实验二十四 急性髓细胞白血病骨髓象检查
Observation on the bone marrow of acute nonlymphocytic leukemia
一、实验目的
熟悉急性白血病细胞学特征、急性白血病的分类标准。
二、实验器材
急性髓细胞白血病骨髓片、显微镜、擦镜纸。
三、实验试剂
香柏油、乙醚乙醇液。
四、实验方法
1.低（高）倍镜观察。
2.油镜检查。
3.计算结果。
4.总结分析、填写报告。
五、结果报告
填写骨髓检查报告单。
骨髓象检查报告单
粒细胞∶幼红细胞＝ ∶
细胞化学染色：
报告日期： 年 月 日 报告者：
〔知识卡片〕
急性早幼粒细胞白血病（APL）特异的细胞遗传学标志是t（15；17）（q22；q12），该染色体易位导致17号染色体上的维甲酸受体基因（RARA）和15号染色体上的早幼白血病基因（PML）发生融合，产生PML‐RARA融合基因。由于APL容易并发DIC和颅内出血，因此其急性发病死亡率常在70％以上。1986年，上海第二医科大学附属瑞金医院王振义院士在世界上首次应用全反式维甲酸（ATRA）治疗APL获得极大成功。单用ATPA的完全缓解率达到85％。哈尔滨医科大学应用As2O3治疗复发APL，也取得了良好的疗效。这是中国医学家为血液学作出的杰出贡献，是肿瘤治疗史上一个全新的里程碑。
六、各型急性白血病血象和骨髓象特点
1.急性髓细胞白血病微分化型（M0型）
血象：全血细胞减少，血涂片中原始细胞增多，形态类似原始淋巴细胞，棒状小体未见。
骨髓象：有核细胞增生明显活跃或极度活跃。原始细胞≥30％，显微镜下类似原始淋巴细胞，胞体较小，胞质少，蓝色，无颗粒或棒状小体，染色质细致，核仁明显。粒细胞系红细胞系增生明显减低，巨核细胞增生明显受抑制，血小板数量减少（见彩图4‐4）。常规细胞化学染色均阴性。
2.急性粒细胞白血病未分化型（M1型）
血象：白细胞计数升高，红细胞计数降低，血小板计数常降低，但也有少数血小板计数增高。血涂片中原始粒细胞增多，原始粒细胞内有时可见棒状小体，少数可见幼稚红细胞和幼稚粒细胞。
骨髓象：有核细胞增生极度活跃。粒细胞系极度增生，以原始粒细胞增生为主，≥90％NEC；中幼粒细胞及以下各阶段粒细胞罕见，有些原始粒细胞内可见棒状小体，原始粒细胞胞质中无颗粒或少量颗粒，核染色质细致，有2～5个明显的核仁（见彩图4‐5）。少数患者伴有嗜碱性粒细胞增多。红细胞系和巨核细胞增生明显受抑制。细胞化学POX染色部分阳性，PAS染色部分阳性。（见彩图4‐6）
3.急性粒细胞白血病部分成熟型（M2a型）
血象：白细胞计数升高，红细胞计数降低，血小板计数常降低，但也有少数血小板计数增高。血涂片中原始粒细胞增多，同时常可见早幼粒细胞、中性中幼粒细胞及中性晚幼粒细胞，部分原始粒细胞内可见棒状小体，少数可见幼稚红细胞。
骨髓象：有核细胞增生极度活跃。粒细胞系极度增生，以原始粒细胞增生为主，≥30％NEC；早幼粒细胞及以下各阶段粒细胞＞10％，单核细胞＜20％，有些原始粒细胞内可见棒状小体，原始粒细胞胞质中无颗粒或少量颗粒，核染色质细致，有2～5个明显的核仁。少数患者伴有嗜碱性粒细胞增多。有些幼稚粒细胞有巨幼样变或核型异常。红细胞系和巨核细胞增生受抑制。细胞化学POX染色阳性，PAS染色阳性。（见彩图4‐7、彩图4‐8）
4.急性粒细胞白血病部分成熟型（M2b型）
血象：白细胞计数升高，红细胞计数降低，血小板计数常降低。血涂片中可见各阶段幼稚粒细胞（包括异常中性中幼粒细胞），同时常可见原始粒细胞，部分原始粒细胞内可见棒状小体，少数可见幼稚红细胞。
骨髓象：有核细胞增生明显活跃或极度活跃。粒细胞系明显增生，以异常中性中幼粒细胞增生为主≥30％NEC；原始粒细胞及早幼粒细胞增多，但原始粒细胞＜30％，有些原始粒细胞内可见棒状小体。异常中性中幼粒细胞形态特点：细胞核发育明显落后于细胞质，细胞核染色质细致，有核仁，胞质中有丰富的中性颗粒。红细胞系和巨核细胞增生受抑制。细胞化学POX染色阳性，PAS染色阳性。
5.急性早幼粒细胞白血病（M3型）
血象：白细胞计数常减低，少数升高，红细胞计数降低，血小板计数常降低。血涂片中异常早幼粒细胞增多，可见少数中性中幼粒细胞及中性晚幼粒细胞，易见Auer小体，少数可见幼稚红细胞。
骨髓象：有核细胞增生极度活跃。粒细胞系极度增生，以异常早幼粒细胞增生为主≥30％NEC；并可见少量原始粒细胞和中性中幼粒细胞，其他阶段粒细胞明显减少。早幼粒细胞内常可见棒状小体。异常早幼粒细胞胞质中布满粗大的嗜苯胺蓝颗粒，细胞核偏小，常扭曲折叠，核染色质较细致，有1～3个核仁。少数患者伴有嗜碱性粒细胞增多。有些幼稚粒细胞有巨幼样变或核型异常。红细胞系和巨核细胞增生明显受抑制。细胞化学POX染色阳性，PAS染色阳性。（见彩图4‐9、彩图4‐10）
6.急性粒单核细胞白血病（M4型）
血象：白细胞计数升高，也有些患者减少或在正常范围内，红细胞计数降低，血小板计数常降低，但也有少数血小板计数增高。血涂片中可见原始细胞、幼稚单核细胞和幼稚粒细胞，部分患者可见成熟单核细胞和嗜酸性粒细胞增多。
骨髓象：有核细胞增生极度活跃。粒细胞系、单核细胞系同时异常增生，有时可见棒状小体。M4a骨髓中以原始粒细胞、早幼粒细胞为主，单核系≥20％NEC。M4b骨髓中以原始单核细胞、幼稚单核细胞为主，原始粒细胞、早幼粒细胞≥20％NEC。M4c骨髓中的原始细胞既具有粒细胞的特征又具有单核细胞的特征，此类细胞≥30％NEC。M4Eo骨髓象在以上三型基础上，嗜酸性粒细胞增加≥5％。（见彩图4‐11、彩图4‐12）
7.急性单核细胞白血病（M5型）
血象：白细胞计数升高，也有些患者减少或在正常范围内，红细胞计数降低，血小板计数常降低。血涂片中可见一定数量的原始单核细胞和幼稚单核细胞。部分患者的原始、幼稚单核细胞中可见棒状小体。
骨髓象：有核细胞增生极度活跃。以原始单核细胞和幼稚单核细胞增生为主≥80％NEC。原始、幼稚单核细胞特点：胞体较大且不规则，细胞核常扭曲折叠，细胞核染色质疏松细致，核仁常为1个，大而清楚，细胞质呈灰蓝色，原始单核细胞胞质中常无颗粒，幼稚单核细胞中有少量细小颗粒。粒细胞系、红细胞系和巨核细胞增生受抑制。有时易见浆细胞。M5a骨髓中原始单核细胞≥80％NEC。M5b骨髓中原始单核细胞＋幼稚单核细胞≥30％NEC，其中原始单核细胞＜0％。（见彩图4‐13、彩图4‐14）
8.急性红白血病（M6型）
血象：白细胞计数常减少，也有些患者升高或在正常范围内，红细胞计数降低，血小板计数常降低。血涂片中可见一定数量的各阶段幼红细胞，以中幼和晚幼红细胞为主，并有形态异常，多染性红细胞易见。有时可见原始粒细胞及幼稚粒细胞。
骨髓象：有核细胞增生极度活跃。红细胞系异常增生＞50％，以中幼和晚幼红细胞为主，并有形态异常，原始粒细胞（原始单核细胞＋幼稚单核细胞）≥30％NEC，部分可见棒状小体。巨核细胞明显受抑制，部分可见病态巨核细胞或小巨核细胞。（见彩图4‐15）
9.急性巨核细胞白血病（M7型）
血象：白细胞计数常减少，也有些患者升高或在正常范围内，红细胞计数降低，血小板计数常降低，少数正常。血涂片中可见原始巨核细胞及小巨核细胞，常可见巨型血小板、畸形血小板。有时可见幼稚红细胞及幼稚粒细胞。
骨髓象：有核细胞增生活跃或明显活跃。巨核系异常增生，以原始巨核细胞、幼稚巨核细胞为主，其中原始巨核细胞≥30％，可见小巨核细胞等病态巨核细胞。原始巨核细胞胞体圆形或椭圆形，边缘不整齐，呈云雾状、毛刺状或指状突起，细胞质量少，深蓝色，不透明，无颗粒。血小板数量减少。红细胞系和粒细胞系增生受抑制。
附：病例解析答案
急性早幼粒细胞白血病。
骨髓涂片有核细胞显著增多，红细胞系、淋巴细胞系增生受抑制，粒细胞系增生明显活跃，以早幼粒细胞为主，过氧化物酶（＋），苏丹黑染色（＋）。
（徐熠熠）
病例七
患者，男，41岁，自由职业者。因左上腹不适伴乏力、消瘦3月入院。患者于3个月前开始出现左上腹坠胀不适，饭后尤为明显，伴乏力、消瘦，易出汗，无发热、骨痛，无牙龈出血及皮肤瘀斑，仍坚持工作。自购多潘立酮（吗丁啉），服后腹胀无减轻。曾在当地卫生院就诊，医生查体时发现脾脏明显肿大，查肝功能正常，周围血象白细胞显著增高，分类可见中幼、晚幼及杆状粒细胞，少数早幼粒细胞及嗜酸、嗜碱粒细胞，疑为慢性粒细胞白血病，为求进一步诊治而入院治疗。患病以来，体重减轻约5kg，胃纳尚可，睡眠欠佳，大小便正常。
体检：体温37.3℃，脉搏68次／分，呼吸21次／分，血压120／73mmHg。神清、精神可，皮肤黏膜无苍白、无出血点，浅表淋巴结无肿大。颈软，颈静脉无怒张，胸骨下段压痛。心肺无殊，左上腹稍隆起，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛及反跳痛，肝肋下2cm，质软，无压痛，脾肋下5cm，质较硬，无压痛。胆囊未触及，墨菲征阴性，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。神经系统无阳性体征。
实验室检查：血常规：红细胞5.0×1012／L，血红蛋白150g／L，白细胞250×109／L，分类：中性分叶核粒细胞42％，中性杆状核粒细胞14％，中性晚幼粒细胞11％，中性中幼粒细胞10％，早幼粒细胞4％，嗜酸粒细胞5％，嗜碱粒细胞4％，淋巴细胞10％。血小板559×109／L。骨髓象：有核细胞增生极度活跃，以粒细胞为主，各期粒细胞均可见，分类与周围血相似，原粒细胞2％，早幼粒细胞4％，成熟粒细胞胞浆中无中毒颗粒。NAP反应阴性，Ph染色体t（9∶22）阳性，abL／bcR融合基因mRNA阳性。（见彩图4‐16、彩图4‐17）
答题要求：写出诊断及作出骨髓检查情况和细胞化学染色结果的描述。
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