急性上消化道出血病人的救护

项目七　急性上消化道出血病人的救护

学习目标

1．了解急性上消化道出血的病因。

2．熟悉急性上消化道出血的临床特征。

3．掌握急性上消化道出血的急救原则和急救护理。

典型病案

某病人，男，45岁。1周前自觉上腹部不适，大便1～2次/天，色黑，成形，未予注意。1天前，进食辣椒和炸猪排后，觉上腹不适，伴恶心，并有便意如厕，解柏油样便约600ml，并呕鲜血约500ml，当即晕倒，家人急送医院。病人有乙型肝炎病史15年。查体:心率120次/分，血压90/70mmHg，面颊见蜘蛛痣2颗，全腹无压痛，无肌紧张，肝肋下未及，脾肋下10cm，并过正中线2cm，质硬，移动性浊音阳性，肠鸣音3～5次/分，血红蛋白48g/L。

问题导向一:在事发现场，作为护士你应如何进行现场急救?

现场急救流程

问题导向二:作为急诊科护士，你应该如何配合医生进行救护?

院内救护

相关知识

上消化道包括食管、胃、十二指肠、空肠上段和胆道。急性上消化道大出血是指在数小时内失血量占循环血量的20%或超过1000ml者，呕血和黑便是其临床特征，常伴有急性周围循环衰竭。临床所见上消化道出血几乎都发生在Treitz韧带的近端，包括食管、胃或十二指肠，很少来自空肠上段。

一、病情评估

提　问

导致急性上消化道出血的主要原因有哪些?

(一)出血原因

1．胃、十二指肠溃疡　约占一半，其中3/4是十二指肠溃疡。

2．门静脉高压症　食管、胃底曲张的静脉破裂出血多是肝硬化门静脉高压的并发症，是危及生命的上消化道大出血最常见的病因。

3．出血性胃炎　又称糜烂性胃炎或应激性溃疡，病人多有酗酒、服用非甾体类抗炎药物或肾上腺皮质激素药物史;也可发生在休克、烧伤以后。

4．胃癌　癌组织缺血坏死，表面发生糜烂或溃疡，侵蚀血管引起大出血。

5．胆道出血　常见胆管及胆囊结石、肝癌、肝脓肿等。

6．其他　血液病、急性感染等。

提　问

发生了急性上消化道出血，病人会有些什么表现呢?

(二)临床特征

上消化道大出血的临床表现取决于出血的速度和出血的量，而出血的部位高低则是次要的。

1．呕血与黑便　为上消化道出血的特征性表现。若出血急、量多，则既有呕血，又有便血，由于血液在胃肠内停滞的时间很短，呕血多呈鲜红色;同时由于肠蠕动过速，便血也呈鲜红色。反之，出血不很急，量也不很多，则常以便血为主，较少呕血，由于血液在胃肠道内停滞时间较长，经胃肠液的作用，呕血多呈棕褐色，便血多呈柏油样或紫黑色。

2．失血性周围循环衰竭　头昏、眩晕、脸色苍白、脉搏加快，甚至伴有四肢厥冷、神志恍惚、少尿或无尿。

3．发热　多数病人在24h内体温可升至38℃左右，持续3～5d后可降至正常。

4．心理状态　急性上消化道出血可出现呕血、便血，病人出血量大，会产生紧张、恐惧甚至绝望心理。某些病人为肝硬化门静脉高压引起的食管胃底曲张静脉破裂出血所致，此类病人常常出现一些消极心理状态，如忧虑、悲观、孤独感、被遗弃感等，既担心疾病的预后，又担心反复多次的住院加重家庭负担，甚至有的病人害怕家属和周围的朋友厌烦、歧视自己。

(三)辅助检查

1．血常规　出血早期，血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容均无明显变化，血小板计数在活动性出血后1h开始升高，白细胞计数在出血后2～5h升高，血止后2～3d恢复正常。

2．粪隐血试验　常阳性。

3．血液生化　上消化道大出血数小时后，大多数病人血中尿素氮常可升高超过11．9mmol/L，可能与大量血液在肠道内的消化产物被吸收和低血压引起尿素氮清除率下降有关。

4．纤维内镜检查　早期内镜检查是大多数上消化道出血诊断的首选方法。在无禁忌证的情况下，应在出血后24～48h内进行。内镜检查可确切地找出真正的出血部位，尤其对同时存在两个或以上病变部位的病例。

5．X线钡餐检查　对内镜检查有禁忌证者，可在出血停止后36～48h行X线钡餐检查。

6．其他　如选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影、核素检查等。

二、急救原则

(一)基本处理

有低血容量休克表现时，迅速建立2条静脉通道，补充血容量。先滴注平衡盐溶液，同时进行血型鉴定、交叉配血，备够可能需要的全血或袋装红细胞。留置尿管观察每小时尿量。每15～30min测定血压、脉搏1次。

(二)病因处理

1．消化性溃疡出血

(1)非手术治疗:使用抑酸药物如H₂受体拮抗剂(雷尼替丁、法莫替丁)和质子泵抑制剂(奥美拉唑、兰索拉唑)。也可用冷盐水反复洗胃。经内镜电凝、激光和微波治疗对直径小于4mm的出血动脉的止血有一定疗效。

(2)手术治疗:胃大部切除术。

2．门静脉高压症引起的食管、胃底曲张静脉破裂出血

(1)肝功能差:积极采用三腔二囊管压迫止血，生长抑素收缩内脏血管，可减少门静脉血流，用于控制出血有效。

(2)肝功能较好:积极采取手术治疗，有断流术和分流术两类。

3．出血性胃炎　药物治疗与治疗消化性溃疡出血大致相同。

4．胃癌大出血　根据局部情况行根治性胃大部或全胃切除术。

5．胆道出血　一般通过抗感染和止血药物的应用而自止。如果出血不能停止，可作选择性肝动脉栓塞。

(三)剖腹探查

对于部位不明的上消化道大出血，经过积极的基本处理后，急性出血仍不能得到有效控制，血压、脉率仍不稳定，应早期行剖腹探查术。

三、急救护理

提　问

对上消化道出血病人应怎样实行紧急救护?

(一)现场救护

1．体位护理　平卧位，下肢抬高30°，密切观察生命体征。

2．心理护理　保持安静。说明情绪镇静有助于止血。若病人情绪过分紧张，可给予地西泮10mg肌注，如为肝脏疾病引起的出血则忌用巴比妥和氯丙嗪(冬眠灵)类药物。

3．饮食护理　严重呕血或伴剧烈呕吐者，应暂时禁食8～24h。待病情稳定后改为半流质饮食或软食，但禁食刺激性食物和饮料或硬食，如浓茶、咖啡等。

(二)院内救护

1．一般治疗　保持气道通畅，防止呕吐物吸入气管内致窒息，必要时予吸氧。

2．补充血容量　主要目的是使血压恢复，维持心、脑、肾的血流灌注，尤其是维护肾功能。

(1)尽快建立有效的静脉通道，以便补充血容量。根据出血程度选用晶体液、胶体液和全血。

(2)输血指征:①改变体位时心率＞110次/分，晕厥;②收缩压﹤90mmHg;③血红蛋白﹤70g/L。

3．止血

(1)非静脉曲张的上消化道出血:

1)抑制胃酸分泌药物:静脉推注或静脉滴注雷尼替丁50mg，6h1次;法莫替丁20mg，12h1次;奥美拉唑40mg，12h1次等。

2)口服或鼻饲止血药:生理盐水150ml，加去甲肾上腺素8mg，用30～40ml口服或鼻饲，每天3～4次;卡巴克络(安络血)每天20～40mg，肌注或口服。

3)内镜治疗:对部分持续出血或再出血快速有效，在出血部位喷洒止血药如1%去甲肾上腺素、凝血酶等，也可局部注射1/10000肾上腺素、生理盐水或硬化剂。检查前备齐所有用物，同时，病人的心理准备也是相当重要的，它决定胃镜检查能否成功。此时病人的心理状态主要表现为恐惧、焦虑。多数病人自认病重，身体及精神不能支持检查;对内镜检查不了解，认为检查可能加重出血、加重病情;担心检查中发生意外。因此，针对上述各种不同心理状态，护理人员应耐心作好心理指导，说明内镜检查的无创伤性和安全性。操作过程中，食道、十二指肠张开，医生在直视下，内镜进退自如，一般不易造成碰擦伤;内镜的应用在国内已有相当成熟的经验，检查中意外发生是很少的，而且也是可预防避免的。只要心态安静，按医护人员指导进行配合，检查是很安全的。

4)手术治疗:经内科治疗无效而出血部位明确者，可根据不同病因予以不同的手术治疗。

(2)食管、胃底曲张静脉破裂大出血:

1)药物止血:垂体后叶素20～40U溶于生理盐水500ml中静脉滴注，可反复应用。滴注过程中应注意滴速，观察有无恶心、心悸、面色苍白等不良反应。同时注意，冠心病、高血压、肺心病、心力衰竭以及孕妇禁用垂体后叶素。

2)内镜治疗:内镜直视下向曲张的静脉及周围注射硬化剂，或用皮圈套扎曲张静脉，是目前治疗的重要手段。

3)三腔二囊管压迫止血:原理是利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张静脉，以达止血目的。通常用于对加压素或内镜治疗食管、胃底静脉曲张出血无效的病人。该管共有三腔，一腔通圆形气囊，充气后压迫胃底;一腔通椭圆形气囊，充气后压迫食管下段;一腔通胃腔，经此腔可行吸引、冲洗和注入止血药。用法:先向两个气囊各充气约150ml后将气囊置于水下，证实无漏气后，抽空气囊，涂上石蜡油，从病人鼻孔缓慢地把管送入胃内;边插边让病人做吞咽动作，直至管已插入50～60cm，抽得胃内容物为止。然后向胃气囊充气150～200ml，将管向外轻轻牵拉，感到管子不能再被拉出并有轻度弹力时予以固定，或利用滑车装置，在管端悬以重量约为0．5kg的物品，作牵引压迫。接着观察止血效果，如仍有出血，再向食管气囊注气100～150ml。放置三腔管后，应抽除胃内容物，并用生理盐水反复灌洗，观察胃内有无鲜血吸出。如无鲜血，同时脉搏、血压渐趋稳定，说明出血已基本控制。整个操作过程中，护理人员必须守护在病人身旁，安慰病人，及时做好解释工作，并指导其配合操作，减轻病人心理负担。要求病人插管时做吞咽动作，插管后保持适当牵引体位。操作要沉着老练，让病人有安全感，取得病人信任。应用三腔管压迫止血的病人，应置于监护室内进行监护。

4)手术:以上方法仍不能止血者。

4．积极寻找病因并予以相应治疗。

知识扩展

一、上消化道不同部位出血的特点

上消化道不同部位出血的特点如表4－4所示。

表4－4　上消化道不同部位出血特点

二、上消化道出血量的估计

上消化道出血量的估计如表4－5所示。

表4－5　上消化道出血量估计

三、三腔管压迫止血期间的护理要点

(1)病人半卧位或头偏向一侧，及时清除口腔、鼻咽腔分泌物，防止吸入性肺炎。

(2)保持鼻腔黏膜湿润，观察调整牵引绳松紧度，防止鼻黏膜或口腔黏膜长期受压发生糜烂、坏死;三腔管压迫期间应每12h放气10～20min，使胃黏膜局部血液循环暂时恢复、避免黏膜长时间受压而糜烂、坏死。

(3)观察、记录胃肠减压引流的色、质、量，判断出血是否停止，以决定是否需要紧急手术;若气囊压迫48h后，胃管内仍有新鲜血液抽出，表明压迫止血无效，应紧急手术止血。

(4)床旁备剪刀，若气囊上移阻塞呼吸道，可引起呼吸困难设置窒息，应立即剪断三腔管。

(5)三腔管不可长期放置，一般3～5天可考虑拔管。如气囊压迫24h出血停止即可考虑拔管。拔管时先放松牵引，抽空食管气囊，再抽空胃气囊，继续观察12～24h，若无出血，让病人口服液体石蜡30～50ml，缓慢拔出三腔管;若再次出血，可继续行三腔管压迫止血或手术。

(顾莉莉)