腹部损伤病人的救护

项目三　腹部损伤病人的救护

学习目标

1．了解腹部损伤的分类。

2．熟悉腹部损伤的临床特征。

3．掌握腹部损伤病人的现场急救和院内救护。

典型病案

某病人，男，22岁。学生。不慎从6楼宿舍阳台坠下，坠落过程中分别被3楼和2楼铁制晾衣架阻挡，最后落在金属矛样栅栏围墙上，有两根3cm粗矛样金属刺中腹部。其所在学校医护人员在工人帮助下，将金属物距腹壁10cm处锯断，急送医院就诊。体格检查:血压80/50mmHg，脉搏140次/分，微弱，呼吸24次/分。意识模糊，脸色苍白，皮肤湿冷。全身有多处皮肤擦伤、裂伤，尤以左季肋区明显。左、右腹外侧区各有金属物刺入腹部，腹部澎隆，压痛、反跳痛、肌紧张。腹腔穿刺抽出浑浊、血性液体。诊断:腹部开放性损伤，失血性休克。

问题导向一:假如你是校医务人员，应该怎样实施现场急救?

现场急救流程

问题导向二:作为急诊室护士，你应该如何配合医生进行救护?

院内救护

相关知识

腹部损伤在平时和战时都较常见，部分腹部损伤因涉及内脏而伤情严重，死亡率可高达10%～20%。

一、病情评估

(一)损伤类型

腹部损伤可分为开放伤和闭合伤两大类。

1．开放性损伤　以战时多见，主要是火器伤，平时主要为切割或尖锐器物的戳刺所致。开放性损伤又可分为穿透性损伤和非穿透性损伤两类。前者指腹膜已经穿透，腹腔与外界相沟通，多数伴有腹腔内脏器损伤;后者指腹膜完整，腹腔未与外界相通，但也有可能损伤腹腔内脏器。穿透性损伤又可分盲管伤和为贯通伤。只有入口没有出口者为盲管伤;既有入口又有出口者为贯通伤。

2．闭合性损伤　系由挤压、碰撞等钝性暴力原因引起，可分为腹壁损伤和腹腔内脏损伤两类。开放性损伤诊断常较明确，而闭合性损伤的确诊有时是很困难的，如果不能在早期确定有无内脏损伤，很可能贻误手术时机而导致严重后果。因此，闭合性腹腔内脏损伤具有更为重要的意义。

(二)临床特征

对单纯腹壁损伤而言，无论是开放性还是闭合性的，其症状和体征一般较轻，仅在腹壁运动(如坐起)时可出现腹壁的疼痛。检查可见腹壁肿胀、皮下瘀斑、腹壁血肿。开放性损伤可见伤口和出血。

当合并腹腔内脏器损伤时，其临床特征取决于受损脏器的性质和受损程度。

提　问

腹腔内实质器官损伤和空腔脏器损伤的临床特征有何不同?

大体上说，腹内实质性脏器(肝、脾、肠系膜等)破裂的主要临床表现是内出血，常以出血性休克表现为主;腹内空腔脏器损伤(肠胃、胆囊、膀胱等)破裂的主要临床表现是腹膜炎。

1．症状

(1)全身情况:腹腔实质器官损伤，病人表现为面色苍白、皮肤湿冷、脉率加快、血压下降等休克表现。空腔脏器破裂全身的影响与损伤部位有关。胃、十二指肠破裂，由于腹膜受胃肠液的强烈刺激，早期可出现脉率加快、血压下降;回肠、结肠破裂，由于肠内容物刺激性较小，早期可无血压、脉搏改变。但空腔脏器的破裂或穿孔引起的化学性腹膜炎，终究会发展为细菌性腹炎，此时，病人会出现寒战、高热、血压下降等感染性休克的表现。

(2)腹痛:腹痛是最重要的症状。一般呈持续性，难以忍受。疼痛最重的部位，常是脏器损伤的部位，对诊断很有帮助。

(3)恶心、呕吐:脏器破裂后，腔道内容物和内出血均可刺激腹膜，出现反射性恶心，呕吐;细菌性腹膜炎发生以后，呕吐是肠麻痹的表现，多为持续性。

(4)腹胀:早期无明显腹胀，晚期由于肠麻痹而出现明显腹胀，腹膜后血肿刺激内脏神经丛也可引起腹胀。

2．体征

(1)望诊:可见腹壁皮肤瘀斑、伤口;腹部膨隆，呼吸运动减弱或消失。

(2)触诊:腹部压痛、反跳痛和肌紧张，称腹膜刺激征，除单纯脾破裂对腹膜刺激较轻，腹膜刺激征不明显外，其他腹内脏器伤均有较明显的腹膜刺激征。压痛最明显处，往往是损伤脏器所在部位。

(3)叩诊:腹部叩诊肝浊音界缩小或消失提示空腔脏器破裂;伤后早期出现移动性浊音是腹内出血或尿外渗的依据;破裂出血的脏器部位可出现固定性浊音，是因为脏器附近积存凝血块所致。

(4)听诊:早期由于反射性肠蠕动受抑制，晚期则是由于肠麻痹而致肠鸣音减弱或消失。

3．辅助检查

(1)诊断性腹腔穿刺及灌洗:腹部损伤穿刺阳性率可达90%以上。抽出不凝固的血液、胃肠内容物、胆汁、混浊腹水，尿液则为阳性，疑有胰腺损伤时，可测定抽出液的淀粉酶含量。此法安全易行，不需搬动病人，特别适用于病情严重的病人，故只要怀疑有腹腔内脏损伤，一般检查方法尚难明确诊断的情况下均可进行此项检查。但在严重腹胀，既往有腹腔感染及手术史疑有广泛腹腔粘连，大月份妊娠和病人躁动不配合等应慎重。

若诊断性腹腔穿刺阴性而又高度怀疑腹内有严重损伤，可采取诊断性腹腔灌洗术进一步检查。灌洗液符合以下任何一项结果者为阳性:①肉眼观为血液、胃肠道内容物、胆汁或尿液;②显微镜下红细胞计数超过100×10⁹/L或白细胞计数超过0．5×10⁹/L;③淀粉酶含量超过100U(Somogyi法);④灌洗液中发现细菌、肠内容物。

(2)腹部平片:可观察到膈下积气、积液和肝、脾、肾等脏器的大小，形态和位置的改变，对于腹内脏器损伤的诊断有一定帮助。但需要搬动病人，不适合重症或休克者。对怀疑胃肠道穿孔者，禁用钡餐和钡灌肠检查。

(3)超声波检查:主要用于肝、脾、胰腺及肾脏等上腹部器官损伤，诊断符合率达95%，特别是床边B超对重症病人尤为合适。

(4)实验室检查:白细胞增高，中性分类增高，血红蛋白、红细胞和红细胞比容降低。

(5)对虽经各种检查仍不能明确诊断者可行剖腹探查，兼有诊断和治疗的双重意义。

二、现场急救

(1)简要检查:首先检查有无威胁生命的情况存在，如心跳呼吸骤停、呼吸道阻塞和窒息、张力性或开放性气胸、明显的外出血和休克等。如有这些情况存在应迅速予以处理。

提　问

检查中发现病人有内脏脱在体外，是否要立即回纳?如果不，应该怎样处理?

(2)内脏脱出的处理:①对开放性损伤伴有内脏脱出者，一般不可将内脏回纳，以免污染腹腔。可用大块敷料遮盖，然后用饭碗盖住脱出的内脏再加以包扎。②如伤者咳嗽或呕吐，用双手保护伤口以防腹腔内容物进一步脱出。如果脱出的肠管有绞窄可能，可将伤口扩大，将内脏送回腹腔，因此时的主要矛盾是肠坏死而不是感染。③脱出脏器较多时，也应将内脏送回腹腔，以免因暴露而加重休克。④脱出的内脏如有破裂，为防止内容物流出，可在肠破口处用钳子暂时钳闭，将钳子一并包扎在敷料内。

(3)腹部戳刺伤的处理:当有致伤物戳刺在腹部，可给予固定，一同送医院处理。切不可现场将致伤物拔出，以免造成大出血。

(4)禁饮、禁食，在未明确诊断前禁用止痛剂，以免掩盖病情。

(5)安慰病人，稳定病人的情绪，减轻紧张焦虑的心理。

(6)迅速转送:在严密的观察下，病人应尽快转送医院。运送途中，要用衣物垫于膝后，使髋、膝呈半屈状以减轻腹壁张力，减轻病人痛苦。

三、院内救护

(一)病情判断

首先根据受伤经过、临床表现和必要的辅助检查作出以下初步判断:①是开放性损伤还是闭合性损伤;②是单纯腹壁损伤还是腹腔脏器损伤;③是空腔脏器损伤还是实质脏器损伤;④是哪一器官损伤。

(二)非手术治疗

(1)无休克者取半坐卧位。

(2)禁饮、禁食。

(3)胃肠减压并保持引流通畅。

(4)立即用粗针头作静脉穿刺或静脉切开，建立通畅的输液通路，遵医嘱输血、输液。

(5)使用有效的抗生素，对开放性腹部损伤者应注射破伤风抗毒素。

(6)严密观察病情变化，包括体温、脉搏、呼吸、血压、腹痛和腹部体征。动态观察红细胞及白细胞计数、血红蛋白、红细胞比容。安放留置导尿，记录每小时尿量。

(7)未明确诊断之前禁服泻药，禁忌灌肠，禁用吗啡类止痛药。

(三)紧急手术

提　问

哪些情况需要紧急手术?手术前后又需要哪些护理措施?

需要紧急手术的情况有:①开放性损伤争取在6～8h内施行清创术;②合并或高度怀疑有内脏伤者应及早剖腹探查;③实质器官损伤应在纠正休克的同时及早手术，只有出血得到有效的控制，休克才可能好转;④空腔脏器损伤时先纠正休克，待休克好转后尽快手术;⑤对尚不能肯定内脏损伤者，则需要24～48h的观察，再作出决定。

1．手术前准备　需做皮肤准备，血型鉴定、交叉配血，药物敏感试验，术前用药等。

2．术后处理　基本同非手术治疗，另外还应注意以下几点。

(1)继续持续胃肠减压，保持引流通畅，待肠蠕动恢复，肛门排气后停止。

(2)继续禁食，静脉输液维持营养和水、电解质平衡。待胃肠功能恢复后恢复饮食，由流质、半流质、软食、普食逐渐过渡。

(3)使用有效的抗生素，一般延续到炎症消退为止。

(4)腹腔引流者要妥善固定引流管，保持引流通畅，记录每天引流液体的色、质、量。引流物一般术后4～5d取出。

(5)在病情稳定后，宜早期下床活动，以防术后肠粘连。

知识扩展

腹部损伤的诊断首先应确定有无内脏损伤，再分析是何种脏器损伤，同时还应注意有无腹部以外的损伤。

一、有无内脏损伤的判断

多数伤者能通过病史、典型体征及辅助检查结果作出判断。

1．单纯腹壁损伤　闭合性损伤可有伤处肿痛、淤斑及压痛，其程度逐渐减轻，一般无休克、胃肠道症状和腹膜刺激征。开放者可见腹壁伤口。

2．合并内脏损伤　开放性腹部损伤根据受伤的部位、方向、脱出的脏器、流出液体的性质，常可作出正确的判断。闭合性损伤的判断需综合分析，当有以下情况时之一者，应考虑腹内脏器损伤:①早期出现休克征象(尤其是出血性休克);②持续性剧烈腹痛、恶心、呕吐和腹胀等症状;③明显的腹膜刺激征;④移动性浊音，肝浊音界消失和肠鸣音减弱或消失;⑤呕血、便血或尿血;⑥直肠指诊在直肠前壁有触痛，波动或指套有血迹;⑦血红蛋白、红细胞计数和红细胞比容进行性降低，白细胞增高。

二、脏器损伤部位的判断

实质脏器如肝、脾、肾等的损伤主要表现为内出血和出血性休克，休克出现早且重。单纯实质脏器损伤时(肝除外)，腹痛一般不重，压痛和肌紧张也较轻;移动性浊音阳性，腹腔穿刺抽出不凝固血液。空腔脏器的损伤主要表现为腹膜炎，临床上出现剧烈腹痛，恶心，呕吐，全腹有明显压痛，反跳痛和肌紧张;肝浊音界消失，肠鸣音减弱或消失;腹腔穿刺可抽出胃内容物、胆汁、尿液或混浊液体。

三、是否有多发性损伤的判断

多发损伤的发生率日益增高，多发损伤可能有以下几种情况:①腹内某一脏器有多处破裂;②腹内有一个以上脏器受到损伤;③除腹部损伤外，尚有腹部以外的损伤。不论哪一种情况，在诊断和治疗中，都应注意避免漏诊，否则必将导致严重后果。

(宋延平)