颅脑损伤病人的救护

项目一　颅脑损伤病人的救护

学习目标

1．了解头皮损伤的表现和紧急救护方法。

2．熟悉颅底骨折的临床特征和护理方法。

3．掌握各种脑损伤的表现和急救护理方法。

典型病案

某病人，男，23岁。因被汽车撞倒，右颞部着地摔伤2h来院急诊。患者摔倒后当即昏迷，呕吐3次，呕吐呈喷射状，吐出物为胃内容物。大小便失禁。体格检查:体温38．2℃，脉搏80次/分，血压139～95mmHg，呼吸24次/分，意识丧失，呼喊无反应，压眶可见皱眉反应。右颞部见5cm长头皮裂伤，出血多。瞳孔:右4．5mm，左2．0mm，光反射迟钝。左侧肢体肌张力低，Babinski征(+)、Chadock征(+)。头颅平片提示:右额颞部线形骨折。CT诊断为“右颞叶脑挫裂伤”、“右颞部硬膜下血肿”。

问题导向一:如在事发现场，你作为护士应如何对此病人进行现场救护?

现场救护流程

问题导向二:作为急诊室护士，应该如何配合医生进行紧急救护?

院内救护

相关知识

颅脑损伤是急救中常见的危重病症，包括头皮损伤、颅骨骨折和脑损伤。三者可单独发生，亦可合并存在，对预后起决定作用的是脑损伤的程度及其急救的效果。

一、头皮损伤

(一)病情评估

头皮损伤是指因外力作用使头皮完整性受损或出血，是最常见的颅脑损伤。

1．头皮血肿　多因钝器伤及头皮所致，按出现于头皮各层之间的关系分为三类。

(1)皮下血肿:因皮下组织与皮肤层和帽状腱膜层之间的连接紧密，故皮下血肿较局限，血肿周围软组织因受血液浸润肿胀变硬，中心触之有凹陷感，易与凹陷骨折混淆。

(2)帽状腱膜下血肿:帽状腱膜下层疏松，血肿易于扩展甚至蔓延至整个帽状腱膜下层，血肿范围一般较大、柔软、有波动感。

(3)骨膜下血肿:由于骨膜在颅缝处附着牢固，故血肿范围常不超过颅缝，血肿范围往往和相应的颅骨形态一致。

2．头皮裂伤　可由锐器切割或钝器打击所致。裂口大小、深度不一，创缘整齐或不整齐，有时伴有皮肤缺损，由于头皮血管丰富，血管破裂后不易自行闭合，出血严重，甚至引发出血性休克。

3．头皮撕脱伤　多因头皮受到强烈的牵扯所致，如发辫卷入转动的机器中，使头皮部分或整块自帽状腱膜下层或骨膜下撕脱，损伤重，出血多，易发生休克。

(二)现场急救

提　问

对头皮损伤的病人应怎样实施急救?

1．询问病史　简单询问受伤经过，包括外力的强弱、性质、方向，病人受伤后是否清醒，有无头痛、呕吐，有无其他合并伤的症状等。

2．简单而有重点的体检　注意脉率和脉搏的强弱，呼吸有无困难、急促，有无呼吸道阻塞;意识是否清醒，两侧瞳孔是否等大，四肢能否活动;是否存在严重的颅脑损伤或危及生命的其他损伤;注意检查头部有无伤口，局部血肿及凹陷，以便根据伤情给予紧急处理。

3．加压包扎止血　对头皮裂伤者一般采用加压包扎止血，出血严重者可先采取指压止血法止血。头皮血肿给予局部冷敷以减少出血。对头皮撕脱伤病人急救时，用干净的敷料覆盖创面，加压包扎，同时将撕脱的头皮取回并在干燥、低温的环境下保管，同病人一起送医院救治。

(三)院内救护

1．头皮裂伤　头皮裂伤救护措施包括:①及早清创，除去伤口内异物，止血，一期缝合，对头皮缺损者行皮下松解术或转移皮瓣等方法修复。对伤后2～3d的伤口，只要无明显感染，仍可施行清创术，但需根据伤口情况增加引流。②给予抗生素预防感染，破伤风抗毒素1500U肌肉注射。③术后换药，一般3～5d拆线。

2．头皮血肿　一般较小的头皮血肿，无需特殊处理，经过1～2周左右多能自行吸收;较大的血肿需在无菌条件下穿刺抽出积血后加压包扎;穿刺后血肿继续增大时，可切开清除血肿并止血;对合并颅骨骨折的骨膜下血肿，要注意并发颅内血肿的可能;感染的血肿需切开引流。

3．头皮撕脱伤　头皮撕脱伤可引起大量失血，需要紧急救治:①采取止血措施，如果院前未给予止血，应立即给予加压包扎，对已经包扎的病人要检查止血效果是否有效，如无效应重新给予加压包扎，对活动性动脉出血可直视下用血管钳钳夹，结扎止血;②立即建立通畅的输液通路，纠正休克或防止休克的发生;③哌替啶(度冷丁)50～100mg肌内注射;④立即做好手术前准备。

二、颅骨骨折

(一)病情评估

为外力直接或间接作用于颅骨所致。根据发生的部位，分为两类。

1．颅盖骨折　根据骨折形态可分为线性骨折和凹陷骨折。线性骨折除非发生在脑膜中动脉或静脉窦处可发生颅内出血以外，一般无明显临床表现。凹陷骨折可致颅骨向颅腔内凹陷，压迫脑组织，甚至破坏脑膜、血管和脑组织。诊断依靠X线摄片检查。

2．颅底骨折　颅底骨折一般为间接外力损伤，如从高处坠落时臀部着地，外力经脊柱传导作用于颅底，也可为颅盖骨折延伸而来。按其发生部位分为:颅前窝骨折，颅中窝骨折，颅后窝骨折。颅底骨折常伴有脑膜撕裂而出现脑脊液漏，属于开放性颅脑损伤。

(1)颅前窝骨折:常累及额骨眶板和筛骨。出血积聚在眼眶周围、眼睑和球结膜下，形成“熊猫眼征”、鼻出血或脑脊液鼻漏;伤及嗅神经和视神经时可出现嗅觉和视力障碍。

(2)颅中窝骨折:颞部软组织肿胀，乳突部皮下瘀斑，脑脊液耳漏或鼻漏，常伴有听神经、面神经损伤症状。

(3)颅后窝骨折:枕部或乳突区皮下瘀斑、肿胀、压痛，偶可合并舌咽神经、迷走神经、副神经、舌下神经和小脑、脑干损伤症状。

颅底骨折的诊断主要依靠临床表现，X线检查不易发现骨折线。

(二)急救护理

颅盖骨折本身一般不需特殊处理，但需警惕脑损伤，颅内血肿。凹陷骨折直径大于5cm，凹陷深度大于1cm，或有神经系统的症状，应手术治疗。

提　问

颅底骨折伴有脑脊液漏该怎样治疗?又该怎么护理?

颅底骨折伴有脑脊液漏者，一般1个月内能自愈，无需特殊治疗。但开放性脑损伤在愈合前容易发生感染。所以，为预防颅内感染，应采取以下措施。

1．抬高头部　将病人的床头抬高15～30cm有利于漏口闭合。

2．保持漏口清洁　做好外耳道、鼻腔和口腔护理，每天2～3次用双氧水、盐水棉球清洁局部，但切忌棉球过湿。

3．避免脑脊液逆流　不能在耳道、鼻腔填塞、冲洗和滴药;脑脊液鼻漏者禁止经鼻腔插管吸氧、吸痰、鼻饲;忌作腰椎穿刺。

4．防止颅内压增高　保持大便通畅，避免用力咳嗽、擤鼻涕和打喷嚏。

5．预防感染　给予抗生素和破伤风抗毒素。

三、脑损伤

脑损伤是指脑膜、脑组织、脑血管以及脑神经的损伤。

(一)分类与特征

根据受伤的机制和病理改变分为原发性脑损伤和继发性脑损伤。原发性脑损伤，包括脑震荡和脑挫裂伤;继发性脑损伤，包括脑水肿、颅内血肿和脑疝。

1．脑震荡

提　问

什么是脑震荡?脑震荡病人有哪些特征?需要紧急抢救吗?

脑震荡是指头部受暴力作用后，立即出现短暂的大脑功能障碍，但无明显的脑组织器质性损害。

脑震荡的主要表现为:①伤后立即出现意识障碍，一般不超过半小时。②逆行性遗忘，即清醒后不能回忆受伤当时乃至伤前一段时间内的事物。③伤后短时间内表现为面色苍白、出汗、血压下降、心动徐缓、呼吸浅慢、肌张力降低、各种生理反射迟钝或消失。此后有头痛、头昏、恶心呕吐等。④神经系统检查一般无阳性体征。

由于脑震荡对脑组织未造成器质性损害，一般不需要紧急抢救。但为了能及时观察有无继发性脑损伤，可实施以下救护措施:①病人取平卧位，并保持气道通畅;注意可能伴随的颈部损伤，如果病人有颈部疼痛，需要进行颈部制动;②为了防止漏诊可能发生的颅内血肿，一般需留院观察4～6h;③症状重者需行头部X线、CT检查，以排除可能并发的硬膜下、硬膜外或脑实质的血肿，遵医嘱做好检查前准备;④出院时告知病人和家属如出现头痛、反复呕吐、动作笨拙、困倦或有液体从鼻子或耳朵流出，应迅速将病人送回医院;⑤出院后应卧床休息，在头痛和眩晕消失后才能恢复正常活动。

2．脑挫裂伤　指暴力作用于头部引起的脑膜、脑血管和脑组织肉眼可见的器质性损害，如脑皮质和软脑膜仍保持完整即为脑挫伤，如脑实质破损、断裂，软脑膜也撕裂即为脑裂伤。

脑挫裂伤的临床表现:①意识障碍持续时间常较长，一般在30min以上，可持续数小时或数日、数周，有的持续昏迷至死亡。②颅内压增高症状，如头痛、呕吐、视神经乳头水肿，库欣(Cushing)反应:血压升高，脉搏缓慢有力，呼吸深慢，均提示颅内压增高。③神经系统体征，一侧皮质运动区受伤，可出现对侧肢体瘫痪;脑干损伤时，两侧瞳孔不等大或极度缩小，眼球位置不正、分离或同向偏斜;延髓损伤时出现严重的呼吸，循环障碍;下丘脑损伤，主要表现为昏迷、高热或低温等。

3．颅内血肿　是颅脑损伤最常见和最危险的继发性脑损害。颅内血肿按症状出现时间分为3种类型:72h以内者为急性型;3日至3周内为亚急性型，超过3周为慢性型;按解剖部位分硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿和脑内血肿3种类型(图5－1)。

图5－1　颅内血肿分类

提　问

颅内血肿的3种类型的表现有差异吗?应该怎样判断?

(1)硬脑膜外血肿:以急性型最多见，约占85%，多因颅骨骨折(约90%)引起硬脑膜中动脉和静脉，板障血管、静脉窦破裂出血，血液积聚于硬膜外间隙所致。占颅内血肿的25%～30%，多数单发。血肿多位于颞部、额顶部和颞顶部。

硬脑膜外血肿的表现依原发性脑损伤的程度、出血的速度、血肿的部位而异。典型的硬脑膜外血肿具有下列特征:①颅脑损伤病史，颞部头皮可有伤痕。②受伤时曾有短暂意识障碍，经过一定时间的意识好转后，又逐渐转入昏迷。两次昏迷之间的时间称“中间清醒期”。③颅内压增高三主征:呈进行性加重的头痛，喷射状的呕吐，视神经乳头水肿。④库欣(Cushing)反应:脉搏缓慢有力、呼吸深而慢、血压升高，即“两慢一高”。⑤随血肿增大逐渐出现脑疝症状。表现为意识障碍加重，血肿侧瞳孔先缩小，后散大，对光反射减弱或消失，血肿对侧出现锥体束征及偏瘫。继之对侧瞳孔也散大，终因呼吸、心跳停止而死亡。⑥X线检查可见跨越脑膜中动脉沟或静脉窦的骨折线。

(2)硬脑膜下隙血肿:血肿发生在硬脑膜下隙，是颅内血肿中最常见的一类，占颅内血肿的50%～60%。出血可能来自脑挫裂伤病灶出血或颅骨骨折累及静脉窦。

多数硬脑膜下隙血肿继发于较重的脑挫裂伤，原发性昏迷与继发性昏迷重叠，故常无典型的中间清醒期，表现为持续性昏迷或意识障碍进行性加重，病情进展迅速，多很快出现血肿侧瞳孔散大，继之对侧瞳孔亦散大，肌张力增高，呈去脑强直状态。

(3)脑内血肿:出血均来自脑挫裂伤病灶，血肿部位多数与脑挫裂伤部位一致。一般可分:①深部血肿，较少见，位于白质深部，脑表面无明显伤痕。多见于老年人，少数可自行吸收或液化后形成囊肿;②浅部血肿，较多见，多由脑挫裂伤区皮层血管破裂所致，常与急性硬脑膜下血肿并存。

脑内血肿的病人意识障碍多较持久，且进行性加重，多无“中间清醒期”。病情变化快，易引起脑疝。血肿累及脑功能区可有偏瘫、偏身感觉障碍、失语、偏盲、癫痫等局灶性症状。单凭临床表现难以和其他血肿鉴别。

(二)病情评估

1．病史

(1)受伤时间、原因、头部外力作用的情况。

(2)伤后意识障碍变化情况。

(3)伤后作过何种处理。

2．体格检查　对伤情危重者为了赢得抢救时间，在急救现场只作扼要检查。

(1)意识障碍的程度和变化是判断伤情的重要方面。

(2)头部检查，注意头皮损伤情况，有无骨折，耳、鼻出血及渗液情况。

(3)生命体征(呼吸、脉搏、血压和体温)要作重点检查，以了解颅内压增高，延髓功能状态以及有无休克等。

(4)双侧瞳孔大小、形状和对光反应情况。

(5)肢体运动和反射。

3．辅助检查

(1)颅骨X线平片:只要病情允许应常规检查头颅正、侧位片，以便了解颅骨骨折部位、类型及颅内是否有异物残留等。

(2)腰椎穿刺:可了解脑脊液压力和成分改变，并可释放部分脑脊液以降低颅内压力。但对已有明显颅内压增高表现者应视为禁忌。

(3)电子计算机断层扫描(CT):定位正确率高、损伤小，是目前临床最主要的检查方法。

(三)现场急救

提　问

看来脑挫裂伤和颅内血肿的病情都很危重，应该怎样进行紧急救护呢?

1．确保呼吸道通畅　急性颅脑损伤病人常因舌后坠，呼吸道分泌物增多，呕吐误吸等原因而引起窒息。可根据不同原因采取相应的措施，以保证呼吸道通畅。

(1)开放气道:病人因昏迷、肌肉松弛、舌后坠导致咽喉部阻塞，呼吸不畅时可用双手放在病人两侧下颌角处将下颌托起，使呼吸道通畅;也可使其侧卧位或俯卧位。

(2)去除异物:如口、鼻腔内有异物，呕吐物或血液、立即用手抠出或用吸引器吸出。

(3)防止误吸:呕吐时，应让病人取侧卧或平卧位头转向一侧，以防呕吐物误吸。

(4)维持呼吸功能:若呼吸停止或通气不足，应立即行口对口人工呼吸;如气管或支气管堵塞应就地行气管内插管或气管切开，并连接简易呼吸器作辅助呼吸。送入医院后立即改用呼吸机辅助呼吸，用呼吸机辅助呼吸或控制呼吸是维持呼吸功能最可靠的方法。

2．迅速转送　在转送过程中应遵循以下原则。

(1)对有严重休克或呼吸道梗阻者应就地、就近抢救，待病情稳定后再转送，切忌仓促搬动及远道转送。

(2)保持呼吸道通畅，维持呼吸功能。

(3)密切注意病人的呼吸、脉搏及意识、瞳孔的变化。

(4)到达目的医院后，向接受单位的医护人员简要地介绍受伤时间、原因、初步诊断、病情变化及处理情况。

(四)院内救护

1．维持有效的循环功能　迅速建立通畅的输液通路，遵医嘱输入液体。补液量不宜过多，尤其不能输入过多的含钠液体，每24h输液量为1500～2000ml，静脉输液以5%～10%葡萄糖溶液为主，保持24h内尿量至少在600ml以上，以防加重脑水肿。

2．保持呼吸通畅　对呼吸机辅助呼吸的病人，加强呼吸道管理，保证呼吸道通畅并维持正常氧分压。

3．局部创面的处理　如伴有头皮损伤，应及时清除创面的异物、用生理盐水或凉开水冲洗后用无菌敷料覆盖包扎，并及早应用抗生素和破伤风抗毒素。

4．严密观察病情变化

提　问

严重脑损伤病人因意识障碍而无法表达病情，只能依靠护士观察，那么应怎样去观察和判断病情呢?

(1)意识:意识障碍的程度与脑损伤的程度往往一致。意识障碍出现的早晚和有无继续加重，可作为区别原发性和继发性脑损伤的重要依据。

意识障碍的分级如下。

1)传统分级:嗜睡、意识模糊、谵妄、昏睡、昏迷(按其程度可分为轻度昏迷、中度昏迷、深度昏迷)。

2)Glasgow昏迷评分法:按睁眼、语言、运动3个方面分别定出评分标准，以三者的积分表示意识障碍程度(表5－1)。最高分为15分，表示意识清楚;8分以下为昏迷，最低分为3分。

表5－1　Glasgow昏迷分级(G．C．S．计分)

(2)瞳孔:定期观察瞳孔变化，注意瞳孔的形状、大小，双侧瞳孔是否等大、等圆，对光及调节反射等。瞳孔的改变往往提示脑损伤的性质和病情变化并具有定位的意义:①头部受伤后一侧瞳孔即刻散大无进行性加重，提示为动眼神经的损伤;②一侧瞳孔进行性散大提示小脑幕切迹疝;③双侧瞳孔不等大、等圆，变化不定可能为脑干损伤;④双侧瞳孔扩大、对光反应消失是濒死的状态。

(3)神经系体征:检查双侧肢体肌力、肌张力、自主活动、感觉、生理反射和病理反射。包括:①偏瘫在伤后即刻出现，且不再加重，提示原发性脑损伤;②偏瘫在伤后逐渐出现，同时伴有意识障碍进行性加重，应考虑小脑幕裂孔疝的可能;③意识障碍的病人自主活动减少或消失，提示病情加重。

(4)生命体征:根据伤情每15min～2h观察一次呼吸、血压、脉搏、体温变化。包括:①伤后早期出现呼吸、循环改变提示原发性脑干损伤;②伤后与意识障碍和瞳孔变化同时出现的进行性心率减慢、血压升高等表现提示小脑幕裂孔疝;③枕骨大孔疝可未经明显的意识障碍和瞳孔变化阶段而突然发生呼吸停止。

(5)颅内压增高:

提　问

什么是颅内压和颅内高压?颅内高压三主征及库欣反应分别指什么?

颅内压是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力，正常成人颅内压力为80～180mmH₂O，儿童为40～90mmH₂O。颅内压增高是指颅内压超过正常范围，即病人侧卧位脑脊液压力超过200mmH₂O。脑损伤继发颅内血肿、脑水肿等，均可导致颅内压增高。

头痛、喷射状呕吐、视神经乳头水肿为颅内压增高的三大主征;呼吸减慢、脉搏慢而有力、血压升高(二慢一高)也提示颅内压增高，称库欣反应。

5．控制出血　颅内血肿一旦诊断明确，应立即手术清除血肿、彻底止血。

6．防治脑水肿　减轻脑水肿是救治脑损伤的关键。其措施包括使用脱水剂、利尿剂、激素，必要时行冬眠低温治疗。

7．防止意外　严重脑损伤常伴有意识改变。如烦躁不安引起的躁动不但会导致颅内压增高，同时还可能造成坠床等意外事故的发生。应注意:①先查明原因，如昏迷清醒前、疼痛、呼吸不畅、颅内压增高、尿潴留、床具和体位不适、被褥被大小便或呕吐物浸湿等原因，逐一解除之后再考虑应用镇静剂，但不宜使用吗啡类药物;②专人陪护，以防坠床;③妥善固定静脉注射装置及各种引流管、吸氧管，防止脱落;④适当约束病人肢体，但不可强行固定;⑤剪短指甲或戴手套，防止抓伤。

知识扩展

一、颅脑损伤的原因

(一)直接损伤

1．加速损伤　即运动中的物体撞击处于静止状态的头部所发生的脑损伤(图5－2)，如棍棒或石块击打。外力作用处有颅骨变形、骨折或脑挫裂伤，外力作用的部位和脑损伤的部位一致。

图5－2　头部加速性损伤

图5－3　头部减速性损伤

图5－4　头部挤压性损伤

图5－5　头部甩鞭样损伤

2．减速损伤　即运动着的头部碰撞到静止的物体而致伤。除着力部位产生冲击伤外，常在着力部位的对侧形成对冲伤(图5－3)，如发生车祸时乘员头部撞击挡风玻璃等。

3．挤压伤　即两个不同方向的外力同时作用于头部，使颅骨变形致伤(图5－4)。

(二)间接损伤

1．传递性损伤　坠落时以臀部或双足着地，外力沿脊柱传递到颅底致伤。

2．甩鞭式损伤　当外力作用于躯干某部使之急骤加速运动而头部尚处于相对静止状态(图5－5)。常发生在颅颈交界处。

3．其他　胸部受到猛烈的挤压时，骤然升高的胸内压沿颈静脉传递到脑部致伤(图5－6)。

图5－6　胸内压增加所致脑损伤

二、脑疝

颅腔被大脑镰和小脑幕分割成压力均衡、彼此相通的3个腔隙，小脑幕以上称幕上腔，分别容纳左右半球;小脑幕以下称幕下腔，容纳小脑、脑桥和延髓。当颅内压增高，特别是某一区域压力增高时，脑组织即可通过解剖间隙或孔道从高压区向低压区移位，从而引起一系列的临床表现，称脑疝。脑疝形成后，移位的脑组织压迫脑干，导致呼吸、循环障碍，加重脑水肿，使颅内压更高。

根据病变的部位不同和移位的结构不同，将脑疝分为两种:①小脑幕裂孔疝，又称颞叶疝、海马沟回疝。②枕骨大孔疝，又称小脑扁桃体疝。

1.小脑幕裂孔疝　是最常见的一种脑疝。病灶侧的颞叶脑组织被挤入小脑幕裂孔内形成。因被挤入的脑组织是颞叶海马沟回，所以也称颞叶(海马)沟回疝。移位的脑组织压迫中脑而产生一系列临床表现:①进行性加重的意识障碍;②颅内压增高症状进行性加重;③病变侧瞳孔短暂缩小(动眼神经受刺激)，继之进行性散大(动眼神经逐渐麻痹)，对光反射迟钝或消失;④病变对侧肢体呈中枢性瘫痪，锥体束征阳性;⑤晚期出现深度昏迷、双侧瞳孔散大、去大脑强直，生命体征严重紊乱，最后呼吸、心跳停止。

2.枕骨大孔疝　小脑扁桃体经枕骨大孔被挤入椎管内，称枕骨大孔疝。因为疝入的脑组织是小脑扁桃体，所以也称小脑扁桃体疝。枕骨大孔疝发生后，延脑、颅神经及血管被挤压，延脑随小脑扁桃体下移，呼吸、心跳等生命中枢受损，病人深度昏迷，四肢瘫痪，双侧瞳孔散大，常突然出现呼吸停止，继之循环衰竭而死亡。

(宋延平)