护士和病人交谈图片

项目二　健康史的采集

健康史（护理病史）的采集是护士必须掌握的基本技能，通过与病人交谈，了解病人所患疾病的发生、发展、变化过程和由此产生的躯体不适、活动障碍、心理反应，结合以往的健康状况、生活习惯、家庭背景、工作条件，予以判断病人目前存在哪些需要由护士解决的健康问题和需要观察、预防的潜在性健康问题。因此，健康史体现了以病人为中心的整体护理观。健康史的内容，即交谈的内容，是关于评估对象目前、过去健康状况及其影响因素的主、客观资料。其主要内容包括评估对象目前及既往的健康状况，影响健康状况以及护理对象对自己健康状况的认识与反应等。

护士收集资料的目的与医生不同，医生关注的是病人的症状、体征、治疗及疾病的进展情况，找出病人所患疾病的有关病理资料做出医疗诊断；而护士是为了找出病人所存在的对健康问题的反应，如患病后病人有哪些不适，心理上有哪些反应，哪些基本需要未得到满足，日常生活能力受到的限制情况等。

一、病人入院评估

（一）方法

1．准备阶段

（1）安排合适的环境：为了保证交谈不受干扰，询问病史时应尽量安排安静的环境、舒适的场所，光线、温度适宜，保证私密性。与轻病病人或家属交谈可请到办公室，坐定后进行；重病病人则可在床边进行，尽可能减少周围环境的影响，尽量避免站在病人对面，因为护士采取这种姿势会给病人一种居高临下或匆忙的感觉。在有多张病床的普通病房，护士应该运用自己的谈话技巧，弥补环境条件的不足，如声音大小的适度把握，设计隐秘问题应含蓄。

（2）选择时间：交谈是一种情感的交流，时间选择得好，谈话往往能得到病人的配合。时间的选择应以方便病人为主，一般在病人入院事项安排就绪后进行交谈，以免引起病人焦躁不安。不应在病人就餐或其他不便时间内进行，以免影响病人的情绪。对待不同的病人，应选择不同的时机，当病人在抢救或痛苦时，除了必要的询问之外，应该避免交谈，详细健康史稍后补充或从其亲属处获得。

（3）确定交谈目的：在了解病人的基本情况和患病的基础上，确定交谈的目的和方式，健康史的采集要有的放矢、重点突出。主要在于了解病人患病后的感受，对疾病的认识及心理状况、日常生活习惯、住院带来的不便、对医疗护理的需求，以及其他双方共同关心的问题。

（4）参阅必要的资料：为了使交谈达到预期的目标，护士应对病人的基本情况及所患疾病的有关医学知识有所了解。如通过查阅门诊、急诊病史，了解该病人的姓名、年龄、入院诊断；通过查阅参考书籍，了解该病的主要表现、诊断和治疗措施。根据这些资料，初步确定交谈的方法。

2．起始阶段　健康史的采集也是建立护患关系的开始，应注意病人的文化背景，护士应熟悉自己与病人的文化差异，以使谈话中自己的语言和行为能充分体现对病人文化的理解和尊重；注意病人的年龄，了解其参与交谈的能力，以便采取有效的沟通方法。为了创造融洽、平等的气氛，交谈开始时，护士应有礼貌地称呼对方并作自我介绍。如介绍姓名、本病室的其他医护人员，使病人有亲切感和被尊重感，这种平等的气氛对交谈的进行特别重要，避免使病人有被审问的感觉。随后可介绍病房的规章制度，交换对病室环境的看法（是否习惯，是否安静、温暖等）。谈谈入院的情况，在进行健康史采集前简单的聊天，可使病人和护士互相适应，但不要谈得过多，否则会使交谈离题太远。

3．探讨阶段　这一阶段是健康史采集的主要阶段，护士处于主导地位，可根据交谈的目的提出问题，在护士和病人相互比较熟悉，双方感觉良好的情况下，可向病人说明交谈的目的。如“为了使您在住院期间得到更好的护理，我想了解一下您的病情和生活习惯，您看可以吗？”等等。以后再按入院评估内容、顺序逐步进行交流，交流中要注意非语言沟通，如交谈中与病人的视线保持接触，运用必要的手势，保持适当的距离，适时微微点头或应答，避免分散病人注意力。为了准确有效地获得资料，询问者应注意以下几点。

（1）时间程序：交谈一般由主诉开始，有目的、有层次、有顺序地进行。提问应简单明了。在简要现病史的采集中应按症状或体征出现的先后次序询问，应问清症状开始的确切时间直至目前的演变过程。护士可用以下方式提问，例如“您哪儿不舒服？”，“嗯……”，“请接着往下讲”，“以后怎么样？”以便病人易于理解和回答。避免使用生涩、难懂的医学术语。

（2）使用过渡语言：即向病人说明即将讨论的新话题及其理由。如“我们一直在讨论您本次的住院情况，现在我想问问您过去的病情，可能与本次疾病有关。”

（3）掌握交谈速度：一般应多听少问，护士提出问题后，要做一个有效的倾听者，应专注、耐心地倾听病人按自己的方式或程序自由地叙说，不要轻易打断病人的话语，要注意全面观察病人的非语言行为所传递的信息，让病人有足够的时间回答问题。如果偏离交谈目的，可客气地穿插些与评估内容相关的问题，使话题转回，如“您讲的那些情况我已经知道，现在请再谈谈关于咳嗽的情况吧。”

（4）应用合适的提问方式：在交谈时，护士应该灵活地运用不同的提问方式与病人进行交谈。对病人的陈述要表示理解、认可、同情，要给病人充分的时间回答问题。

1）开放式提问：这种提问方式比较笼统，能诱发病人说出自己的感觉、认识、态度。一般常用于交谈开始，让病人像讲故事一样叙述自己的病情。如“您这次住院有哪些不舒服？”或从某一项目开始，如“请告诉我您过去的健康状况。”

2）封闭式提问（直接提问）：这种提问方式比较具体，病人只需要用简单的几句就能够说明具体的问题。如“您何时开始腹痛的呢？”，“您腹痛有多久了？”

3）直接选择式提问：这种提问方式要求病人回答“是”或“不是”。如“腹痛前是否进食过不洁食物？”

应注意病人最易受到暗示，因此开始提问时应避免直接提问，如不应问“您失眠吗？”而应该问“您睡眠习惯如何？”。也不应该作提示性诱问，如“您是不是下午发热？”而应问“您发热一般是在什么时间？”。否则病人在不理解的情况下顺口称是，则影响健康史的真实性。只有在采集一些特定的有关细节时，才用直接提问，但不要使用连续提问，如“您家族中有谁患过癌症、糖尿病、心脏病或高血压吗？”，这类问题应逐一提问，让病人有思考的时间。

提　示

以下是从开放式到封闭式提问的例子。

护士：请告诉我这次住院您哪里不舒服？（开放式提问）

病人：近2周，我的胃一直在痛，就在这儿（指痛的地方），在肚脐上方。

护士：请告诉我您痛的情况。（开放式提问）

病人：痛得非常厉害。

护士：疼痛像什么样？（封闭式直接提问）

病人：像烧灼一样。

护士：痛在深处还是在表面？（封闭式直接选择提问）

病人：是在相当深处。

护士：疼痛部位有无变动？（封闭式直接选择提问）

病人：没有。

护士：您感到哪些情况使疼痛更厉害？（封闭式直接提问）

4．结束阶段　一次成功的交谈，一定要安排良好的结束。当已取得必要的资料，准备结束谈话时，可向病人简单复述一下谈话的重要内容以纠正错误，并对病人提出的疑虑作出必要的指导。如对治疗的顾虑、对环境的陌生、作息如何安排、家属的探视时间等。在结束谈话前，宜再问一下“您还有什么事要说吗？”，然后告知今天暂谈到此，如有需要下次再联系，以结束交谈。

（二）内容

1．一般资料　包括姓名、性别、年龄、民族、职业、婚姻、文化程度、病史供述人、联系地址及电话、联系人、入院日期、入院方式、入院诊断、入院介绍、主管医师、主管护士（师）、收集资料时间。

2．简要病史

（1）主诉：病人本次就诊最主要的症状、体征及其持续时间。也是病人本次就诊的最主要原因。主诉记录应高度概括，文字要简明扼要，不宜过多，避免用诊断术语或病名。如“吞咽困难进行性加重已半年”，提示有食管疾患的可能；“腹痛、腹泻、脓血便1天”，多为急性肠道感染；“活动后心悸、气急2年，全身水肿3天”，多为慢性心血管疾病；“突然发热、头痛、呕吐2天，昏迷半天”，多为颅内急性感染性疾患。

（2）简要现病史：现病史是围绕主诉详细描述病人自患病以来疾病的发生、发展和诊疗、护理的全过程，是病史的主体部分，也是对主诉进行更细致、更具体的描述。其内容如下：

1）发病情况：包括起病时间、病情缓急、病程长短、有无前驱症状或诱发因素。

2）主要症状的特点：包括部位、性质、程度、发作时间、持续时间、导致症状加剧或缓解的因素。

3）伴随症状：指与主要症状同时或随后出现的其他症状，应问清其与主要症状之间的关系及其演变。

4）病情的发展与演变：包括患病过程中主要症状的变化及有无新的症状出现。按症状发生的先后，一一进行描述。问清症状是持续性还是间歇性，是进行性加重还是逐渐减轻或持续未变；是规律性或周期性发作，还是时愈时发。哪些症状减轻、消失了，又有哪些新症状出现，其性质有无改变及其改变的时间和可能的原因。如胰头癌所引起的梗阻性黄疸常为持续性，并进行性加重，而胆总管结石引起的梗阻性黄疸可时轻时重。如有心绞痛病史的病人，此次发作疼痛加剧，持续时间延长，口含硝酸甘油片不能缓解者，则应考虑心肌梗死的可能。如肝硬化病人出现情绪、睡眠和行为异常等新症状时，可能是肝昏迷的征兆。

病情的发展与演变可揭示出疾病的规律性、复杂性，并可推断病情的发展趋势，对医疗、护理诊断的意义很大。

5）治疗经过：包括医疗诊断，病后曾在何时何地就诊，作何检查，用药情况等诊疗、护理措施及其效果怎样？若已进行过治疗，则应问明使用过的药物名称、剂量和疗效。

6）主要的辅助检查结果：如实验室检查、心电图、X线检查、超声波检查等。

（3）重要的既往健康史：既往健康史是关于病人过去健康状况和曾经患病经历，特别是与现病有密切关系的患病情况。其目的是了解病人过去主要的健康问题、治疗经过及对自身健康的态度。既往健康史主要内容如下。

1）病人对自己既往健康状况的评价：如平素身体是健康还是体弱多病。

2）与现病史有关的所患疾病的情况：如肝硬化病人既往有无肝炎病史。

3）预防接种史：包括预防接种时间及类型。

4）有无外伤、手术史。

5）居住或生活地区的主要传染病或地方病流行情况。

6）冶游史：详细询问病人有无与性病病人接触史、自己曾否患过性病。

7）既往住院病史：包括住院原因、住院时间、治疗及护理情况。

（4）家族健康史：了解病人双亲、兄弟、姐妹、子女的健康与疾病情况，特别应询问是否有与病人相同或相似的疾病，有无与遗传有关的疾病。如血友病、遗传性球形细胞增多症、糖尿病、高血压、心脏病、肿瘤、精神病、哮喘等具有遗传倾向的疾病史。

（5）婚姻、生育史：对成人应询问婚姻状况，包括婚否、离婚年龄、对方身体健康状况、性生活情况、夫妻关系等。对女病人应询问月经史及生育史；对育龄期女性应询问其月经初潮年龄、月经周期和经期天数、月经的量和颜色、经期表现及有无痛经和白带异常等；对已绝经的女性还应问清末次月经日期。

（6）过敏史：包括药物、食物、环境因素中已知的过敏物质，以及机体的特殊反应、脱敏方法。

3．生活状况及自理程度评估

（1）饮食型态：病人的饮食种类（喜好的饮食、忌食）、营养搭配、摄入情况、食欲、咀嚼及吞咽情况。

（2）睡眠／休息型态：病人的睡眠习惯，如早起早睡、睡午觉等；休息后体力恢复情况；有无失眠、是否需要辅助睡眠措施。

（3）排泄型态：病人排便、排尿情况以及有无排便异常。

（4）健康感知／健康管理型态：病人保持健康的能力以及寻求健康的行为；生活方式及遵守医嘱情况。

（5）嗜好或兴趣：如烟酒嗜好以及其他的兴趣爱好。

（6）活动／运动型态：有无感觉障碍，有无自理能力、活动能力、活动耐力改变以及有无躯体活动障碍。

4．心理社会方面评估　心理社会评估与身体评估不同，因为这方面资料多数为主观资料，收集较为不易，进行分析和判断也较困难，很难用“正常”和“异常”来划分。心理社会评估的方法可采用观察法和会谈法，必要时可采用心理测量学方法，评估时要注意灵活性和特殊性。

（1）认知／感知及自我概念型态：通过观察及会谈，了解病人外表与行为、语言沟通能力、思维过程、认知能力判断。

1）情绪状态：包括镇静、悲哀、易激动、焦虑、恐惧、孤独、沮丧、欣快、敌意、无反应等。

2）心理感受：包括害羞、负罪感、无用感、无能为力、孤独无助、自我否定等。

（2）角色／关系型态

1）就业状态：有固定职业、短期丧失劳动力、长期丧失劳动力、失业。

2）角色问题：有无角色概念冲突、角色行为冲突、缺乏角色意识、否认角色等。

3）社交：有无孤独感、被遗弃感、语言交流障碍；是否愿意与人交往等。

（3）压力／应对型态：是指人体对应激源（如疾病、灾难、生离死别、搬迁、就业、人际关系纠葛）的应激情况。可询问病人平时的睡眠状态、精力和食欲情况，以及在以往工作和生活中发生上述情况时，睡眠和食欲有无变化，以此来评估病人的应激水平和应对能力。

1）住院顾虑：有无经济问题、自理能力问题及其他问题。

2）近期有无特殊事件发生（应激源）及适应的能力，如能独立解决问题还是寻求别人帮助、依赖别人解决。

3）对现实的态度：能正确面对现实还是逃避现实、否认现实、推卸责任等。

4）家庭对病人健康的需要：是否忽视或不能满足病人的需求，需要寻求帮助或过于关心。

（4）价值／信仰型态：有无宗教信仰及困惑。

二、住院病人护理评估

（一）方法

对护理分管小组的病人根据病情的需要，决定评估的时间和内容。如病情危重且不稳定，则需要每班评估；病情重但较稳定则需要每天评估；病情稳定则可隔天评估一次。评估内容一般按本组病人的疾病性质、病种特点，事先设计“住院病人护理评估记录表”，在护理查房时逐一进行评估、记录。

（二）内容和方法

（1）观察询问病人的一般情况，包括情绪、饮食、舒适度、自理能力、活动情况、睡眠情况、安全情况。

（2）病人的主要症状是好转还是恶化，包括诱发因素、性质、程度、时间、部位等。

（3）病人的用药情况，包括疗效、不良反应等。

（4）重要的辅助检查情况，包括检查前的准备、检查中的情况、检查后的反应等。

（5）有无氧气吸入、导尿、引流及静脉输液，情况如何。

（6）简单的体格检查，包括生命体征、按病情需要选择性地对神经系统、循环系统、呼吸系统、消化系统、皮肤黏膜等情况作相应的检查。

（7）抢救设施及情况，如气管切开、人工呼吸器、双气囊三腔管压迫止血等。

典型病案

某病人，男性，53岁，溃疡病并发上消化道出血，目前正在静脉补液。住院第2天早晨，护士作住院评估的情况为：

护士：刘先生早上好！我是您的责任护士小王，我昨天来问过您病史，您是否还认识我？

病人：哦！小王，我记得。

护士（一面检查病人的补液情况）：刘先生昨天晚上睡得好不好？

病人：睡得不好，我整晚都没有睡好。一来是因为换了一个环境；另一方面工作、生活都没有安排好，因此想得比较多。

护士：是的，换一个环境是会睡不着觉。关于您的想法，等一会我们再好好聊聊好吗？

病人：好啊！

接着护士询问了病人的大便情况（次数、排便时间、颜色、性状、量），有无上腹部疼痛，用药情况；为病人测量脉搏、血压，检查病人的皮肤、黏膜颜色，评估出血程度；检查腹部有无压痛等。

三、注意事项

（1）调查收集资料的关键在于得到病人的信任，护士高雅的气质、和蔼的态度、良好的语言修养是取得信任的首要条件。当病人感到平等、受到尊敬时，才可能坦诚相告。

（2）正确运用人际交往与沟通技巧，语言要通俗易懂、避免使用医学术语，如“黄疸”、“端坐呼吸”。如果使用术语必须作适当的解释。如“你是否有血尿，就是有没有尿色变红的情况？”

（3）对外观异常者不显露惊奇，对难以相处的病人不厌恶，对病人的错误观点不要直接批评。

（4）除危重病人必须立即抢救外，对一般病人，应于入院后2h内完成，“入院评估”记录应在24h内完成。

（5）护理病史应尽量询问病人本人，对重症、意识不清者则可由家属代替。

（6）对心理、社会方面的评估资料，护士应尽量摒弃偏见，坦诚接受病人所有信息，并按原话记录。

（7）尊重病人的隐私权，回避病人不愿提及的问题，对病人不愿讲的内容，不要追问。

【附录一】交谈举例

病人：王女士　年龄：45岁　职业：干部　民族：汉　3天前突然高热，频繁咳嗽入院。

护士：张　莉　年龄：35岁　于病人入院后1小时对病人进行评估。以下是护患交谈的内容：

护士：您好！王女士，我是您的主管护士，您在住院期间有什么问题、有什么需要可以随时提出来，我们尽量帮您解决。

病人：谢谢！

护士：您现在身体感觉如何？可以谈谈您的情况吗？（在患者侧面小凳上坐下）

病人：可以，我现在感觉主要是全身燥热、难受。

护士：住院的主要原因是什么？

病人：高热。

护士：几天了？

病人：3天。

护士：在什么情况下发生的高热呢？在家测体温了吗？

病人：前天下午，在我下班途中突然下雨，我没有带雨披，被雨淋着了。回家1h后，就感到身上发冷，盖上被子就躺下了，不一会儿全身燥热，一测体温已39．3℃。

护士：您做了哪些处理？用药了吗？

病人：喝了2杯热水，吃了1片退热药，还吃了2粒阿莫西林。

护士：效果如何？体温降了吗？

病人：半个小时后，又量体温还是39℃，没有什么改变。

护士：除了高热，还有别的问题吗？

病人：咳嗽，这儿还痛（用手指右侧下胸部），尤其是在咳嗽时疼得更厉害，还有点呼吸困难。

护士：痛起来有什么感觉？

病人：就像刀割一样难受，吓得不敢呼吸。

护士：有痰吗？什么颜色？

病人：刚开始没有，今天咳嗽时有痰，痰的颜色较暗，我也说不清。

护士：再咳时，把痰吐在空纸杯子里，让我看一看。

病人：好的。

护士：今天感觉如何？

病人：今天与前两天比起来，咳嗽时痰更多了，而且还有点头痛，胸部疼得也厉害些。

护士：以前出现过类似的情况吗？身体怎么样？

病人：没有，这是第1次，原来身体除了感冒没有得过什么病。

护士：哦，那生病后，心里有什么想法，能说说吗？

病人：刚开始以为还是一般的伤风感冒，没想什么，可后来重了，心里有点担心就赶快来看病了，医生说肺炎，应该住院治疗，就马上住院了，想快点治好。

护士：家里谁陪着来了，单位知道吗？医药费能报销吗？

病人：我爱人出差了，孩子上高中，我自己来的，还没有告诉他们，孩子回家后没人做饭，怕他上学迟到。在单位请假了，领导让安心治疗，药费可以报销70%。

护士：我可以帮你通知家里，孩子长大了，可以自理了，如不放心，医院食堂的饭菜还可以，可先让他来这里就餐，我帮他解决。

病人：谢谢，那就麻烦你了。（咳嗽，护士帮助更换体位将痰吐在痰盂中，帮其倒了一杯热水）

护士：先喝点水，您知道现在给您用什么药吗？您对药物过敏吗？

病人：知道，输了一次“先锋”，我对药物不过敏。

护士：家里的老人身体好吧？有没有其他情况？

病人：我母亲有糖尿病，已经10年了，现老人身体还可以。

护士：您平时注意锻炼身体吗？参加什么体育活动？

病人：也不注意锻炼，平时上班紧张，偶尔星期天早上跑跑步。

护士：平时吃饭还好吧？喜欢吃哪一类食物？有喝茶的习惯吗？

病人：平时吃饭还好，基本上没有特殊的嗜好，偶尔喝点茶水。这两天不想吃。

护士：平时睡觉情况怎么样？

病人：不太好，容易失眠，不好入睡。

护士：哦，睡不着时，您如何处理？

病人：先看会儿杂志，慢慢就入睡了，如还睡不着就吃1片地西泮（安定）。

护士：哦，常服药吗？

病人：偶尔，尽量不用。

护士：大小便正常吗？

病人：平时还正常，一般2天大便1次，但这两天没有解。

护士：您安心治疗，如有什么不舒服可以告诉我。

病人：谢谢关照。

【附录二】采集健康史交谈指引

1．如何询问简要病史

（1）请叙述一下您的生病情况，这次为什么而住院？

（2）您感到哪里最不舒服？还有哪些不适？患这种病有多长时间？

（3）您认为是什么原因使您生病的？

（4）您的病情是逐渐好转，还是越来越严重？有哪些因素使您的病情渐好转或恶化？

（5）您曾经看过医生没有？做了哪些检查，检查结果您是否了解？

（6）您是否用过什么药物？用药的结果如何？有没有药物过敏？

（7）您以往身体情况如何？有没有什么疾病，如慢性咳嗽、心跳气急、头痛、小便出血、腹胀、腹泻等（不要使用连续性提问，应分别问清）。

（8）亲属中有没有患同样疾病的？

（9）对女病人要了解月经史、生育史。

2．如何了解生活状况及自理程度

（1）您每天三餐的进食情况和饮食习惯，有无其他辅助食品？

（2）每天进液体的情况？喜欢哪种饮料，如茶、白开水、咖啡？

（3）近来食欲如何？最近体重是减轻还是增加（具体数量）？

（4）您喜欢吃哪些饮食？忌讳什么食物，吃哪些食物后会感到不舒服？

（5）牙齿及吞咽有无问题？

（6）皮肤是否干燥或有无破损？平时皮肤破损后，伤口愈合得好吗？

（7）每天的睡眠时间及习惯，入睡时间、睡多久、什么时候起床、是否午睡？

（8）入睡是否困难？需要什么帮助？是否容易做梦？有无早醒、睡眠中断情况？

（9）睡醒后第2天精力是否充沛？

（10）大便习惯如何？排便有无规律、次数、性质，排便时有无不适？

（11）排尿规律如何？每天小便情况、次数、量及有无失禁？

（12）是否出汗较多？汗液有无气味？

（13）平时是否有吸烟和饮酒的嗜好？多少时间、数量？

（14）平时喜欢什么娱乐活动，下棋、打牌、听音乐、看小说？

（15）您每天是否进行锻炼？参加何种锻炼？

（16）您视力和听力有没有障碍？

（17）列出下列活动能力，是否能自理或需何种帮助？

翻身　起坐　站立　行走　进食　穿衣　如厕　沐浴　修饰　购物　洗衣　做饭　扫地等家务劳动

3．如何了解心理社会情况

（1）家住何处？家里有哪些成员？如何联系？您到一个陌生的医院环境有什么想法？

（2）是否结婚？您生病期间由谁来照料您的孩子？

（3）住院以前从事什么工作，工作和学习是否顺利？治病有什么困难？经济收入如何？有无医疗保险？

（4）在您住院时有哪些家人来照顾您？

（5）您的亲密朋友是谁？在您的生活中谁对您最有帮助？

（6）家庭对您生病或住院有什么看法？有无思想负担？

（7）当有困难时，您从何处寻求力量和帮助？

（8）是否是少数民族？有无宗教信仰？

（9）您是否感到容易发怒、烦恼、恐惧或焦虑？这时候您采取什么措施？能否控制？

（10）当生活中遇到问题或困难时，您是如何处理的？是自己决定还是与他人商量，大多数情况下都能成功吗？

（11）您感到有家属和朋友陪在身边，感觉是否好一些？

（12）您是否经常处于紧张状态？需要用药物镇静吗？

上述问题仅作为初学学生在询问病史时作参考，具体应用时要结合病人的年龄、社会背景、文化程度、习惯用语等进行用词，不要生搬硬套地逐条提问，这样会使病人感到你是在背书或者完成任务，而不是为他解决问题，也会影响病人对你的信任，产生厌烦心情，不愿回答你的问题。

（李　萍）