平滑肌肉瘤术后存活率

一、口腔颌面部恶性肿瘤

口腔颌面部的恶性肿瘤以癌为最常见，肉瘤较少，其中又以鳞状细胞癌为最多见，其次为腺癌及未分化癌，基底细胞癌及淋巴上皮癌较少见。

（一）癌症病人的护理

1.病因病理　口腔颌面部鳞状细胞癌（简称“鳞癌”）多发生于40～60岁的成人，男性多于女性。以舌、颊、牙龈、腭、上颌窦为常见，常向区域淋巴结转移，晚期可发生远处转移。鳞癌可发生于黏膜或皮肤的鳞状上皮。一般可分为3级：Ⅰ级分化较好，Ⅲ级分化最差；未分化癌的恶性程度最高。由于鳞癌发生的部位不同，其组织结构、恶性程度、转移部位及治疗方法等方面也均有不同。临床常见的舌癌、牙龈癌、颊黏膜癌、腭癌、口底癌、唇癌、皮肤癌、上颌窦癌、中央性颌骨癌的发病因素和发病条件如下。

（1）外来因素

1）物理因素：紫外线、X线及其他放射性物质、热、损伤以及长期慢性刺激等都可能成为致癌因素。

2）化学因素：烟草、乙醇是被证实是致癌因素。口腔癌与吸烟有关，且咀嚼烟叶比吸烟导致口腔癌的危害更大。乙醇与烟草致癌有协同作用，乙醇常被看作癌的促进剂。

3）生物因素：主要是病毒，人乳头瘤病毒（HPV）特别是HPV16是诱发人口腔黏膜鳞癌的相关病毒。

4）营养因素：营养与肿瘤之间的关系是近年来肿瘤研究领域的热门话题。维生素A、维生素B、维生素E的缺乏与口腔癌的发生有关。

（2）内在因素

1）神经精神因素：精神过度紧张，心理平衡遭到破坏，导致人体功能失衡，可促进肿瘤的

2）内分泌因素：内分泌功能紊乱可引起某些肿瘤的发生，如乳腺癌与宫颈癌病人，发生口腔癌和口咽癌的机会比普通人大大增加。

3）免疫状态：机体的抗癌免疫反应是通过免疫监视作用实现的，其中又以细胞免疫为主。免疫缺陷病或异体器官移植后的病人，发生恶性肿瘤的概率比普通人增高。

4）遗传因素：癌症病人可有家族史。绝大多数癌症的遗传规律是以“易感性”的方式表达出来，其遗传的不是癌症本身，而是一种易患癌的个体素质，但需要一定的环境因素才能发病。

5）基因突变：在正常情况下，癌基因与抗癌基因是一对相互依存、相互制约的因子，人体不会发生肿瘤。由于各种外来因素的作用，出现癌基因被激活或抗癌基因被抑制的情况，人体才会发生肿瘤。

（3）其他：年龄、地区、民族、环境、地方风俗、生活习性等与肿瘤的发生也有密切关系。

2.护理评估

（1）健康史：仔细询问病人发病前的全身健康状况，有无严重的全身疾病和外科大手术史，有无过敏史。

（2）身体状况：恶性肿瘤多数生长较快。癌起初局限于黏膜内或表层中，称为原位癌（carcinoma insitu）；继之肿瘤穿过基膜侵入周围组织，形成肿块。恶性肿瘤一般无胞膜，因此边界不清，肿块固定，与周围组织粘连而不能移动。在临床上可表现为溃疡型、外生型及浸润型3种。

（3）诊断

1）临床检查：进行认真仔细的全身体格检查。

2）影像学检查：X线、超声、磁共振以及放射性核素显像检查等。

3）病理学检查：是肿瘤确诊的主要依据，常采用穿刺、活检等方法。

4）肿瘤标记：肿瘤标记可以辅助诊断。

（4）心理-社会状况：由于癌症对颜面的破坏、病情的反复，放、化疗后的不良反应、手术对组织器官造成的毁坏，以及生命质量的下降，都可对病人心理构成很大压力，可产生偏激的情绪反应（抑郁、恐惧并伴有明显的睡眠障碍），甚者陷入极度绝望。

3.治疗原则

（1）舌癌：舌癌以综合治疗为主，早期可行放疗，晚期则应首选手术治疗。化疗可作为晚期病例手术前后的辅助治疗。

（2）牙龈癌：以外科手术为主，可同时综合治疗。

（3）颊黏膜癌：小的颊黏膜癌可采用放疗，对放射不敏感以及较大的肿瘤，应行外科手术治疗，术前术后可用化疗药物。

（4）腭癌：硬腭鳞癌的细胞分化较好，适宜手术切除或低温治疗，组织缺损可用修复体整复。晚期软腭鳞癌可先采用化疗，再行手术，并尽早行软腭再造术。

（5）口底癌：早期浅表的口底鳞癌可用放疗，晚期应行手术治疗。

（6）唇癌：早期病例无论采用外科手术、放疗、激光治疗或低温治疗，均有良好的疗效；对晚期病例及有淋巴结转移者应用外科治疗。

（7）皮肤癌：早期病例无论采用外科手术、放疗、化疗、激光治疗或低温治疗，治疗效果均好，多数病人能治愈。药物治疗主要是博来霉素（平阳霉素）。放疗仅限于鳞癌，基底细胞癌对放疗敏感性较差。

（8）上颌窦癌：早期诊断是治疗的关键，采用综合治疗为主。

（9）中央性颌骨癌：手术治疗是为了防止远处转移，术后尚可配合化疗。

4.常见的护理诊断及医护合作问题

（1）急、慢性疼痛：与手术创伤及置留各种导管（如负压引流管、导尿管、输液管）有关。

（2）呼吸功能受损：由于手术气管切开、麻醉插管、喉造瘘所造成，与术后咳嗽无力、排痰不畅有关。

（3）吞咽困难：与肿瘤术后和疼痛有关。

（4）语言沟通障碍：与气管切开、插管、咽部不适有关。

（5）自我形象损害：与术后身体部分缺失或功能丧失有关。

（6）潜在并发症：皮瓣血流灌注改变，与血管吻合不良、皮瓣蒂扭曲、皮瓣血运受阻有关。

（7）营养不良：与肿瘤恶病质及术后吞咽困难有关。

5.护理目标

（1）疼痛减轻或消失。

（2）保持呼吸道通畅。

（3）病人能进行有效沟通。

（4）病人能正确面对自身形象的改变，采取应对措施，恢复自身形象。

（5）病人焦虑症状减轻或消失，积极主动配合治疗和护理。

（6）病人逐步恢复自理能力。

（7）皮瓣血流灌注良好。

（8）病人营养不良状态改善，或不发生营养失调。

6.护理措施

（1）口腔颌面肿瘤病人术前、术后一般护理常规：详见口腔颌面外科病人护理有关内容。

（2）口腔颌面肿瘤病人手术后的特殊护理。

1）卧位与病情观察卧位：口腔颌面肿瘤病人从手术室回到病房去枕平卧6h，然后保持半坐卧位。这种体位比较舒适，并有利于防止水肿，减轻缝线处张力。鼓励病人术后第一天在能耐受的情况下早期活动，从床上坐到椅子上，或房间里走走。如果有游离皮瓣，应采取平卧制动3～5天，防止皮瓣痉挛。病情观察：密切观察病人意识，瞳孔，生命体征，引流液的色、质、量，皮瓣色泽，进出水量等，及时做好规范记录。

2）气道护理：口腔颌面肿瘤手术范围包括上呼吸道和食管，因此术后的气道护理至关重要。如果原发肿瘤在喉部，无论手术野大小，都需进行气管切开。对于保守性喉部手术，应进行临时性气管切开；对于完全喉切除后上下气道分离的病人，应施行永久性气管切开。颌面部其他部位的手术，如果预计可能发生上呼吸道水肿，应进行气管切开术。某些手术可利用鼻插管作为临时气道。随时保持呼吸道通畅。

3）伤口护理：①严格掌握无菌操作规范。②先换无菌伤口，最后换感染伤口。③传染病病人（结核、肝炎等）或特殊感染的伤口要进行单独换药，器械按特殊病种处理，敷料焚烧。④注意观察伤口的愈合情况，并做好记录。⑤如发生伤口裂开或产生瘘口，应加压包扎，避免感染。⑥换药使用的敷料、胶布、药物应根据实际情况选择。⑦感染的伤口应进行细菌培养及药物敏感试验。

4）负压引流护理：保持负压引流通畅，维持一定压力（100～120mmHg），防止血块堵塞引流管或引流管漏气，及时记录引流液的量、色、质。护士可通过观察引流量的变化，发现有无血肿或出血。一般手术后12h引流量不超过250ml，如果大于250ml，或者短时间内有大量出血，须及时通知医师并处理。如果伤口肿胀明显，又无引流液，应考虑血肿形成，马上通知医师予以处理。

若颈部引流管中出现乳白色的引流液，可能系根治性颈淋巴清扫时误伤胸导管所致，常称为乳糜瘘。如怀疑乳糜瘘，应将引流液送实验室测定三酰甘油和脂肪含量，以明确诊断。乳糜瘘造成病人大量失液，应及早发现，及时处理，否则导致大量液体和电解质的丢失。乳糜瘘病人的处理：拔除负压引流，加压包扎，给予低脂饮食，一般可愈合。严重者应重新打开术区，缝合胸导管。

根据伤口情况，一般术后4～7天，引流液变浅，量每天少于15ml，可考虑拔管。拔管后要仔细观察局部伤口，适当加压包扎。

5）营养支持：大多数口腔颌面肿瘤的病人术后都需要营养支持。主要方法有肠外营养和肠内营养。目前国内外营养学界主张实施肠内营养。肠内营养有利于机体吸收，有利于肠内免疫系统的启动，从而提高病人的抗感染能力。口腔颌面肿瘤病人术后肠内营养的实施主要通过鼻饲。

6）功能锻炼

a.肢体锻炼：行颈部淋巴结清除术的病人，术后多主诉同侧手臂和肩部疼痛并有功能障碍。功能锻炼可以减少不适，增强上臂和肩的功能。术后2～3天护士即可为病人做被动运动。去除引流管和敷料后，可嘱病人进行主动运动和肌肉的逐步锻炼。

b.语言功能的训练：舌癌术后的病人，语言功能训练是重点，在语言训练师指导下完成。

c.吞咽功能的锻炼：喉部手术会影响病人吞咽功能，其影响程度与手术类型及范围有关。可暂时放置胃管，2～3周后拔除胃管。先让病人进食流质，以评估病人的耐受力。几天后，再给予含有固体的食物。如行扩大切除术，缝合区张力较高，病人进食有一定困难，食管周期性扩张可以提高病人吞咽功能。护士应教会病人“声门上吞咽”的训练方法，可减少病人的误吸。

7）心理护理：颜面破坏和功能障碍是口腔颌面部肿瘤病人必须面对的残酷事实。因此，术前指导应让病人及家属了解这些情况。病人多数都拒绝看到术后的自己，护士应根据病人的反应提供相应心理疏导方案，并取得家属支持，唤起病人的社会认同感。对于情绪持续低落者，需要心理医师的帮助，恢复他们的心理健康。

8）康复指导：术后早期就应开始训练病人的自我护理能力，有利于提高病人日后的生活自理能力。喉切除或需长期带气管套管的病人，应指导消毒套管的方法，以及护理喉造瘘伤口的步骤。套管口或造瘘口覆盖一块湿纱布，即可湿化吸入的空气，也可防止吸入外来的物质。口内有修复体的病人，在出院前就应开始使用，并及时调整，帮助病人正确的发音和吞咽，指导病人正确摘戴修复体与清洁修复体。

9）游离组织移植术后护理：术后病人平卧，头部保持正中位，两侧砂袋固定头部，制动3～7天。皮瓣的监测项目如下。

a.颜色：皮瓣颜色应与供皮区颜色相一致。有些病例术后1～2天颜色稍显苍白，多属正常现象，结合其他征象加以判断。如皮瓣颜色变暗、发绀，则提示有静脉淤血；如为灰白色，则提示动脉缺血，应及时探查。

b.温度：皮瓣移植后其表面温度有下降的现象，尤其在寒冷季节。此时表面可覆盖棉垫，烤灯照射加温，以保持正常的血液循环。一般温度不应低于正常组织的3～6℃。若温度过低及颜色变化时，则应探查处理。

c.皮纹：皮瓣表面应有正常的皮纹皱褶。如果发生血管危象，皮纹消失，可见皮纹肿胀。

d.质地：皮瓣移植后仅有轻度肿胀，往往比周围组织程度轻。但如果发生皮瓣区域的明显肿胀，质地变硬时，则可能发生血管危象，应及时处理。

e.毛细血管充盈试验：在皮瓣血管危象发生早期或程度较轻时，可表现为轻度的充血或淤血现象，以手指按压，放开后可见变白的区域再度泛红。泛红的过程越快，说明微循环的状况越好。如果该过程延长，超过5s，多提示微循环功能很差。

f.针刺出血试验：对一些皮瓣颜色苍白，无法马上判断是否为动脉阻塞所致时，可采用此法。要求在无菌状态下进行，以7号针头刺入皮瓣深达5mm，并适当捻动针头，拔针后轻挤周围组织，如见鲜红色血液流出，提示小动脉血供良好，否则提示动脉危象。临床观察适合于外露皮瓣，而埋藏皮瓣则可采用多普勒仪进行监测。术后15～30min监测一次，稳定后1h监测一次，并做好记录，持续5～7天。发现情况，应及时处理。术后可适当应用扩血管药物及抗凝药，并注意出、凝血时间的变化。

10）颈动脉重建术后护理

a.体位护理：制动2周，根据手术方法，采取减轻移植血管张力的姿势（如头部适当抬高10°等）。

b.皮瓣观察：同游离组织移植术后观察。结外型常常是单发病灶，可发生于牙龈、腭部、舌根部、扁桃体、颊部、颌骨等处。临床上表现为炎症、坏死、肿块等。肿瘤生长迅速，可引起相应症状，如局部出血、疼痛、鼻阻塞、吞咽困难、呼吸困难等。肿瘤常沿淋巴管扩散，如侵入血液循环，易发生淋巴性白血病。

c.移植血管的监测：移植血管早期易发生血管阻塞，后期易出现血管破裂。术后抗凝治疗，用药期间应定时测凝血酶原时间，并注意观察局部及全身情况，如注射部位有无出血、皮肤黏膜有无瘀斑等。有异常情况应随时通知医师调节剂量。采用多普勒仪及颈部B超等方法进行血流监测。伤口感染是造成移植血管暴露破裂的主要原因，应注意保持伤口的清洁和干燥，严格执行无菌操作制度。

d.气道护理：同全麻术后护理。

e.感染的控制及预防：合理使用抗生素，深静脉置管者，严格按操作程序实施。

f.密切观察并及时处理并发症：颈动脉重建术后的主要并发症有感染、颈动脉破裂、神经损伤等，应积极对症处理。这里重点介绍颈动脉破裂的处理。应准备好颈动脉包及急救物品放于病人床旁。颈动脉包内备有：动脉结扎材料、止血钳、加压止血的可吸收材料、棉垫、吸引管、缝针、缝线。急救物品包括：气管切开包、吸引器等。一旦发生颈动脉破裂出血，立即局部加压止血，并通知医师手术止血。

11）颅外扩大根治术后护理：颅外扩大根治术后的一般护理同全麻术后护理。特殊护理主要是颅内压、意识、瞳孔的监测，防止脑水肿。

7.护理评价　通过治疗和护理计划的实施，评价病人是否达到：①疼痛减轻或消失；②能有效咳出痰液，呼吸道通畅，呼吸平稳，呼吸音清晰；③能保持营养和水、电解质平衡；④能进行有效沟通；⑤能正确面对自身形象的改变，采取应对措施恢复自身形象；⑥焦虑症状减轻或消失；⑦逐步恢复自理能力；⑧皮瓣血流灌注良好，无血管危象发生；⑨营养失调已改善，体重有所增加；⑩情绪稳定，对疾病有正确的认识。

（二）软组织肉瘤的护理

1.病因病理!病因基本相同于癌的有关内容。软组织肉瘤系一组起源于间叶组织的恶性肿瘤，好发于成年人。病理类型有：纤维肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤、脂肪肉瘤、神经纤维肉瘤、嗅神经母细胞肉瘤、血管肉瘤、卡波西肉瘤、平滑肌肉瘤、横纹肌肉瘤、滑膜肉瘤、腺泡状软组织肉瘤，以纤维肉瘤最常见，其次为横纹肌肉瘤，其他软组织肉瘤较少见。

2.护理评估

（1）健康史：仔细询问病人发病前的全身健康状况，有无严重的全身疾病和外科大手术史，有无过敏史。

（2）身体状况：发病年龄较癌年轻，病程发展较快，多呈现为实质性肿块，浸润正常组织后引起相应功能障碍，如呼吸不畅、张口受限等。较少淋巴转移，常发生血行转移。

（3）诊断：一般通过病理检查、CT、MRI等协助诊断。

（4）心理-社会状况：见癌的有关内容。

3.治疗原则　以局部根治性广泛性切除的手术为主，术后可辅助放疗及化疗。

4.其他　护理基本相同于癌的有关内容。

（三）骨源性肉瘤的护理

1.病因病理!骨源性肉瘤是起源于骨间质的恶性肿瘤。真正的发病原因不清楚，但认为与外伤及放射性损伤有关。按病理组织类型分为：骨纤维肉瘤、骨肉瘤、周围性或近密质骨肉瘤、放射后骨肉瘤、间叶软骨肉瘤、尤文肉瘤、骨恶性纤维组织细胞肉瘤，口腔科以骨肉瘤为最常见，其次为软骨肉瘤及恶性纤维组织细胞瘤。

2.护理评估

（1）健康史：仔细询问病人发病前的全身健康状况，有无严重的全身疾病和外科大手术史，有无过敏史。

（2）身体状况：发病年龄轻，青年及儿童多见。以上、下颌骨最常见。病程较快，皮肤表面有血管扩张及充血。影像学检查示不同程度、不同性质的骨质破坏。可发生远处转移，以肺、脑为多。

（3）诊断：主要依靠X线、CT。

（4）心理-社会状况：见癌的有关内容。

3.治疗原则　以手术为主的综合治疗。

4.其他　护理基本相同于癌的有关内容。

（四）恶性淋巴瘤的护理

恶性淋巴瘤（malignant　lymphoma）在病理上可分为霍奇金淋巴瘤（Hodgkin　lymphoma，HL）与非霍奇金淋巴瘤（non Hodgkin　lymphoma，NHL）两大类。

1.病因病理　恶性淋巴瘤的发生可能与病毒有关，发生于任何年龄，以儿童和青壮年为多见。病理类型中95％为弥散型。

2.护理评估

（1）健康史：仔细询问病人发病前的全身健康状况，有无严重的全身疾病和外科大手术史，有无过敏史。

（2）身体状况：结内型恶性淋巴瘤常为多发性，早期为淋巴结肿大，无压痛，大小不等，表面皮肤正常，不易引起注意。

（3）诊断：主要依靠活检，X线检查作为辅助手段。

（4）心理－社会状况：见癌的有关内容。

3.治疗原则!恶性淋巴瘤对放疗和化疗比较敏感，治疗容易见效。

4.其他　护理基本相同于瘤的有关内容。

（五）浆细胞肉瘤的护理

1.病因病理!浆细胞肉瘤（plasmacell sarcoma）又称骨髓瘤（myeloma），来源于骨髓内浆细胞，分为单发性和多发性两种，以多发性为多见。好发于40～70岁的中老年人，男女比例为3∶1。以胸骨、椎骨、肋骨、盆骨及颅骨易发，亦可见口腔、口咽部等软组织。

2.护理评估

（1）健康史：仔细询问病人发病前的全身健康状况，有无严重的全身疾病和外科大手术史，有无过敏史。

（2）身体状况：局部剧烈疼痛为本病主要症状，起初为间歇性，后为持续性，休息时可以缓解，劳动后加剧。随病情发展可穿破骨密质继发病理性骨折。晚期病情加重，出现进行性贫血、低热或恶病质。

（3）诊断：临床症状及表现为本病的主要诊断依据，X线及化验检查对浆细胞肉瘤的诊断也有一定意义。

（4）心理-社会状况：见癌的有关内容。

3.治疗原则　一般采用以化疗为主的综合治疗。

4.其他　护理基本相同于癌的有关内容。