口腔颌面外科手术部位感染及预防

一、口腔颌面外科手术部位感染及预防

外科手术部位感染具有特殊性，引起感染的微生物既有内在菌也有外来菌。因此，预防外科手术部位感染比其他医院感染更加复杂，难度也增大。

（一）病原体及流行机制

1.造成感染的细菌多为耐药型　引起切口感染通常为已知的医院内流行的菌株，如铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）、沙雷菌及某些噬菌体型的葡萄球菌。据国内研究资料表明，颌面部术后切口感染其致病菌为需氧、微需氧、兼性厌氧以及厌氧菌的混合感染。由于激素、免疫抑制剂和多种抗生素的应用，不同真菌和病毒也可引起术后切口的感染。

2.手术造成切口感染的主要环节　绝大多数的术后切口感染可溯源于手术时刻，而且与术中发生的特定事物紧密相关，颌面部手术切口感染主要原因为术间口咽部分泌物对创口的污染，少部分由交叉感染引起。感染的细菌主要来自3个方面：病人自身、手术室的环境和参与手术人员带菌。传播方式主要有两种：接触传播和空气传播。

（二）手术部位感染的危险因素

引起术后感染所需的最基本条件是有细菌来源，有传播细菌的载体以及细菌经切口进入人体。然而，手术部位是否发生感染则往往与细菌进入切口的数量、毒力和病人的抵抗力有关。因此，术后感染的危险可用下列公式表示：

该公式可以解释切口有污染之所以未发生感染是由于病人具有顽强的抵抗力，也可说明切口均有不同程度的细菌污染，而病人的免疫功能障碍则术后有较高的感染率。因此，增强术后切口感染的危险因素，如污染细菌数量多、传播细菌的条件多、病人抵抗力低下等诸多危险因素都能影响前述条件，这些因素彼此之间又相互作用，使问题更加复杂化。

病人免疫功能、年龄、营养状况、术前住院时间，手术持续时间以及切口局部有无坏死组织等，都与发生切口感染的概率有关。

（三）手术部位感染的预防

1.缩短术前住院时间　手术部位感染的发生率与病人住院时间的长短有关。住院24h清洁切口的感染率为1.2%，1周为2.1%，2周为3.4%，3周以上为14.7%。感染率与术前住院时间呈正比关系的原因是，病人的皮肤黏膜和体内寄存的细菌与医院环境中和工作人员身上携带的毒力较强且具有耐药性的细菌相互交替有关。因此，应尽量缩短病人术前住院手术准备时间，能在门诊进行的术前检查不应住院检查，手术室应合理尽早安排病人手术，最大限度地减少术前病人的住院时间。

2.增强病人营养　营养不良肯定对手术伤口愈合有一定的影响，是否增加手术部位的感染目前并无定论。但国外有文献报告此类病人的术后感染率为22.4%，感染率仍高于平均值的7.4%，因此，护理人员应提高警惕，积极消除对手术伤口愈合不良的因素，降低感染的发生率。鼓励病人术前食用营养丰富的平衡膳食，对进食功能障碍者可给要素饮食，对因疾病无法从口内进食的病人给鼻饲，以保证病人所需的热能。

3.做好术区皮肤准备　据统计，术前不淋浴的病人术后手术部位感染率为2.3%。国内有医院曾对术前皮肤准备方法进行了研究，结论是术前备皮剃毛与不剃毛的手术伤口感染率无显著性差异。用刀剃毛可在皮肤上留下伤痕，增加感染率。因此，术区皮肤的去污垢和去皮屑至关重要，它可减少皮肤上大部分寄存的微生物。有条件的病人术前最好进行肥皂洗涤淋浴。不能进浴室的病人术区用肥皂洗涤，清洁后涂以杀菌剂。

4.做好术前口腔准备　颌面外科病人术前均应清洗口腔、洁牙或用药物性漱口液漱口，以减少口腔内常驻菌。

5.术前抗菌药物的预防性应用　从术前2h开始至术后48h结束。清洁手术原则上不预防性用药，

清洁污染手术、污染手术以及特殊情况（手术时间特别长、组织移植等）预防性用药应遵循抗菌药物使用原则，选药必须根据医院内各种手术后感染常见病原菌，结合耐药性监测结果，选择具有针对性。如果无指征的滥用抗菌药不但不能降低手术部位的感染率，反而促使耐药菌株生长的危险性，引起手术切口的感染。

6.参与手术人员和环境准备　按规定更衣戴帽，认真洗手。口罩的大小要适当，两边应有皱褶，否则细菌可掉入切口。棉纱布或合成纤维制成的口罩，只要纤维密度和层次恰当，过滤的效果相似，棉纱口罩湿污后应立即更换。手术衣的袖口和裤脚应扎紧，最好穿上脚套，以减少从内衣里散发的皮屑。消毒手套一经刺破立即更换。患疖、湿疹、感冒以及在鼻咽部或肠道中有危险性细菌的工作人员在未治愈前均不得进入手术室，手术室工作人员是传递细菌的重要载体，切不可忽视。手术室中的人员要尽量减少不必要的走动和谈话。通过手术室门的人次越多，越容易加重室内空气的污染，最好通过电视参观或监视手术。

7.术后护理

（1）合理舒适的体位：术后麻醉清醒取半坐卧位，抬高头部有利于静脉回流，减少组织间隙渗液和消除无效腔。

（2）保持敷料干燥清洁：敷料一经渗透应立即更换，并清除能繁殖细菌的渗液，避免皮肤浸渍。

（3）注意观察切口：更换敷料时必须查看切口局部情况，有无感染迹象。对可疑感染创口换下的敷料，都应及时涂片进行革兰染色检查，必要时做细菌培养和药物敏感试验。敷料应集中焚烧。

（4）严格执行无菌操作技术：在护理手术切口前后均应严格按规定洗手，检查和处理开放或新鲜创面及引流物时，应戴无菌手套和采用无菌技术。

（5）保证术后引流通畅：保持负压管的通畅和引流的闭式、持续性、单向性。引流管周围的皮肤应仔细护理，以避免细菌沿管壁进入体内。

（6）做好气管切开护理：严格执行气管切开护理常规，吸痰管坚持一用、一换、一消毒。雾化吸入器的口罩，每次用后应更换消毒备用。

（7）保持环境清洁：保持病室内空气新鲜流通，采用湿式擦地、湿式扫床，避免污物等在空气中扩散，增加空气中的感染菌数。