急性中毒病人的救护

项目三　急性中毒病人的救护

学习目标

1．了解毒物吸收的途径。

2．熟悉各种中毒的病情评估。

3．掌握急性中毒的急救原则和急救护理。

活动一　急性消化道中毒

典型病案

某病人，男，27岁。因过量服用药物后被家人发现，于早晨7点被送往医院就诊。家属对病人所服药物具体情况(所用何药物、用药时间及剂量)了解不详。病人于就诊时无意识障碍，神情萎靡，能配合抢救。中毒者自诉长期失眠，有服用安眠药病史，本次因工作关系导致情绪不佳，凌晨时借酒消愁后服用安眠药以帮助入睡。因醉酒，故服用剂量具体不详。

问题导向一:如在事发现场，你作为护士应如何对此病人进行现场急救?

现场急救流程

问题导向二:该病人送往医院急诊科，作为急诊护士你应该如何配合医生实施救护?

院内救护

活动二　急性呼吸道中毒

典型病案

某病人，女，46岁。独自在家中洗澡，家人回家后发现其晕倒在浴室里，浴室中充满了煤气味，因唤其不醒，家人将病人迅速送往医院。来院时，病人神志不清，口唇樱红色，呼吸、脉搏加快，瞳孔对光反射和角膜反射略显迟钝。

问题导向一:如在事发现场，作为护士你应如何对此病人进行现场急救?

现场急救流程

问题导向二:作为急诊室护士，你应该如何配合医生进行救护?如何对病人及家属做好对一氧化碳中毒的健康宣教?

院内救护

相关知识

中毒是指某些物质进入人体后，在效应部位达到一定剂量时，通过生物化学或生物物理作用，使器官结构破坏、生理功能紊乱的全身性疾病。引起中毒的物质被称为毒物。

提　问

所有对人体有害的物质，都会引起中毒吗?

毒物的概念是相对的，某些物质在小剂量时对人体非但无害，而且有一定治疗作用，但大剂量进入机体则产生严重的毒性作用。根据病变发生的快慢，中毒可分急性和慢性中毒。急性中毒是指机体接触大量或毒性较剧的毒物后，在短时间内发病甚至死亡;小剂量长时间进入机体，蓄积到一定程度才出现中毒表现，称慢性中毒。

一、毒物来源和吸收途径

(一)来源

1．职业性中毒　在一些具有毒物的化工产品、药品、农药的生产、保管、使用、运输过程中，不注意劳动防护或与毒物密切接触所发生的中毒。

2．生活性中毒　误食被毒物污染的食物和饮水、意外接触有毒物质、用药过量、自杀或谋害等情况、有毒窒息性气体进入体内等。

(二)吸收途径

1．血源性　多见于吸毒或滥用阿片类药物的病人，也可见于毒蛇咬伤的伤者。

2．呼吸道　见于有毒气体、烟雾或气态溶液经肺泡吸收后，如农药、一氧化碳，其中毒出现早而严重。

3．皮肤与黏膜　有毒物质经皮肤或黏膜吸收进入人体，一般吸收较慢。

4．消化道　见于误服、误食、自杀等，可为食物、药物或任何有毒物质。

二、病情评估

(一)中毒病史

1．职业性中毒　询问职业、工种、生产过程、环境条件、防护措施和接触毒物的种类、剂量、侵入途径、接触时间、同伴发病情况、以往类似事故有无发生等。

2．生活性中毒　询问是否误食或意外接触有毒物质、是否为用药过量、自杀或谋害等情况。应了解生活情况、精神状况、本人及家人的常用药情况，用药的剂量以及对治疗的反应等。询问发病现场有无可疑药物、毒物、药瓶或剩余药物及食物，询问服药时间、剂量和中毒途径、同餐进食者情况等。

提　问

一旦有人中毒，又无法提供线索，该怎样判断是哪种中毒呢?

(二)身体状况评估

1．遗留物　检查衣物、体表、口腔周围有无药渍、颜色等遗留毒物的痕迹。

2．气味　从病人呼气、呕吐物和体表观察有无异常气味。

3．皮肤和黏膜颜色　皮肤黏膜发绀常见于亚硝酸盐、硝基苯类、氰化物、苯胺、萘、磺胺类、亚甲蓝中毒;皮肤潮红可见于阿托品类、乙醇、硝酸甘油、亚硝酸异戊酯、一氧化碳、烟酸中毒。

4．瞳孔大小　瞳孔扩大多见于抗胆碱类药、乙醇、麻黄碱、肉毒毒素、氢化物、抗组胺药、巴比妥类药;瞳孔缩小见于有机磷农药、镇静催眠药、吗啡类、拟胆碱药、毒蕈药物等中毒。

5．神经系统　包括:①快速晕倒:氯化物、苯、一氧化碳、硫化氢等;②抽搐:中枢兴奋剂、有机磷农药、氢化物、毒鼠强、氯丙嗪、硫化氢等;③昏迷:镇静催眠药、乙醇、有机磷农药、吗啡类、阿托品等。

6．循环系统　包括:①血压下降:降压药、氯丙嗪、亚硝酸盐、镇静催眠药等;②血压升高:拟肾上腺素药、有机磷农药、烟碱等;③心动过缓:洋地黄类药、毒蕈碱、利舍平(利血平)、拟胆碱药等;④心动过速:阿托品、拟肾上腺素药、氯丙嗪等。

7．呼吸系统　包括:①呼吸麻痹:吗啡类、一氧化碳、镇静催眠药、蛇毒等;②呼吸过速或过深:呼吸兴奋剂、二氧化碳、抗胆碱类药等。

8．消化系统　呕吐物、排泄物的量及性质，有无特殊气味。

9．泌尿系统　包括:①血尿:磺胺药、毒蕈碱等;②尿色改变:如亚硝酸盐中毒尿液呈棕黑色;重金属或四氯化碳等中毒尿液呈黄色。

(三)辅助检查

(1)留取一定量的血、尿、呕吐物、排泄物等进行毒物分析。

(2)进行相关检测，如有机磷农药中毒检测血胆碱酯酶活性降低;一氧化碳中毒检测碳氧血红蛋白等。

(3)常规检查:血常规、血气分析、肝肾功能、心电图、X线等。

提　问

对中毒者应该如何实施急救和护理?

三、急救原则

急救原则是立即终止接触毒物;加速毒物的清除和排出;应用解毒药物;对毒物造成的危害进行对症支持疗法。然后根据毒物的种类、中毒途径及临床表现采取有效抢救措施。

1.立即停止毒物接触，排出毒物　如为血源性中毒(毒蛇)，应在近心端进行绑扎、冲洗、引流排毒等处理。如为皮肤黏膜中毒则应立即去除被污染的衣物，用清水冲洗体表部位10～30min，但禁用热水、乙醇擦洗。酸性毒物可用弱碱性溶液冲洗，碱性毒物可用弱酸性溶液冲洗。毒物溅入眼内，应立即用清水或生理盐水彻底冲洗后滴入眼药水及药膏，一般不用化学拮抗剂。如为呼吸道中毒，应立即脱离现场，并呼吸新鲜空气，保持呼吸道通畅。

2.清除尚未吸收的毒物　由消化道中毒采用催吐、洗胃、导泻等方法以排除毒物。但腐蚀性毒物禁止催吐及洗胃，可使用胃黏膜保护剂冲洗，但速度不宜过快，用力不宜过大。

(1)催吐:是任何场合都可使用的简单有效的方法。对神志清醒的合作者，嘱喝清水300～500ml后机械催吐(用压舌板等物刺激咽后壁)或药物催吐，反复进行，直至干净为止。催吐的禁忌证为服用腐蚀性毒物、惊厥、昏迷、肺水肿、严重心血管疾病、食道胃底静脉曲张、高血压、冠心病、休克、孕妇、年老体弱者。

(2)洗胃:自动洗胃机洗胃术(详见第六章项目七)。

(3)导泻:洗胃后可口服或胃管灌入50%硫酸镁、硫酸钠或20%甘露醇导泻。

(4)灌肠:生理盐水高位灌肠数次。

3.促进已吸收毒物的排出

(1)利尿排毒:通常补液同时使用呋塞米或甘露醇利尿，急性肾衰竭不宜利尿。

(2)改变尿液酸碱度:碱性利尿或酸性利尿。

(3)血液净化疗法:腹膜透析、血液透析、血液灌流及血浆置换。

另外，还可以使用特异性解毒药。

四、急救护理

(一)现场急救护理

(1)协助医生清除毒物(同急救原则)。

(2)留取标本(呕吐物、胃内容物、排泄物或血液等)作毒物鉴定。

(二)一般护理

(1)心理护理:中毒病人抢救成功后一般会产生情绪紧张、焦虑、恐惧、失落、悲观等消极心理，有些病人甚至拒绝治疗，还有些病人易出现烦躁易怒等精神障碍。

(2)建立有效静脉通路、保暖。

(3)饮食护理:高蛋白、高糖类(碳水化合物)、高维生素;如为腐蚀性毒物应摄入乳类食物。

(4)对症护理:防止惊厥，必要时及时行脑复苏。

(5)病情观察:密切监测生命体征，观察病情变化，保持呼吸道通畅、氧疗，做好各脏器功能监护，观察有无并发症发生，一旦出现及时联络医生并做好相应护理。

(三)健康宣教

(1)加强家中药物、毒物保管;介绍常见中毒的现场急救知识。

(2)宣传科普知识:①向病人普及导致睡眠紊乱的原因及避免失眠的常识:如避免过度紧张、焦虑、抑郁等，避免吵闹的入睡环境。入睡前可喝热牛奶，避免饮用有兴奋作用的饮料。②白天坚持有规则的锻炼;失眠者应采取心理及物理疗法为主，保持规律的睡眠时间，按时上床，早睡早起。③可服用催眠药，但不能长期服用，因长期服用催眠药会产生精神依赖(睡前必服)和躯体依赖(不服睡不着)，并出现不良反应。如病人长期服药，故应嘱咐其逐渐减低药物的剂量，但绝对不能突然停药以避免戒断综合征的出现。

知识扩展

一、有机磷农药中毒的急救

有机磷农药呈淡黄或棕色、油状或结晶状，有挥发性蒜味，难溶于水，不易溶于多种有机溶剂，碱性条件下容易分解。有机磷农药根据毒性可分为:剧毒、强毒、中毒、低毒等四类。中毒机制是有机磷农药与胆碱酯酶相结合，从而抑制胆碱酯酶活性，导致乙酰胆碱在体内大量积聚，产生器官功能紊乱。有机磷农药可通过消化道、呼吸道或皮肤黏膜等途径进入体内。急救处理时必须清除毒物，及时使用拮抗剂。急救是否成功的关键在于抢救速度彻底与否、是否早期足量使用阿托品。

(一)原因评估

病人有有机磷农药接触史，口中、身上或呕吐物中含有农药所特有的大蒜味。如为职业性中毒，应评估接触史、中毒途径是在生产还是在使用过程中。如为生活性中毒，应评估是误服、自服或食用被农药污染的食品等所致。如为口服途径，应确定有无自杀可能(情绪、现场有无空瓶或呕吐物等)。如为呼吸道中毒时应了解空气中毒物的浓度、风向、风速及接触时间。

(二)中毒特征

皮肤接触吸收中毒者，症状在2～6h内出现;呼吸道或口服中毒者，在几分钟或数十分钟内出现。症状分别表现为:①轻度:头痛、头晕、恶心、呕吐、多汗、胸闷、乏力、瞳孔缩小、血胆碱酯酶在正常的50%～70%;②中度:除轻度中毒症状外，有肌束颤动、瞳孔缩小明显、轻度意识障碍，血胆碱酯酶在正常的30%～50%;③重度:中毒症状加重，出现肺水肿、昏迷、发绀、呼吸困难、癫痫样抽搐、大小便失禁，血胆碱酯酶在正常的30%以下。

(三)辅助检查

血胆碱酯酶活力下降，血、尿、呕吐物等代谢物做毒物测定。

(四)急救护理

1．现场急救护理　迅速清除毒物:脱去污染衣服，用大量清水或肥皂水冲洗;如经口中毒者，应立即催吐、洗胃，不必过分强调催吐，洗胃应尽早、充分、彻底(具体同前);呼吸道中毒(吸入性)者应立即撤离现场，呼吸新鲜空气，保持呼吸道通畅，注意保暖。

2．遵医嘱使用解毒药物　包括:①胆碱能神经抑制剂，如阿托品，能对抗M样症状，应早期、足量、快速反复使用，直至阿托品化(瞳孔扩大后不再缩小，颜面潮红，皮肤干燥，脉搏快而有力，恶心呕吐、腹痛等消失)后停药并严密观察。总用药一般在1周左右，使用阿托品时抢救成败的关键，应注意早期、足量、快速“阿托品化”。②胆碱酯酶活化剂，如解磷定、氯磷啶等，可消除阿托品不能缓解的烟碱样症状，与阿托品合用有协同作用，可减少剂量并提高疗效，但不可替代阿托品;与洗胃合用效果更好。解磷定水溶性好，可静脉或肌内注射，为首选药物。

3．常规护理　密切观察生命体征、神志、尿量、瞳孔的变化，观察药物的疗效和不良反应。保持呼吸道通畅、观察有无呼吸道感染或呼吸衰竭等，及时吸痰、给氧，如行气管插管等，并配合医生做好相应护理。对于躁动、抽搐病人注意保护，防止外伤或坠床。1～3天内禁食后，使用牛奶等保护剂。做好输液护理，并准确做好各项记录。

二、巴比妥类药物中毒的急救

巴比妥类药物为镇静催眠药物，口服、肌注吸收都较快。该药在小剂量范围内使用可使人处于安静或思睡状态，但大剂量可产生麻醉作用。一次过量过快使用则可引起急性药物中毒，主要抑制中枢神经系统，导致意识障碍，严重者呼吸、循环衰竭可导致死亡。

(一)原因评估

有无长期药物服用史，中毒者使用的药物种类、剂量及服用时间，服药前后有无饮酒、情绪激动等。

(二)中毒特征

中毒特征包括:①轻度:嗜睡或深睡，反应迟钝;②中度:沉睡或昏迷，反射存在或消失，但无呼吸和循环障碍;③重度:深昏迷，尿量减少，休克等。

中毒程度和服药剂量、服入后时间长短、吸收情况以及以往是否经常使用此类药物有关。

(三)急救护理

1．现场急救措施　应尽早催吐、洗胃等，防止毒物进一步吸收。

2．清除药物　配合医生使用甘露醇、呋塞米或碱性利尿加速药物清除;协助医生行血液净化，有条件者可行血液透析等。

3．常规护理　密切观察病情，尤其是神志;保持呼吸道通畅，常规吸氧;做好体液护理并准确记录出入量;做好基础护理:防止口腔感染、肺部感染、泌尿系感染、压疮等。

三、急性阿片类药物中毒急救

(一)原因评估

病人大多有过量滥用药物史或吸毒史，通常为急性中毒和严重中毒。

(二)中毒特征

(1)常规剂量反应:恶心、呕吐、便秘、出汗，口干、心动过缓、心悸、瞳孔缩小等。

(2)大剂量中毒:呼吸抑制、低血压、心力衰竭、深昏迷等。

(3)急性中毒:轻度中毒可有头痛、头晕、恶心呕吐、便秘、尿潴留、精神症状等;重度中毒可出现昏迷、呼吸深度抑制和针尖样瞳孔，病人多于12h内因呼吸麻痹死亡，或并发肺部感染。

(三)辅助检查

血尿定性实验阳性，血气分析呈低氧血症、呼吸性或混合性酸中毒。

(四)急救护理

(1)现场急救措施:如口服中毒，应尽快洗胃、导泻及高位灌肠;如为皮下注射过量者，迅速用止血带结扎注射部位上方，注射部位冷敷，注意止血带要定期放松。

(2)遵医嘱使用拮抗剂纳洛酮。

(3)呼吸道护理:保持气道通畅，给予氧疗;对呼吸困难者行气管插管、吸含5%二氧化碳的氧;必要时使用呼吸兴奋剂、激素。

(4)常规护理:输液，保持体液平衡;烦躁不安者可使用镇静药物;严密监测生命体征和各重要脏器功能的变化;加强基础护理等。

四、一氧化碳中毒急救

一氧化碳为无色、无臭、无味、无刺激性气体，煤气中含一氧化碳30%～40%。中毒原因通常为生活用煤气外漏或空气不流通，以及发生意外事故等。

(一)原因评估

(1)职业性接触，如工业生产煤气、矿井作业等，在出现故障或违规操作时，人体吸入大量一氧化碳气体中毒。

(2)生活性接触，如家庭用煤气、煤气热水器故障，且门窗紧闭均可引起一氧化碳中毒。

(3)失火现场空气中一氧化碳浓度高达10%时，也可发生中毒。

(二)中毒特征

(1)轻度中毒:头痛头晕、恶心呕吐、全身无力、心悸，甚至出现短暂昏厥。脱离环境、吸入新鲜空气，可较快缓解。

(2)中度中毒:除上述症状外，还出现口唇樱桃红、面色潮红特有体征、脉快、多汗、昏厥或昏迷等，经治疗后可恢复，且无明显并发症及后遗症。

(3)重度中毒:深昏迷、各种反射消失、大小便失禁、面色苍白、血压下降、心律失常、肺水肿，可留下神经系统后遗症。

(三)辅助检查

检查碳氧血红蛋白浓度，轻度为10%～20%;中度为30%～40%;重度为50%以上。

(四)急救护理

1．现场急救　帮助病人快速脱离现场，因一氧化碳比空气轻，抢救者应匍匐入室，打开门窗通风，将病人移至空气新鲜处呼吸新鲜空气，松解衣领，保持呼吸道通畅，并注意保暖。如心跳、呼吸骤停者应立即进行心、肺复苏(CPR)。

2．纠正缺氧　保持呼吸道通畅，立即给予高浓度或纯氧吸入，每分钟流量超过8L/min，并积极采用高压氧(3个大气压)治疗，高压氧治疗应早期进行，最好在中毒后4h内进行，轻度中毒者治疗5～7次，中度中毒者10～20次，重度中毒者20～30次，直到症状全部消失。

3．恢复脑功能　遵医嘱促进脑功能恢复、脑细胞代谢，头部抬高，降温、甘露醇等治疗脑水肿。

4．密切观察　观察病情变化、生命体征、神志、瞳孔、尿量，记录出入量。

5．对症护理　对低温疗法者应注意保暖;防止意识不清醒病人的自伤和坠床;对昏迷者加强基础护理，防止肺部感染、泌尿系感染、褥疮等。

(五)健康宣教

宣传一氧化碳中毒的基本知识和预防措施，不能私自将煤气移入密闭的卧室中，浴室不能私自安装淋浴器，煤气管道应定时检修。厂矿应认真执行操作规程，定期检修以防漏气;加强监测和报警;工人进入一氧化碳工作环境应戴好防毒面具，系好安全带，两人同时操作，以便监护和自救。凡有可能接触一氧化碳的人，一旦有头晕、头痛，就立即离开原有环境，以免急性中毒。

(顾志华)