胸部损伤病人的救护

项目二　胸部损伤病人的救护

学习目标

1．了解肋骨骨折的临床特征。

2．熟悉损伤性气胸、血胸的临床特征。

3．掌握胸部损伤病人的现场急救和院内救护。

典型病案

某病人，男，30岁。半小时前因车祸受伤。主诉右侧胸部剧烈疼痛，呼吸困难。检查:精神紧张，面色发绀，呼吸急促，体温36℃，脉搏110次/分，呼吸24次/分，血压100/60mmHg。右侧胸壁大片软组织肿胀、皮下瘀斑，可见一个2～3cm伤口，出血不止，见肋骨断端，伤口处可听到嘶嘶声。气管向左侧移位，右侧胸部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失。

问题导向一:假如你在现场，该如何对此病人实施急救?

现场急救流程

问题导向二:作为急诊室护士，你应如何配合医生进行紧急救护?

院内救护

相关知识

无论平时或战时，胸部损伤的危害程度在全身损伤中都占有重要地位。胸腔内有许多重要器官，一旦遭受外力极易造成伤害，对生命构成很大的威胁，甚至危及生命。

一、病情评估

(一)肋骨骨折肋骨骨折在胸部损伤中最常见，占61%～90%。以第4～7肋最易发生骨折。儿童肋骨富有弹性，不易折断;成人尤其是老年人，肋骨弹性减弱，容易骨折。

1．临床特征　肋骨骨折最突出的症状是局部疼痛，尤其是在深呼吸、咳嗽或变换体位时加剧，如合并气胸、血胸则出现相应的症状。

2．体检　按压骨折处出现疼痛为直接压痛，可伴有骨擦音、骨摩擦感和异常活动。按压胸骨或肋骨的非骨折部位(胸廓挤压试验)而出现骨折处疼痛称间接压痛。多根多处骨折可见伤处反常呼吸运动。此外，有时可见皮下气肿。

3．X线检查　可确定骨折部位、数目、移位情况，并可确定是否合并气、血胸，是一项重要的检查手段。

(二)损伤性气胸

创伤后，空气经伤口进入胸膜腔，称为损伤性气胸。分为闭合性、开放性和张力性气胸三类。

1．闭合性气胸　气胸形成后，伤口随即闭合，气体不在继续进入胸膜腔者，称闭合性气胸。可见于肋骨骨折刺伤肺组织或伤口很小的胸壁穿入性损伤。

临床特征:患侧胸膜腔压力增高，肺被压缩。肺萎陷在30%以下者，影响呼吸和循环功能较小，可无症状;肺萎陷在30%以上者，病人可有胸闷和呼吸急促。气管向健侧移位，伤侧胸部叩呈鼓音，呼吸音减弱或消失。X线检查可显示不同程度的肺萎陷和胸膜腔积气。

2．开放性气胸　胸壁有开放性伤口，胸膜腔与外界相沟通，空气随呼吸自由出入胸膜腔者，称开放性气胸。

提　问

发生了开放性气胸，病人的表现有哪些特征?

临床特征:①病人出现气促、呼吸困难和发绀，甚至休克;②胸壁可见伤口，呼吸时能听到空气出入胸膜腔的响声;③气管明显向健侧移位，伤侧肺叩诊呈鼓音，呼吸音减弱或消失;④胸部X线检查示伤侧胸膜腔积气或伴有积液，肺萎陷，气管和心脏等纵隔器官向健侧移位。

3．张力性气胸　又称高压性气胸。肺、支气管或胸壁伤口呈单向活瓣作用，吸气时空气从裂口进入胸膜腔内，而呼气时活瓣关闭，不能排出，致使胸膜腔内空气不断增多，压力进行性升高。

临床特征:①病人呼吸极度困难、端坐呼吸、发绀，烦躁不安、甚至昏迷，常伴有休克;②伤侧胸部肋间隙饱满、增宽，呼吸运动减弱或消失，可有皮下气肿，气管向健侧移位，叩呈鼓音，呼吸音消失;③X线检查显示胸膜腔大量积气，肺可完全萎陷，纵隔移向健侧;④胸膜腔穿刺有高压空气向外冲出。抽气后，症状好转，但不久又见加重。

(三)损伤性血胸

胸部损伤引起胸膜腔积血，称损伤性血胸。可与气胸同时存在。

临床特征:取决于出血量和出血速度。少量血胸(成人0．5L以下)可无明显症状，仅胸部X线检查示肋膈窦消失;中量血胸(0．5～1L)和大量血胸(1L以上)，可出现脉搏增快、血压下降，呼吸急促，气管向健侧移位，肋间隙饱满，伤侧胸部叩诊呈浊音、呼吸音减弱或消失等休克和胸腔积液的表现。X线检查示伤侧胸膜腔有大片积液阴影，纵隔向健侧移位，如合并气胸则显示液平面。胸膜腔穿刺抽出血液，即可明确诊断。

对血胸病人必须作出是否继续出血的判断。下列征象提示进行性出血:①脉搏逐渐增快、血压持续下降;②经快速输血、补液后，血压不回升或升高后又迅速下降;③血红蛋白、红细胞计数和红细胞比容呈进行性下降;④但连续胸部X线检查显示胸膜腔阴影继续增大;⑤闭式胸膜腔引流后，引流量连续3h每小时超过200ml。

二、现场急救

提　问

对各种不同的胸部损伤在现场分别有哪些急救措施?

(一)局部处理

1．肋骨骨折

(1)单根或多根单处骨折:一般对呼吸影响不大，现场用多头带固定以减轻疼痛(图5－7)。

图5－7　胸带固定法

(2)多根多处肋骨骨折:肋骨塌陷处用厚棉垫或纱布覆盖后用多头带固定，控制反常呼吸，然后迅速转运。

2．损伤性气胸

(1)闭合性气胸:如果无明显呼吸困难，现场可不必处理，对呼吸困难明显者可在患侧锁骨中线第2肋间穿刺抽气。然后转送医院。

(2)开放性气胸:最简单有效的方法是用油纱布外加厚层敷料封闭伤口，变开放性气胸为闭合性气胸，但应注意油纱布不宜太小，以免滑入胸腔。如病人能够配合，令病人呼气或咳嗽使胸腔内气体排除，然后封闭伤口，效果更好。紧急情况下可用衣服或手掌暂时封闭伤口，再做进一步处理。

(3)张力性气胸:有明显呼吸困难者，检查发现气管偏于一侧，应考虑到对侧有张力性气胸，立即在伤侧锁骨中线第二肋间穿刺排气。为安全送医院，可保留穿刺针头，用止血钳固定于胸壁上，并在针头上连接一剪有缺口的橡皮指套，使之形成单向阀门作用，持续排气(图5－8)。

图5－8　张力性气胸穿刺排气装置

3．损伤性血胸　现场无有效的局部处理方法。伴有休克者按休克给予急救。

(二)保证呼吸道通畅

清除呼吸道的血液和黏液，保证呼吸道通畅。对窒息者可行紧急气管插管或气管切开术。

(三)心肺复苏

如病人呼吸、心跳停止，应立即进行心肺复苏术。

(四)体位

胸部损伤病人转送途中应取30°半坐体位，有休克者可同时将下肢抬高，一般不宜取平卧位。

(五)注意保暖

注意保暖避免受凉，受凉会加重休克程度，引起支气管黏膜充血，分泌物增加，使呼吸功能更差。

三、院内救护

(一)局部处理

1．肋骨骨折

(1)肋骨骨折病人:只要病情许可均应拍摄胸部正、侧位X线片，以明确骨折的部位、性质及有无合并气胸或血胸。

提　问

胸廓随着呼吸不断扩张和收缩，肋骨骨折就不能像四肢骨折那样用石膏加以固定，该怎么办?

(2)单根或多根单处骨折:现场多头带固定效果确切者，入院后可以继续固定;也可改用胶布固定(图5－9)或行肋间神经封闭以解除疼痛。

(3)多根多处肋骨骨折:加压包扎固定法虽可以控制反常呼吸，但也增加了对肺的压迫，并且愈合后会遗留胸壁塌陷畸形，故入院后一般不再使用，可采用牵引法固定或手术缝合固定肋骨断端(图5－10)。在条件许可时也可用内固定法，方法是给病人插入带气囊的气管插管并连接呼吸机，保持呼吸道压力在5～10cmH₂O。这种方法不仅可以固定胸壁，控制反常呼吸，还有利于调节呼吸量，是较好的方法。插管时间一般不超过1周，病人胸壁相对稳定后即可拔出。

图5－9　肋骨骨折胶布固定法

钢丝固定于有孔的有机玻璃板上

图5－10　胸壁外固定术

2．损伤性气胸

(1)闭合性气胸:肺压缩程度重，症状明显者行胸膜腔穿刺，抽出胸膜腔内积气。如经抽气，胸膜腔内气体减少后又迅速增加，应行胸膜腔引流。

(2)开放性气胸:需行胸腔闭式引流术及胸壁开放性伤口的清创术，尽快做好术前准备。

(3)张力性气胸:需紧急胸腔闭式引流术，然后根据排气情况决定是否需要作进一步手术处理。

3．损伤性血胸

(1)如为非进行性血胸，少量积血可自然吸收，不需穿刺抽吸。积血量较多时，应早期进行胸膜腔穿刺，抽除积血，促使肺膨胀，以改善呼吸功能。在抽血完毕拔针前，于胸膜腔内注入抗生素以预防感染。

(2)大量血胸应尽快行胸腔引流术，不仅较穿刺更为有效，而且可以动态观察出血量以便作出是否继续出血的判断。

(3)进行性血胸首先输入足量血液，纠正休克的同时及早剖胸探查，寻找出血部位给予适当的止血。

(二)病情观察

提　问

病人在抢救过程中，应该怎样观察和判断病情?

在抢救过程中应密切观察病人呼吸道是否通畅，气胸的症状、体征是否改善等:①出现烦躁不安、口渴、面色苍白、脉搏增快、血压下降应考虑病人进入休克状态;②有呼吸困难、发绀、血PO₂降低等应考虑呼吸道阻塞或胸腔引流效果不佳，肺受压没有得到有效地缓解;③病人出现寒战、高热，白细胞计数增高，提示合并感染。

(三)安置合适的体位

病人意识清醒、血压稳定后取半坐卧位，可减轻呼吸困难。有休克者取休克卧位。

(四)保持呼吸道通畅

提　问

胸部损伤影响了病人呼吸，会造成什么后果?又有哪些有效的预防措施?

胸部损伤病人常因疼痛而降低排痰能力，造成呼吸道阻塞。因此鼓励病人咳嗽，并协助排痰具有重要意义。方法为:①用示、中指置于胸骨上窝处，刺激气管诱发咳嗽;②让病人半坐位轻拍其胸、背部，并用双手轻压伤口，嘱病人深呼吸和有效的咳嗽;③痰液黏稠者，可用蒸汽吸入或超声波雾化吸入，使痰液稀释，易于咳出;④排痰困难影响呼吸功能者，应行支气管镜吸痰，必要时考虑气管切开。

(五)吸氧

一般用鼻导管吸氧，氧流量4～8L/min，至呼吸、血压平稳后停用。

知识扩展

一、肋骨骨折的病因、病理

引起肋骨骨折的暴力可分为3种:①直接暴力，如胸部受到撞击、击打(图5－11);

②间接暴力，如胸部受到前后挤压(图5－12);③枪弹伤或弹片伤。

图5－11　直接暴力

图5－12　间接暴力

肋骨骨折可分为单根或多根肋骨骨折，每一根肋骨又可在一处或多处骨折。第1～3肋较短，受锁骨、肩胛骨和肌肉的保护，除非外力强大，一般很少发生骨折。第4～7肋长而固定，最易骨折。第8～10肋因前端构成肋弓，富有弹性，较少骨折。第11～12肋前端游离，也不易骨折。

直接暴力引起的骨折一般发生在受伤的部位，骨折断端向内移位，可刺破肋间血管、胸膜和肺，易并发血胸或(和)气胸。间接暴力引起的骨折多发生在腋中线附近，断端向外移位易刺伤胸壁软组织，导致开放性骨折。

除了合并胸膜和肺损伤及其所引起的血胸或(和)气胸外，下胸部肋骨骨折还可能合并肝、脾和肾破裂。另外，病人因疼痛不敢作深呼吸和咳嗽，呼吸道分泌物潴留，易引起肺部感染和肺不张。

多根多处肋骨骨折，因失去肋骨的支撑，骨折处胸壁软化，在吸气时，胸腔内负压值增高，软化胸壁向内凹陷;呼气时，负压值降低，软化胸壁向外凸出。这种与正常胸壁相反的呼吸运动，称反常呼吸。胸壁软化范围较广时，肺膨胀受限;两侧胸膜腔压力不均衡，使纵隔随呼吸左右摆动，这种纵隔随呼吸来回移动的现象称纵隔摆动。纵隔摆动会刺激肺门神经，影响静脉血回流，导致呼吸、循环功能严重障碍。

二、开放性气胸的病理生理

开放性气胸因患侧胸膜腔与外界相通，引起一系列的病理生理改变:①伤侧胸膜腔等于大气压，肺被压缩;纵隔移向健侧，健侧肺扩张也受限。②吸气时，健侧胸膜腔负压值变大，与伤侧压力差增大，纵隔向健侧进一步移位;呼气时，健侧胸膜腔负压值降低，两侧胸膜腔压力差变小，纵隔向中线回移，造成纵隔摆动。③吸气时健侧肺吸进的气体不仅来自外界空气，也来自伤侧肺排出的气体;呼气时健侧肺呼出气体不仅从呼吸道排出体外，同时也有部分进入伤侧肺。含氧低的气体在两侧肺内重复交换，造成严重缺氧。

胸腔闭式引流护理措施如下。

1.严格执行无菌操作原则　用品均要严格消毒灭菌，使用中遵循无菌操作原则。任何情况下引流瓶不应高于病人胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染。

2.保持管道的密闭　使用前检查引流装置有无裂缝，各衔接处是否密封，并正确连接各管道;水封瓶用护架保护置于床旁，连接胸腔引流管的长玻璃管必须在水平面下3～4cm。搬运病人或下床活动时，须将引流管钳闭，以防引流管衔接处滑脱。一旦胸腔导管滑出，立即用手捏住引流口周围皮肤，用凡士林纱布封闭伤口并包扎，报告医生作进一步处理。如引流管衔接处滑脱，立即用手折叠、捏闭近端导管、再用双钳夹闭，按无菌操作更换整个装置。

3.牢固固定引流管　将引流管固定在床单上，长度以允许病人翻身为度。

4.维持引流通畅　病人取半坐卧位;鼓励病人深呼吸和咳嗽;水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面60cm;定时挤压引流管，以免管口被血凝块堵塞;防止引流管折叠、扭曲和受压。检查引流管是否通畅最简单的方法是观察引流管是否继续排出气体和液体，以及长玻璃管中的水柱是否随呼吸上下波动。正常水柱上下波动4～6cm。如水柱无波动，病人出现胸闷气促，气管向健侧偏移等肺受压的症状，应疑为引流管堵塞，可用手挤捏导管促使其通畅，并通知医生。

5.观察记录　观察引流液的性状、颜色、量及气体排出情况，并详细记录。每天更换1次引流瓶及连接管，并测量24h引流量。更换时先用两把血管钳夹闭引流管，防止气体进入胸腔。

6.拔管　经引流后，如在24～48h内，水柱停止波动，引流量明显减少且颜色变淡，无气体溢出，患肺可听到呼吸音，经X线检查肺膨胀良好，病人无呼吸困难即可拔管。方法:嘱病人先深吸一口气后屏气，立刻拔出导管，并迅速用凡士林纱布覆盖，宽胶布密封，胸带包扎。

7.拔管后观察　病人有无胸闷、呼吸困难，引流口是否漏气、渗液、出血、有无皮下气肿等。

(宋延平)