身体评估的基本方法

项目一　身体评估的基本方法

病案情景描述

某男性病人，20岁，因发热、食欲减退、恶心、厌油、右上腹不适1周，送医院诊治。

项目分析

1．你看过护士给病人进行体格检查吗？护理体格检查应做什么准备？

2．护理体格检查的基本方法是什么？

学习支持

护理体格检查是护士通过自己的感觉器官或借助简单的辅助工具（体温表、听诊器等）来发现病人全身或某些部位的病态改变，结合病人的健康史，为临床护理诊断提供诊断依据。

一、检查前准备

1．用物准备　治疗盘内置有体温计、血压计、手电筒、压舌板、叩诊锤及听诊器、棉签、弯盘及记录用纸、笔等。

2．环境准备　环境应安静、温暖，光线要适宜，必要时用屏风遮挡。

3．病人准备　检查前应对病人作好解释工作，避免引起病人惊慌不安。病人应取舒适的体位。

二、基本方法

基本方法：视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊。

注意事项：①关心体贴病人，对病人要亲切、和蔼、耐心；②检查时要严肃认真，方法正确，操作有序；③操作细致、轻柔、全面、系统、详细和正规；④检查室光线充足、温度适宜；⑤应及时记录。

（一）视诊检查

是通过视觉对病人全身或局部的病变特征进行观察和了解的一种检查方法。视诊的适用范围很广，能提供重要的评估资料，如病人的皮肤颜色改变、是否有呼吸困难、是否有忧郁表情等。

注意事项：合适的自然光线和温暖的环境。让病人充分暴露被检查部位。

（二）触诊检查

是通过手的感觉来判断患者器官或组织的病理特征的一种检查方法，触诊适用于全身各部，尤以腹部应用最多。触诊还可以近一步明确视诊所不能发现的征象，如体温、湿度、震颤、波动、摩擦感及包块的移动度、压痛、位置、大小、轮廓、形态、边缘、表面性质和柔软程度。

1．触诊注意事项

（1）触诊时应消除病人的紧张情绪。

（2）触诊的手要温暖、干燥，手法轻柔。

（3）触诊时护士与病人都应采取适宜的位置，才能获得满意的效果。如检查腹部时，护士位于病人右侧，面向病人。病人取仰卧位，腿稍屈，腹肌放松。检查肝、脾、肾也可侧卧。

（4）检查下腹部时，病人应排尽大、小便。

2．触诊方法　在进行触诊时，由于目的不同而施加压力有轻有重，因而可分为：

（1）浅部触诊法：用手轻轻放在被检查的部位，轻柔地进行滑动触摸。适用于体表浅在病变、关节、软组织及浅部的动脉、静脉等检查。

（2）深部触诊法：检查时一手或两手重叠，由浅入深，逐渐加压以达深部。适用于检查腹腔脏器和腹部病变（图3－1）。

图3－1　深部触诊

常用的方法如下。

1）深部滑行法：多用于检查腹腔脏器及腹腔肿物。检查时嘱病人稍微张口呼吸，使腹壁松弛，护士利用中间3个手指末端作小幅度屈伸动作，随病人每次呼气，逐渐压向深部，在被触及的脏器或肿物上滑动触摸。

2）双手触诊法：将左手置于被查脏器或包块后部，并将被检查部位推向右手方向，这样可起固定作用，又可使被检查脏器包块更接近体表，有利于右手触诊。如触诊肝、脾、肾等。

3）深压触诊法：以1～2个手指逐渐深压，用以探测腹腔深处病变的部位，确定腹腔压痛点，如阑尾压痛点、胆囊压痛点等。

4）冲击触诊法：检查时将中间3个手指并齐，几乎垂直地放在待触诊部位，连续作几次急促的冲击动作，在冲击时会出现腹腔内脏器及包块在指端浮沉的感觉。这种方法一般只用于大量腹水时的肝、脾、腹部包块的触诊。冲击触诊会使病人感到不适，操作时勿用力过猛。

（三）叩诊检查

叩诊检查是指用手指叩击病人身体表面，使之震动而产生声响，根据震动和声响的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常（表3－1）。

表3－1　叩诊音的机制及出现部位

1．叩诊注意事项

（1）保持周围环境的安静，以免外在噪音混淆叩诊音。

（2）叩诊时应注意动作轻巧，与对侧部位相对比，并善于分析各种叩诊音的特性，注意板指的震动感。

2．叩诊方法

（1）直接叩诊法：用右手中间3个手指的掌面或手指并拢的指端直接拍击被检查的部位，借拍击的声响和指下的震动感来判断病变情况的方法称为直接叩诊法。这种方法适用于胸部或腹部面积较广泛的病变，如大面积肺实变、胸膜粘连或增厚，大量胸腔积液、腹腔积液等。

（2）间接叩诊法：是最广泛使用的方法，较常用于胸部及腹部检查。叩诊时左手中指第2节贴于被叩部位，其他手指展开并稍抬起，右手手指自然弯曲，以右手中指指端叩击左手第2指骨背面，叩击方向应与被叩部位体表垂直。叩诊时应以腕关节活动为主，叩击动作要灵活、短促而富有弹性，速落速起。每一部位应连续叩击2～3次，叩击力量要均匀适中，使产生的音响一致。叩诊时要注意听取所产生的音响，以便正确地判断叩诊音的变化（图3－2）。

图3－2　叩诊法

（四）听诊检查

1．听诊注意事项

（1）检查室应温暖安静。

（2）根据病情，可采取坐位或卧位，病情严重者应尽量减少体位的变动。

（3）检查听诊器各部接头是否紧密、有无松动，皮管有无阻塞或破裂。

2．听诊方法　直接或间接。

3．临床意义　听诊检查是直接用耳或借助听诊器（图3－3）听取患者体内某些脏器活动时所产生的微弱声音。根据其变化来推断脏器病变情况。

图3－3　听诊器

（五）嗅诊检查

借助嗅觉来辨别发自病人体表、呼吸道、胃肠道或呕吐物、排泄物等的异常气味，以判断疾病的性质和变化称嗅诊检查。方法是用手将患者散发的气味扇向自己的鼻部，然后仔细判断气味的性质。

（黄景华）