病人评估总述

项目一　病人评估总述

病案情景描述

某病人，女性，65岁，诊断为“冠心病”10余年。入院前4h，病人于劳累后突然出现心前区疼痛，大汗，伴恶心、呕吐。

项目分析

对于上述病人，我们在临床上如何准确、全面地进行评估？采取哪些方法？通过获取完整的评估资料，可以为实施高质量的个体化护理奠定基础。

学习支持

一、评估前的准备和条件

护理程序的执行有赖于全面、系统、准确的健康资料，作为护士必须掌握有关健康评估的方法和技巧，以确保所收集资料的准确性和完整性，并为准确、系统地分析资料，提出正确的护理诊断提供强有力的保证。护理评估受护士的信念、知识及技巧的影响。因此，护士必须具备良好的职业素质、知识和技能。

（一）职业道德素质

护士要有全心全意为人民服务的思想和自爱、自尊、自强、自制的品质。外表整洁、态度和蔼、语调温和，有助于发展与病人的和谐关系；谦虚、礼貌能获得病人的信任，使病人自愿说出原想隐瞒的敏感问题；善于赞扬和鼓励、同情和体贴病人，能体察病人的痛苦与需要，促使病人与自己合作，并积极提供信息。要热爱护理工作，坚信护理事业是人类崇高的事业，尊重病人，热爱病人，忠于职守，能正确处理和协调与病人、病人家属、护理人员、其他医务人员及社会各方面的关系。

（二）知识素质

护士需要具有多学科的广泛知识，包括人文科学、自然科学、社会科学及行为科学的基本理论。除掌握医学基础知识外，还应对疾病的临床知识有全面了解，才能对病人作出准确评估。

（三）专业素质

具有合理的知识结构，较系统、完整的护理专业理论知识和较强的护理操作技能，基础医学和临床医学的基本理论知识，以及敏锐的观察能力和综合、分析、判断能力，护理教育和护理科研能力。能运用护理程序对病人实施整体护理，解决身心两方面的健康问题。

（四）技能素质

护士需要具备多种技能，才能对病人进行有效的评估。如系统的观察能力，有效的沟通能力，会做护理体检，能正确分析有关资料，能做出合理的推理及判断；能熟练运用倾听技巧、交谈技巧、护理体检的技巧。因此，掌握对病人评估的原理和方法并在临床实践中不断学习，才能提高评估的水平。初学者在评估前必须考虑：我的病人可能会有哪些健康问题？我用哪些技巧来进行评估？

（五）身体心理素质

护士要具有健美的体魄和良好的职业形象。举止端庄大方，话语亲切真诚，动作轻盈、敏捷，着装整洁素雅，乐观开朗，情绪稳定，胸怀豁达；有良好的人际关系，同事间相互尊重、团结协作；具有高度的责任心、同情心，勇于开拓进取，以及较强的适应能力、应变能力、忍耐力和自控能力，能不断自我完善、自我发展。

二、收集资料

收集资料的目的是为正确作出护理诊断提供依据，它的准确性直接影响护理计划的准确性，因此是十分重要的。收集资料通常在第一次接触病人时就开始，但随着病情发展应及时积累、补充，以便修改计划，采取适当的护理措施，因而收集资料应贯穿于护理程序的全过程。

（一）收集资料的方法

1．观察　观察是一种技巧，护士从一开始接触病人，观察即应随之开始，病人的一般情况如年龄、外貌、体位、神态、营养、步态、精神等情况已留下印象；在住院过程中，护士应始终连续进行有效的观察，以便有意识地收集支持或否定护理诊断的信息，观察执行护理措施后的效果。

提　示

观察能力的强弱与每一个护士的职业素质、理论知识和临床经验有关，因此不断提高业务水平，保持良好的职业责任心，是提高观察能力的关键。

2．交谈　交谈是护士与病人进行的一种具有明确护理专业性目标的、有序的对话过程。交谈是收集健康资料的常用方法，是获取主观资料的重要途径。成功的交谈是确保健康资料完整性和准确性的关键。护士通过与病人或其家属的交谈来了解病人的健康状况，谈话要注意语速、语调，问题要提得简单清楚，不要问得过急，态度要和蔼，注重情感交流。交谈不仅在病人刚入院时进行，在整个住院期间都应随时进行。一般可分为：

（1）正式交谈：是指事先通知病人，并且有目的、有计划的交谈，如采集病人的健康史及入院评估等。在交谈之前，护士要通过种种渠道获取病人的有关信息，以便为交谈的顺利进行做好准备。交谈时护士要明确谈话的目的，按原定目标引导谈话围绕主题进行，同时创造和维持融洽气氛，让病人无顾忌地谈出真实的思想和情感。结束时对交谈的内容、效果，做简要的评价小结，并做好记录。

（2）非正式交谈：是指护士与病人的随意交谈。护士在与病人接触中如日常护理、查房、护理操作中与病人的交谈，护士从谈话中获取关于病人的病情发展、心理反应等信息。护士在护理过程中，应经常与病人进行语言上的沟通，鼓励病人说出自己对疾病的感受，对治疗、护理效果的反应。谈话范围不受限制，在“闲聊”中了解病人的多种信息，筛选有价值的资料，进行记录，或事后追忆。

3．体格检查　即身体评估，护士通过望、触、叩、听、嗅等方法，收集病人的生命体征及各系统病理改变的客观资料，以便了解病人的健康状况和病情变化，获取有价值的确立护理诊断的资料以及制订完善的护理计划。

4．阅读　包括病人门诊和住院的医疗病历，各种护理记录以及有关医学文献。

5．其他常用健康评估方法　临床上常用的评估方法还有以下几种。

（1）实验室检查：是临床一项重要的辅助评估手段，它运用物理学、化学、生物学等实验技术，对病人的血液、尿液、粪便以及其他排泄物、分泌物、脱落物、穿刺物等标本进行检测，其结果可直接或间接反映机体的功能状态或病理变化，在协助疾病诊断和寻找护理诊断相关因素、预后和制订治疗方案、护理措施等方面有其独特作用。

（2）器械检查：是评估病人各系统生理功能的常用方法，对探索疾病的发病机制、病理生理，明确诊断，指导治疗，判断疗效和疾病的康复，劳动力鉴定等都有重要意义。临床上常用的器械检查手段有心电图检查，X线检查，CT、磁共振（MR）检查，器官功能检查及核医学检查等。作为临床护士，在了解各项检查原理的基础上，应掌握各种检查前的准备及注意事项，以保证检查的顺利实施。检查结果的客观、准确有利于资料的收集。

（二）资料的来源

1．主要来源　病人本身就是获取资料的主要来源。通过病人的诉说和对其进行观察、检查获取的资料，有助于全面了解病人对健康与疾病的感受、认识、反应以及对医疗、护理的需要和期望。

2．次要来源　是通过从护理对象之外的其他人员或记录中获取的资料。一般有：①护理对象的家庭成员及关系密切，生活、工作在一起的人，如父母、夫妻、兄弟姐妹、同事、邻居、师生、朋友、家庭服务员等；②事件目击者；③医护人员，与护理对象有过接触的医生、护士、陪护、营养师、理疗师等；④文字记录，如既往健康记录，即过去的病历、健康记录、社区保健记录等；⑤各种实验室检查、器械检查报告，如化验单、心电图、影像检查结果。次要来源是获取资料的重要渠道，特别是当病人意识不清、语言障碍、精神障碍，或为婴幼儿时，尤为重要。护士在收集次要来源资料时，应注明资料出处。

（三）资料的记录

资料的记录必须准确、真实、完整。

1．记录方法

（1）主观资料：即病人对他所经历、感觉、思考内容的诉说。要按病人原话记录，尤其是心理、社会方面的资料，不要以护士自己的主观判断做结论性的记录，以便分析整理。例如护士记录“病人诉说有严重的腹痛”。这句话对不同的病人及不同的护士来说有不同的含意，因为每一个人的痛感不同，对疼痛的耐受性也不同。因此，应按病人原话记录“我腹痛时，痛得在床上打滚”，“我感到我从来也没有这样痛过”。又如“病人有悲观情绪”应按病人情况记录成“病人哭泣流泪说‘我再也不能起床了’。”

（2）客观资料：是护士需要通过观察，或借助医疗仪器检出的体征。记录可用医学术语书写，某些观察到的客观资料应证实后再记录，但记录的文字应语句通顺、简洁，书写清楚，避免使用只有自己才能理解的词以及模糊不清、无法衡量的词句，如好、尚好、佳、尚可、差等。例如“病人有呕吐，量少”。应记录成“8pm病人呕吐1次，为胃内容物，量约50ml”。又如“病人胃纳较差”应记录成“3天来病人每餐仅进食50g粥及半小碗蔬菜，厌食肉类”，就确切了。

2．资料的证实　某些观察到的客观资料可用主观资料来证实，如观察到一个病人沉默不语，情绪低落，常暗自流泪，为了核实可问病人“你今天看起来很不高兴，我注意到你哭过了，中饭也没有吃，是不是想家了”。病人的回答可证实或否定你的观察和猜想，若病人回答“是”，证实你的估计是对的，其后相应的护理措施应选择加强心理安慰，给予病人精神上的支持；若病人回答“我不是不高兴，只是感觉到头痛得厉害”，否定了你的估计，则应据此向医生报告，以便及时采取措施，尽快解决病人的痛苦。如果你的观察未经核实，也许会误解病人的行为，让病人继续忍受不必要的痛苦。

三、资料的分析和整理

将所收集的主、客观资料进行分类，并检查有无遗漏，再与正常值比较，归纳、思考病人的基本情况。

（一）分类方法

1．按资料收集的方法分类　可分为主观资料与客观资料。

（1）主观资料：与护理对象交谈所获取的资料，包括其主诉，回答提问等内容。如对自己身体所患疾病的主观感觉、对各种症状的感受、身体状况评价、个人经历、求医目的、健康问题的认识等。只有病人自己才能说清楚的情况，属于主观资料。但在某些情况下，如昏迷病人、精神障碍病人、婴幼儿等不可能表达上述情况，只能由亲属代诉，也属于主观资料。

（2）客观资料：通过观察、检查或借助各种实验室、医疗仪器检查所获取的资料，如体温、脉搏、血压、化验单、心电图、X线等。

2．按资料提供时间分类　可分为既往资料与现实资料。

（1）既往资料：指在此次患病之前发生的有关健康问题的资料，包括既往史、治疗史、过敏史等。

（2）现实资料：指现在发生的有关健康问题的资料，包括病人基本资料、现病史等。

但在实际情况下两种分类相互交错、相互组合。如既往资料中，既有主观资料，也有客观资料；客观资料可以是既往资料，也可以是现实资料。

3．按Maslow的“人的基本需要层次”分类

（1）生理需要：体温、脉搏、呼吸、空气、水、饮食、睡眠、适宜的温湿度以及正常活动和排泄的需要，感、知觉情况的异常等都涉及生理需要，是人生存所必须满足的基本需要。

（2）安全需要：病人患病后对生命的危机感，对新的诊断和治疗方法安全性的怀疑，对药物不良反应、手术的安全和手术效果的担忧，对疾病预后的顾虑，对病情恶化的恐惧，对医院环境不熟悉，走路容易摔倒的安全问题等。当安全需要不能满足时，病人可能会有恐惧、不安的感觉。

（3）爱与归属的需要：病人在陌生的环境中需要温暖、友爱，有被人同情关怀的需要。如果不被人接受、不被人需要、不受人喜欢，就会感到孤独。如想家、想孩子，希望有人来探望等。

（4）尊敬与被尊敬的需要：病人住院后，由于角色的转换而必须听从医护人员的嘱咐，为此医护人员要满足病人自尊的需要，禁忌用教训、命令的口吻对病人说话。人患病后往往希望医生、护士对自己重视，怕因容颜改变或患某些疾病被人看不起。如病人“我什么都不行”，“我恨自己不能起床去厕所”，“你们应该听听我的意见”等言语的表达，是希望医生、护士对自己重视。

（5）自我实现的需要：担心住院影响工作和学习而焦虑不安，急于参与社会工作或参与决策；因疾病停止学习或工作而产生失落感，盼望康复后再去参加工作，完成某一任务，做出某些成就。

Maslow的基本需要理论，将人的生理需要（即低级需要）和心理需要（即高级需要）分为5个层次，呈金字塔的结构形式排列：塔尖为自我实现，塔底为生理需要，排列顺序依次为自我实现—自尊—爱与归属—安全需要—生理需要。护士的护理活动就是满足病人的需要。按照这一理论，病人入院后，护士首先应满足其舒适、饮食、休息、睡眠等生理需要，而有的需要可延缓或改变满足时间，但这些需要仍然存在。按人的基本需要为基础，可从以下几个方面进行资料的收集：①社会心理状况：包括病人的职业、单位、职务、受教育程度、宗教信仰、家庭成员、经济状况、居住条件，病人在家庭中的地位等；②精神情感状况：包括病人的感知能力、对压力的反应、对周围人和事物的反应，病人目前思考的问题，对自己目前状况的看法及自我形象的概念；③感觉状况：包括视觉、听觉、嗅觉、味觉、触觉、痛觉、温度觉等；④运动状况：如活动是否受限、对日常劳动和剧烈活动的承受能力等；⑤呼吸状况：包括呼吸道是否通畅、呼吸频率、呼吸音是否异常；有无吸烟史及持续时间，吸烟的量、种类；有无应用影响呼吸功能的药物，辅助呼吸等；⑥循环状况：如脉搏的频率、强弱、节律，心音是否正常，心率和脉率是否一致，血压是否正常，心电监护数据等情况；⑦营养状况：如饮食习惯，食欲、体重情况，有无义齿、吞咽困难、恶心、呕吐，胃肠手术史，胃镜检查结果等；⑧排泄情况：包括排泄习惯有无改变，导致排泄习惯改变的原因，有无特殊改变，如大小便失禁、腹泻、便秘、黑便、尿潴留、夜尿多等情况；⑨生殖系统：女性病人要了解月经史、生育史、计划生育情况等；⑩体温状况：包括病人对自我体温感觉情况，病人或家属对降温和保暖措施掌握程度，病人有无大汗、夜间盗汗，体温测量情况等；皮肤状况：如皮肤的颜色、弹性、干湿度，有无皮疹及其他皮损，卫生习惯，及皮肤排泄情况；舒适和休息状况：身体不舒适的原因，睡眠情况，疾病是否影响到睡眠；环境状况：病人对住院环境是否有安全感，是否需要安全措施，是否有引起交叉感染的环境因素存在等。

4．根据功能性健康型态分类（近年来应用较广泛）　每个功能型态都有一组共同的、类似的、互相关联的临床表现，因而在对每个型态的资料进行收集、整理、分析和判断的过程中，可产生护理诊断。

（1）健康感知／健康管理：病人目前的健康状况，既往的健康状况及感知情况，是否遵循和执行医护人员的指导，保健措施如何，病人是否存在不健康的行为（如个人卫生较差，生活方式不健康等）。

（2）营养／代谢型态：包括病人的营养、水分摄入、组织完整性和体温调节等情况。

（3）排泄型态：大、小便情况，即肠道和膀胱的功能。

（4）活动／运动型态：包括：①生活自理能力；②活动能力及耐力；③疾病如呼吸功能、循环功能受损对活动的限制；④活动有无辅助工具如轮椅、拐杖；⑤锻炼情况。

（5）睡眠／休息型态：睡眠情况，是否失眠、需要安眠药，休息后体力是否容易恢复。

（6）认知／感觉型态：疼痛、视觉、听觉、味觉、触觉、嗅觉有无异常，思维情况及记忆能力等。

（7）自我感知／自我概念型态：指病人的自我认识和自我评价，如情绪状态、心理感觉等。

（8）角色／关系型态：指病人的各种角色，他们对角色的认识，以及疾病对角色的影响，如沟通有无障碍、家庭角色改变、工作角色改变等。

（9）性／生殖型态：指婚姻、生育情况，女病人的月经情况。

（10）压力／应对型态：对住院、疾病及各种事件的适应能力，对现实的态度。

（11）价值／信仰型态：指力量和希望的源泉以及对健康的信念、宗教信仰。

（二）资料的核实

为保证收集到的资料真实、准确，需要对资料进行核实。

1．核实主观资料　核实主观资料并不是护士不相信病人，而是因为有时病人自认为的正常或异常与医学上的正常或异常是不相同的，有时病人也会因对自己的病情发生恐惧而加以夸大或隐瞒，因而需要用客观资料对主观资料进行核实。如产妇认为“我的乳汁分泌很正常”，而护士观察发现其婴儿经常因饥饿而哭闹，证明产妇的乳汁并不充足。

2．澄清含糊不清的资料　如病人诉“排便正常”，这项资料不够明确，护士需要进一步询问病人排便的具体情况，如次数、性状、排便是否费力等。

3．请求别人检查　为了保证资料的有效性，应在核实主观资料的同时，对有些客观资料请别的护士检查。特别是由于病人病情危重，需要及时救治，在监测其生命体征及其他指标时，一定要准确无误，如由于环境及心理状态的影响，对监测结果有疑问时，应让其他护士重新检查。

4．请护理对象验证　对有关心理、社会资料的评估，往往通过一次会谈所收集的资料不一定准确，因此应请护理对象验证，以确保资料的准确性。

（三）检查有无遗漏

不管按哪一种类整理，均需按身、心两个方面进行整理，检查所收集的资料有无遗漏，然后做必要的补充，但不要只着眼于疾病而忽视心理、社会因素。

（四）与正常值相比较

比较的目的在于找出异常情况。人在整个生命过程中不同的生长发育时期，其生理功能范围及各种生理、心理需要是有差别的。因此，护士必须掌握生长、发展的生理变化情况及心理学、行为科学的理论，根据不同年龄阶段、不同家庭、社会、文化背景并考虑个体差异等情况，如身高、体重、生命体征、认知情况、应对能力，全面分析比较后，判断哪些资料是异常的，并进一步找出引起异常的相关因素，从而为护理诊断提供依据。

（五）选择护理诊断

对分类整理好的资料，经过归纳、演绎、分析，选择护理诊断，包括：病人现存的健康问题、现存的及潜在的影响病人健康的危险因素，预测病人现存的健康问题。同时，应针对病人过去和现在对疾病的应对能力，以及需要进一步确立或排除的健康问题提出评估意见。

（六）分析、归纳

通过资料的分析整理，初步考虑以下几个问题。

1．病人现在和过去的健康状况　包括病人目前主要症状、体征的病理性质及程度；病情的发展变化；既往的健康状态，包括营养、体质情况等。

2．病人现在和过去的心理社会状况及应对方式　包括病人目前的心理状态；病人角色的适应；既往社会生活环境下对压力的应对方式等。

3．存在的健康问题和潜在的危险因素　例如一脑梗死病人，平时身体健康，为普通平衡饮食，每餐150g，生活能自理，应对正常。患病后因右侧咀嚼肌无力有咀嚼困难，饮食改为软食、半流质，每餐50g；右侧肢体瘫痪，生活不能自理；焦虑哭泣。

初步考虑为：患病前，正常饮食型态、正常活动，运动型态、应对正常。患病后，营养失调、低于机体需要量（因咀嚼困难、饮食种类改变所致），躯体移动障碍、自理缺陷、个人应对无效、有皮肤完整性受损的潜在危险。

（李　萍）