时也是一门科学，并不是一种只是用来控制孩子的方法，而是一种为发展并最终达到医师与患儿相互之间信赖关系，并减少孩子的恐惧与焦虑的复杂方法。美国儿童牙医学会（AAPD）对行为管理的定义是：医务人员与孩子/家长之间持续不断的重点在于交流和教育的相互作用。其目的是减轻孩子的焦虑和恐惧，提高对口腔健康重要性的认识，并知道如何保持口腔健康。

（一）一般患儿的行为管理方法

患儿在口腔科诊疗中的行为，大致可分为：①合作型，即能积极配合，使诊疗得以顺利完成的儿童；②基本合作型，经解释说明、示范体验等行为管理手段，最终能配合完成治疗的儿童；③不合作型，需采取控制手段才能完成治疗的儿童。其中基本合作型为多数，不合作型只是少数。经科学的行为管理，3种类型可相互转化。

1.言语交流法　与患儿的语言交流是第一步。要想和患儿进行成功的语言交流，首先必须了解儿童语言发育的特点。因此，与患儿的语言交流应根据年龄和语言发育特点，区别对待。总的原则是避免专业化，采用简单易懂、具体形象的形体语言。

形体语言对婴幼儿尤为必要，医护人员的一个举动、一个眼神、一个表情都可以给患儿传达一个信息。如医护人员面带微笑，投以亲切和善的目光，用手轻轻抚摸患儿，都会传达一种亲切友善的信息。反过来，即使患儿不说话，医护人员也可以从形体表现中知道患儿对诊疗的反应。

童语就是把牙科专业用语形象化、儿童化。例如，将口镜说成是照牙的小镜子，探针是抓虫子的小钩子，涡轮制洞是给牙洗澡，涂布黏结剂是涂胶水等。

言语交流中，护理人员还可以通过语调、语速的控制来影响并指导患儿的行为。

2.正强化法　正强化是一种通过对希望出现的行为进行奖励，因而促使这些行为的出现得到加强的方法。可以通过面部表情、语言鼓励以及适当物质奖励等形式给予鼓励。

3.分散注意力法　是将患儿的注意力从可能引起不快感受的事物上转移开，降低对不愉快刺激的感受性。可以通过数数、听音乐的形式进行。

4.TSD法　TSD（tell-show-do）技术是医护人员常用的一种行为管理方法。这种方法包括：采用与患儿发育水平相适应的语言来解释将要进行的操作（tell）；在小心设定的无威胁的条件下，向患儿展示该操作在视觉、听觉、味觉及触觉方面的表现（show）；在不偏离解释和示范的条件下完成操作（do）。TSD技术通常与交流技术（语言及非语言）及正强化技术一起应用。

5.母子分离或不分离法　即患儿与母亲暂时分离或允许家长在诊疗室陪伴。关于口腔治疗中母子是否分离的问题，医师的观点和家长的态度存在很大分歧，孩子们对母子分离与否的反应也是多种多样的。医师有责任为达到最好的治疗组合，并根据每个孩子的特殊情况以及家长希望介入治疗情况，来决定具体的交流方法。

6.HOM法　HOM（hand-over-mouth）技术是一种被广泛接受并普遍应用的行为管理技术。在使用时将一只手放在孩子的嘴上，并通过语言明白地告诉他什么行为是希望出现的，然后告诉孩子如果他开始做医师希望出现的行为后则马上就会把手拿开。当孩子作出反应后就立即将手拿开并对其良性行为进行强化。

此方法适应于当患儿出现了针对牙科治疗的反抗，吵闹或歇斯底里等行为时，在使用HOM技术时必须通知家长并取得其同意。使用了HOM方法后要记入病历。对于因年龄、能力、药物或情感上的不成熟而不能理解与合作的孩子一般不使用。

7.无痛法　疼痛是导致患儿恐惧、拒绝诊疗的最大原因，无痛操作原则在儿童口腔科中尤为重要。临床操作中，把有可能引起疼痛的操作放在最后，一旦患儿感觉疼痛时，诊疗基本完毕。最好在局麻下进行牙病诊疗操作，对注射部位应进行表面麻醉。也可采用无痛去龋技术如激光、化学去腐技术等。

8.观摩交流法　对某些因恐惧、拒不接受诊疗的儿童，可让其观摩合作儿童的诊疗情况，再让合作儿童讲述自己的诊疗感受和体会，互相进行交流，有时可以达到消除恐惧、接受治疗的目的。

9.环境感化法　营造适合儿童特点的诊疗环境，可以减轻患儿的恐惧心理。诊疗室布置趋向家庭化和乐园化，候诊室应宽敞、舒适，有条件的可在医院候诊室装备音响、电视，提供茶水，使患儿享受到优质服务。医护人员的服装颜色最好为暖色调。

（二）不合作患儿的行为管理方法

不合作患儿的行为管理方法主要有3种，即固定法、镇静法和全身麻醉法。我国临床上以第一种最为常用，第三种正在发展，在某些专科医院正逐渐成为常用方法。

1.固定法

（1）定义：是指用器械和装置，控制患儿的口腔和身体的活动度，达到口腔安全诊疗目的的方法。

（2）适应证：经一般的行为管理方法后仍闭嘴拒绝治疗、身体乱动，难以确保口腔诊疗安全的患儿。

（3）方法

1）开口器固定法：将患儿头部固定，自行张口的患儿，可直接把塑料开口器放入患牙对侧的磨牙区，护理人员用拇指或示指固定。闭嘴拒治的患儿，应先用口镜压迫舌根，使其张大口后再把开口器放入。手脚躁动的患儿，可由护士分别固定肩、肘、腕、膝和踝关节。

2）固定装置法：此法主要是利用专用固定装置来固定患儿的身体，再用开口器固定法完成诊疗。将患儿平躺在牙科综合治疗台上，此牙科综合治疗台一边装有尼龙网，将尼龙网盖过患儿肩部以下的身体，固定在对侧的固定钩上，再用布带分别固定肩部、肘部、腕部、膝部和踝部。如使用束缚板固定患儿，方法同上。束缚前用棉布将患儿身体包裹，增加束缚效果，减少束缚带对身体的伤害。

（4）注意事项

1）使用约束固定前须指导监护人如何配合及讲明注意事项，并取得同意和支持，治疗中最好有监护人陪伴。

2）如使用金属开口器，应检查开口器上的橡皮圈是否完好无损。如有破损应及时更换，避免牙齿直接与开口器金属部分接触。如使用塑料开口器应拴上线绳，使用时线绳放于口外，防止误吞。

3）放开口器时避免误伤黏膜。

4）使用的牙科手机水量适中，做好吸唾工作，以延长口内的操作时间。

5）操作前嘱家长将患儿的厚衣服脱掉，防止治疗中出汗太多。治疗后稍加休息再离院。束缚不要过紧，以免影响正常呼吸运动。使用中注意观察患儿的生命体征，避免按压胸部。

6）防止交叉感染，束缚布每人每次更换。

2.药物镇静法

（1）定义：是指利用药物的镇静、催眠作用消除精神和肌肉紧张，完成治疗的方法。

（2）适应证：精神紧张、恐惧的患儿；拒绝治疗的患儿；脑性瘫痪、智力发育不全的患儿；稍有刺激就会呕吐的患儿。

（3）常用药物：常用的药物为作用缓和的镇静药，如氯氮（利眠宁）、地西泮（安定）、甲丙氨酯（眠尔通）等。

（4）用药方法

1）用药时间：药物在体内发挥作用的高峰时期约在用药后20min，因此应在诊疗前30min用药较为合理。

2）用药途径：可采用静脉、口服、肌内注射、经鼻给药，需在麻醉师的指导帮助下完成。目前口服给药途径使用较多。

3）药物剂型：最好选用患儿喜欢的糖衣片或糖浆型，有苦味的药应加适量砂糖以便服用，一般不选择患儿难以吞咽的胶囊。

4）用药量：150～750μg/kg，需在麻醉师指导下使用。

（5）治疗中的护理

1）治疗前护理人员应全面了解患儿的治疗内容，提前备好用物。

2）为患儿称量体重，根据医嘱准确计算用药量。

3）提前备好温水，协助患儿服药。

4）治疗中密切观察患儿的生命体征。掌握镇静药物及拮抗药物的特性，掌握基本的急救措施。

（6）注意事项：①征得监护人的同意；②告知监护人注意事项，并注意观察患儿用药后反应；③待药物发挥作用时才进行口腔治疗；④对急性症状和哭闹不止的患儿不宜用药；⑤治疗时麻醉师应在场；⑥在治疗结束患儿尚未完全清醒前，注意防跌伤；⑦治疗时尽量保持诊疗室环境安静，避免环境嘈杂影响患儿情绪。

3.氧化亚氮（笑气）吸入镇静法

（1）定义：氧化亚氮吸入镇静法是精神镇静法之一，是让患儿吸入30%的低浓度氧化亚氮和70%高浓度氧气的混合气体，在不丧失意识的情况下，解除患儿的紧张情绪，减少对牙科诊疗疼痛反应，是一种安全、起效快、镇静深度易控制并且恢复快速完全的方法。

（2）适应证：①对牙科治疗有较强焦虑和恐惧感的患儿；②呕吐反射强者；③持续时间较长或侵袭性较大的牙科治疗时；④弱智、残疾儿童口腔科的诊疗。

（3）禁忌证：有鼻呼吸障碍的患儿。

（4）操作方法

1）术前检查：向患儿或监护人了解既往口腔科诊疗情况，评估患儿不合作的程度，征询患儿监护人的意见，询问全身有无器质性病变等病史。

2）术前处置：告诉患儿吸入氧化亚氮时不要害怕，吸入后开始会出现身体暖烘烘的、手足稍有麻痹的感觉，没有疼痛感觉。检查氧化亚氮吸入鼻罩是否通畅，并让患儿戴上试吸。

3）吸入：体位最好取仰卧位。再次试戴鼻罩和确认合适。鼻罩可用带子固定。鼻罩固定之后先吸入100%氧气以练习鼻呼吸，确定潮气量。确认鼻罩呼吸瓣规则开闭以后，调整其流量至患儿在闭口状态下能无意识地鼻呼吸即可。鼻呼吸规则形成后，开始吸入氧化亚氮。氧化亚氮浓度从5%开始，可根据患儿的反应情况调整浓度，以5%递增至最佳状态，一般以30%为宜，最高不能超过70%。

4）维持：达到镇静程度（神情平和，手足和身体肌肉松弛）时，可以开始口腔科治疗。鼻呼吸是否顺利进行可以直接询问患儿，也可以从鼻罩的呼吸瓣是否规则开闭加以确认。患儿开口状态的维持最好使用开口器。

5）恢复：治疗完毕，终止氧化亚氮吸入，吸入100%氧气3～5min，拆下头带、鼻罩，卧位休息5min，再在候诊室观察10～15min，走路无身体晃动时即可随监护人回家。

4.全身麻醉法

（1）定义：是指通过麻醉药物产生的全身可逆性意识和痛觉丧失、反射抑制和肌肉松弛的状态。

（2）适应证：①严重的智力残疾患儿；②全口大多数牙需治疗，但又不合作的患儿；③特异性体质对局麻不敏感的患儿；④偏远地区希望一次处理完毕的患儿；⑤患有全身性疾病，无法耐受日常门诊治疗的患儿；⑥须外科手术，同时有牙齿疾病的患儿。

（3）优点：①在一次麻醉下可进行多数牙的处置；②治疗中无须患儿的合作；③可在无痛下进行治疗；④唾液分泌少，易于治疗。

（4）缺点：①患儿对牙科诊疗的恐惧感难以消除；②因麻醉时间有限，治疗的内容受限，不适合于一次不能完成全部治疗的病例；③容易咽下切割牙齿的碎屑、细小的充填物、血液等异物，有误吸的可能；④需要术前、术后的监护。

（5）方法

1）麻药：以氟烷较为常用，此药优点是适应证宽，术后并发症少，麻醉和复苏的时间比较快，没有易燃易爆的危险。

2）麻醉方法：有吸入麻醉法、气管内插管麻醉法、静脉麻醉法等。

（6）护理配合

1）治疗前准备：①配合麻醉师对患儿进行全身检查；②做好全口曲面断层、胸片、血常规及肝肾功能的检查；③嘱患儿术前8h禁食，4h禁水，以免麻醉时发生意外；④了解患儿口腔治疗内容，准备治疗用物；⑤准备知情同意书。

2）治疗中配合：①防止患儿在半清醒状态下发生坠床；②治疗用物放在便于拿取的地方；③给患儿贴上眼膜，以免磨牙碎片溅入眼睛；④尽量使用橡皮障；⑤在口内操作时注意口内麻醉插管的位置，避免挤压、移位而影响呼吸。

3）治疗后护理：①平卧，头偏向一侧，防止呕吐物误吸；②注意生命体征的变化；③半清醒状态下异常躁动，注意避免伤人和自伤，完全清醒后再交与家长；④由于插管刺激，呼吸道黏膜可有轻度水肿，似感冒症状。术后1h完全清醒后，少量饮水，3h后可自行消失；⑤术后2周门诊复诊。