输卵管妊娠病人的救护

项目九　输卵管妊娠病人的救护

学习目标

1．了解输卵管妊娠的病因与后果。

2．熟悉输卵管妊娠阴道出血及腹痛的特征。

3．掌握输卵管妊娠的判断和急救护理。

典型病案

某病人，女，30岁。结婚3年未孕，现停经52d，阴道少量流血4d，伴小腹隐痛3d。今晨突发下腹剧痛，伴明显肛门坠胀感。来院急诊途中昏厥一次。体格检查:面色苍白，血压60/40mmHg，脉搏140次/分，体温37℃。腹部检查:全腹压痛，以右下腹最为明显，叩诊有移动性浊音。妇科检查:阴道:有咖啡色分泌物;宫颈:光，宫口未开，宫颈剧痛明显，有提摇痛，后穹隆饱满，触痛明显;宫体:前位，稍大稍软;附件:右附件区有明显触痛，可触及边缘不清的块物。

问题导向一:你作为护士应如何对此病人进行现场急救?

现场急救流程

问题导向二:你应如何协助准备急诊手术?病人手术后病情观察需要注意哪些问题?

院内救护

相关知识

孕卵在子宫腔以外着床、发育称异位妊娠，亦称宫外孕。它包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、子宫颈妊娠及残留妊娠，其中以输卵管妊娠最常见。输卵管妊娠中以壶腹部最多见，其次为峡部，伞部、间质部最少见。

一、病情评估

(一)病因与后果

提　问

什么原因会导致输卵管妊娠?它的后果为什么会很严重?

引起输卵管妊娠最常见的病因是慢性输卵管炎症。输卵管黏膜炎症或输卵管周围炎症导致管腔变窄、扭曲，使输卵管内膜纤毛缺损，输卵管蠕动能力降低，影响受精卵在输卵管内的运行;此外，输卵管发育不良或功能异常，均可影响受精卵在输卵管内的运行;受精卵的游走、肿瘤的压迫等也可影响受精卵的正常运行。

输卵管妊娠的后果如下。

1．输卵管妊娠流产　多发生在输卵管壶腹部。常在妊娠6～12周，出血使孕卵落入管腔。由于接近伞端易被挤入腹腔。如胚胎全部完整地剥离流入腹腔，流血量往往较少，形成输卵管完全流产。有时胚胎分离后仍滞留于输卵管内，血液充满管腔，形成输卵管血肿。胚胎死亡后，多数被吸收，但亦可形成输卵管血性胎块。当壶腹部妊娠不全流产时，滋养叶细胞可在相当长的时间内仍保存有活力，且能继续侵蚀输卵管组织引起出血。由于反复出血，血液凝聚于伞端及输卵管周围，形成输卵管周围血肿，最后由于出血较多，腹腔内血液多聚集在子宫直肠窝而形成子宫后血肿。

2．输卵管妊娠破裂　多发生在输卵管峡部。由于管腔狭窄，孕卵绒毛向管壁侵蚀肌层及浆膜，最后穿透管壁，形成输卵管破裂可引起剧烈的腹痛，腹腔急性出血，甚至晕厥与休克，发病急、病情重，急救不当可危及生命，是妇产科常见的急腹症之一。

3．继发腹腔妊娠　输卵管妊娠破裂或流产时，胎儿已从穿孔处或伞端排出，而胎盘仍然附着于管壁或从破裂处向外生长，附着在子宫、输卵管、阔韧带、盆壁等处而形成继发性腹腔妊娠。

4．子宫内膜的变化　输卵管妊娠时，子宫肌受内分泌的影响，亦增生肥大，使子宫大于正常，且较软，但小于停经月份。较显著的变化是子宫内膜呈蜕膜改变。蜕膜的存在是与孕卵的存亡关联的。输卵管妊娠的胎儿常常仅生存一个较短的时期，胎儿死亡后，子宫蜕膜常整块(三角型)脱落，称蜕膜管型，或呈细小的碎片脱落。

(二)临床特征

提　问

许多急诊病人都有腹痛，那么输卵管妊娠的腹痛有何特征?阴道流出的血液与正常经血一样吗?

1．腹痛　病人多因突发性腹痛来就诊，其发生率在90%以上。疼痛的程度与性质和内出血的量及速度有关。破裂时可突感一侧下腹撕裂样腹痛，内出血量多且血液迅速流向腹腔，刺激腹膜而产生剧烈疼痛，随即可能波及全腹。血液积聚于子宫直肠凹时，肛门有坠胀感，血流至上腹部，血液刺激膈肌时，可引起产生上腹部及肩胛部放射性疼痛，常伴恶心、呕吐。如为输卵管流产，则出血较少，较缓慢，腹痛往往限于下腹或一侧，疼痛程度亦较轻。

2．阴道不规则流血　输卵管妊娠胚胎死亡之后，子宫内膜随之发生退行性变化及坏死，蜕膜呈碎片状或完整排出，引起子宫出血。可有不规则的阴道流血，常为点滴状、色深褐，淋漓不净。随同阴道流血可能排出蜕膜管形或蜕膜的碎片。

3．晕厥与休克　腹腔内出血可引起血容量减少及剧烈的腹痛，常有头昏、眼花、出冷汗、心悸，甚至晕厥。重者出现休克等其严重的程度与腹腔内出血速度和出血量有关。

(三)辅助检查

1．后穹隆穿刺　为目前诊断异位妊娠应用比较广的方法。穿刺有不凝固、暗红色的陈旧血液抽出。如抽出为脓或浆液性液体，则可以排除输卵管妊娠。但若未抽出液体，亦不能排除输卵管妊娠。如抽出新鲜血液系误穿入静脉中者，则放置短时间后血凝固。

2．B型超声　超声检查作为一种影像诊断技术，具有操作简便，直观性强，对人体无损伤，可反复检查等优点。宫内无妊娠囊，无胎芽及胎心原始搏动。

3．测定绒毛膜促性腺激素应用hCGβ亚单位放射免疫法能正确地测定早期妊娠，为诊断异位妊娠的较好方法。异位妊娠在血浆中的β－hCG浓度较低。

4．腹腔镜　一般的宫外孕经上述检查均可确诊，对不典型的病例应用腹腔镜检查价值大，可详细观察宫外孕的部位和周围脏器的关系和粘连状态，可同时手术。

5．诊断性刮宫　借助诊断性刮宫，以观察子宫内膜变化，仅见蜕膜而未见绒毛，可以排除宫内妊娠。

6．血液检查　病人的血红蛋白与红细胞计数的高低与内出血多少及检查的时间有关。当急性内出血开始时，血红蛋白测定往往正常，继续出血，血红蛋白继续下降。所以在严密观察病人时，可重复测定血红蛋白，以作比较。白细胞计数常常高达10×10⁹/L。

(四)心理评估

病人及家属往往表现为对出血的恐惧，担心病人的生命安全，产生焦虑感。病人不仅要度过失去胎儿的悲伤期，还存在自尊问题，担心未来的受孕力，家属往往也有这方面的担心。

二、急救原则

以手术治疗为主，非手术治疗为辅。一般采用输卵管切除术，尤其适用于内出血量多，并发休克者无论是流产型或破裂型输卵管妊娠。输卵管切除可及时止血，挽救生命，在已有子女不再准备生育的妇女，可同时行对侧输卵管结扎。腹腔游离血液无明显感染者，可作自身输血，尤其在血源缺少的情况下，自身输血是抢救失血性休克极为有效的措施。

保守性手术即保留患侧输卵管，原则上是去除宫外妊娠物，尽可能保留输卵管的解剖与功能，为日后宫内妊娠创造条件。适用于年轻，有生育要求的病人。对于早期输卵管妊娠未发生流产或破裂、无明显内出血，且要求保留生育功能者可行中医治疗或化学药物治疗。

三、急救护理

提　问

一旦诊断明确，护士应怎样配合医生实施急救?

1．迅速补充血容量，维持生命安全　选择上肢静脉穿刺，建立两条静脉通路，并快速输入晶体液和全血;同时，根据医嘱给予相应药物。

2．绝对卧床，休克卧位　抬高头胸部10°～20°，利于呼吸道通畅，抬高下肢20°～30°，利于下肢回心血量的增加，有利于机体重要脏血的血液供应。

3．严密观察生命体征　注意观察血压变化，因为血压是反应失血性休克的重要指标，提高血压是为手术抢救赢得时机的关键;应避免一切增加腹压的动作与活动，如剧烈咳嗽、打喷嚏等。

4．输血准备　急查血型，并交叉配血，备血待用。条件允许时还可作自体输血的准备。

5．询问病史　简单向家属了解病人月经史情况、精神状况，注意删繁就简，以免延误抢救。

6．协助辅助检查　准备好穿刺包，协助医生进行后穹隆穿刺。

7．迅速做好术前各项护理准备　包括:①药物过敏试验，了解病人对麻醉药有无过敏。②清洁手术野的皮肤，减少伤口感染的机会。备皮范围上自剑突下，两侧至腋中线，下至耻骨联合及大腿上1/3。③膀胱准备，在无菌技术下留置导尿，以保持膀胱的空虚，避免手术误伤膀胱。④协助护送病人入手术室，并详细交代病人情况。

8．保守治疗护理　病情较轻的病人可以保守治疗。在保守治疗过程中要严密观察病人神志、脉搏、血压、腹痛及血红蛋白等，以明确是否继续内出血;重视病人的主诉，以便病情发展时能及时发现。病人必须绝对卧床休息，勿过早活动，尽量减少突然体位变化和增加腹压的因素，做好饮食护理。应在有输血及随时能剖腹的条件下进行观察。

9．心理护理　维护妇女的自尊，使其认识生育仅是女性全部能力的一部分，帮助其度过悲哀时期。允许家属陪伴，提供心理安慰。

知识扩展

输卵管妊娠应该与以下常见的急性腹痛疾病进行鉴别。

1.早期妊娠流产　流产腹痛多较缓和，部位多在下腹中央，阵发性，一般阴道流血量多。阴道流血多少与全身失血症状相符合。腹部无压痛或稍有压痛，一般无反跳痛，无移动性浊音。阴道检查:子宫颈无举痛，后穹隆不饱满，子宫大小与闭经月数相符，子宫旁无包块。对已有子女或流血较多者，可与病人及家属说明，行诊断性刮宫。

2.急性输卵管炎　无闭经史及早孕现象，无休克征。体温升高，腹肌紧张，下腹两侧均有压痛。阴道检查后穹隆不饱满，子宫正常大，两侧附件处常有增厚、包块及压痛，有时一侧显著。后穹隆穿刺有时可抽出脓液。白细胞及中性分类高，妊娠试验阴性。不仅有下腹部压痛反跳痛，且有时可出现移动性浊音。

3.黄体破裂　多发生在月经前期，而无闭经及早孕现象，无阴道流血，腹痛性质及体征同输卵管妊娠破裂，妊娠试验阴性。

4.卵巢囊瘤蒂扭转　有腹部包块史，如扭转自行缓解，腹痛为一过性;扭转后形成囊内出血，则腹痛呈持续性，但压痛、反跳痛仅局限于包块上及其周围。无移动性浊音。阴道检查子宫旁有压痛性囊肿。无闭经史及早孕现象，无阴道流血史，但应注意早孕往往促使已存在的卵巢瘤蒂扭转。

5.急性阑尾炎　无闭经及早孕现象，无阴道流血。腹痛多由上腹部开始，然后局限于右下腹部，常伴有恶心、呕吐，无内出血症状。检查右下腹肌紧张，阑尾点压痛反跳痛，无移动性浊音。阴道检查子宫颈无举痛，子宫正常大，两侧附件无明显发现。妊娠试验阴性，体温高，白细胞数增多。

(戴鸿英)