中心静脉通路的建立

项目六　中心静脉通路的建立

学习目标

1．了解外周中心静脉导管置管的适应证、定位方法及注意事项。

2．了解中心静脉穿刺置管的适应证、注意事项。

3．熟悉外周中心静脉导管置管、中心静脉穿刺置管的操作流程。

4．掌握外周中心静脉导管置管的护理要点和病人宣教。

外周中心静脉导管(PICC)置管操作流程

图6－51　PICC测量定位

注:引自席淑华主编．实用急诊护理．上海科学技术出版社，2005，110

图6－52　从引导套管内抽出穿刺针

注:引自席淑华主编．实用急诊护理．上海科学技术出版社，2005，111

图6－53　置入PICC导管

注:引自席淑华主编．实用急诊护理．上海科学技术出版社，2005，111

中心静脉(右颈内静脉)穿刺配合操作流程

静脉输液通路的建立，在临床实际工作中广泛应用，是抢救急诊病人，尤其是危重病人的一条重要生命线。常用的经皮下静脉通路有以下三种:①外周静脉穿刺(上肢静脉、下肢静脉和颈外静脉);②外周中心静脉导管置管术(PICC);③中心静脉穿刺(股静脉、颈内静脉和锁骨下静脉)。在此主要介绍后2种中心静脉通路的建立。

一、外周中心静脉导管置管术(PICC)

提　问

什么是PICC?它与中心静脉穿刺有哪些区别?

外周中心静脉置管(peripherally inserted central catheter，PICC)是指经外周插管的中心静脉导管。PICC减轻了反复静脉穿刺带给病人的痛苦，为病人提供了中期至长期的静脉治疗通道，并逐渐用于急诊病人、稳定状态输液、胃肠道外营养等。其优点为:①操作简单，可由经过专门培训的护士在床旁操作;②置管的时间长，由5天至1年;③其穿刺位置远离呼吸道和生命器官，安全可靠，也不容易发生严重感染;④提高了病人的舒适度和满意率。所以，是目前被公认的一种方便、有效、安全的置管技术。

而中心静脉穿刺是经颈部、锁骨静脉穿刺，容易造成生命重要器官的损伤，危险性大，感染机会也多，对穿刺场所无菌要求较高，穿刺难度较大，一般由医生完成。

(一)PICC适应证、定位方法及注意事项

1．适应证

(1)外周静脉条件差，一般穿刺有困难。

(2)需要5d以上的静脉注射治疗。

(3)使用刺激性强的药物，如化疗药物。

(4)输注高渗性或黏稠性液体，如全静脉营养液。

2．体表测量定位方法

(1)上腔静脉测量:将右手臂外展呈90°，从预穿刺点的肘正中静脉(贵要静脉)，沿静脉走向到右胸锁关节，再向下至第三肋间隙。

(2)锁骨下静脉测量:将右手臂外展呈90°，以肘正中静脉(贵要静脉)穿刺处沿静脉走向到胸骨切迹，再减去2cm。

3．注意事项

(1)穿刺前应了解病人出、凝血时间，有出血倾向者要慎重。

(2)穿刺前要了解静脉走向及静脉情况:有无静脉切开史或局部瘢痕、有无静脉血栓、穿刺途径有无感染源。乳腺癌术后病人，由于患侧上肢静脉回流改变，故应禁忌穿刺。

(3)穿刺可选择的静脉有肘正中静脉、贵要静脉、头静脉。贵要静脉短、直、静脉瓣少，为首选。如这些静脉条件差或穿刺部位有放疗史、外伤史等，则为穿刺禁忌。

(4)体表测量定位不能完全符合体内实际的静脉长度，导管插入过深进入心房会导致心律失常、心脏损伤、心包填塞。

(5)穿刺失败时，不可将导入针重新回插，以免套管破损。

(6)如遇阻力，不能强行插入导管，应适当调整病人手臂位置，再重新插入。

提　问

PICC置管期间该怎样护理?同时可给病人提供哪些宣教?

(二)PICC置管期间护理要点

穿刺成功后，深静脉导管的维持主要依靠精心的护理及并发症的预防。优质的护理能有效地延长置管的时间，护士在中心静脉通道的维护及病人的教育中起着重要作用。

1．冲洗及封管　每次输液完毕用0．9%氯化钠注射液或用肝素稀释液(50U/ml)10ml，采用脉冲式动作，经肝素帽注入，使冲洗液在管腔内形成湍流，清洁和漂净管壁，当剩余0．5～1ml液体时，边推注边撤出注射器，已达到正压封管。

2．导管的固定　防止滑脱，除了距穿刺点1cm处固定外，5cm处再用长3cm、宽2cm胶布固定。

3．防止导管阻塞　输液过程中若发现输液速度过慢、冲管时阻力加大表明导管有阻塞。导管阻塞常见的原因是导管护理不当引起:如封管方法不正确，从导管抽血、输血或导管被压折等，因此应采用正确的冲洗导管的方法。由于PICC导管管腔狭窄，直径只有0．3～0．6mm，易形成血栓。所以，每次抽血、输血或输注其他黏滞性药物后，立即将20ml生理盐水使用脉冲方式冲洗导管，随后再进行其他液体的输注。

4．穿刺处皮肤的护理　导管植入第1个24h后更换透明敷贴，以后每周换透明敷贴1次。更换时，常选用碘伏消毒，用碘伏棉球以穿刺点为中心向外螺旋式消毒，范围15～20cm，共消毒3遍，以防止细菌经皮下隧道逆行入血。

(三)对PICC病人的宣教

导管植入后，由于带管时间较长，病人很长时间在院外休疗，对病人的教育是很重要的:①嘱咐病人保持局部的清洁、干燥，洗浴时避免局部贴膜浸水。若有浸水，护士应及时帮助病人更换透明敷贴。②置管后不影响病人一般日常活动及体育锻炼，但应避免使用带PICC一侧手臂提过重的物品或举高、用力甩臂等活动;③指导病人正确活动患肢，输液时适当抬高患肢，并避免屏气动作及剧烈咳嗽。

二、中心静脉穿刺置管术

1．适应证

(1)危重病人无法作外周静脉穿刺。

(2)需接受大量快速补充血容量或输血的病人。

(3)需要长期静脉输注高渗或有刺激性液体以及作全静脉营养者。

(4)经中心静脉导管安置心脏临时起搏器。

(5)需要监测中心静脉压。

2．注意事项

(1)选择穿刺途径:因左侧穿刺易损伤胸导管、胸膜和肺，故临床多采用右侧颈内静脉穿刺。

(2)定位正确:应选用自己最熟练的定位方法，不要盲目穿刺。

(3)准确判断血管:通过血的颜色和血管压力来判断动、静脉血管。

(4)引导丝走向:引导丝的弯曲方向必须与预计的导管走向一致，反之会出现引导丝打折或导管异位。

3．置管期间护理

(1)正常导管的滴速可达每分钟80滴，如滴速明显减慢，可能为导管打折、移动、脱出或凝血，应拔出导管。

(2)导管留置期间每天用2～3ml含肝素的盐水(肝素浓度10～100u/ml)进行冲洗。

(3)每周1次更换穿刺点的透明胶膜。如出现局部红肿、皮下渗液等情况，应及时处理。

知识扩展

一、PICC置管过程中的异常情况

1．送管困难　在送管过程中遇有阻力、导管皱起或弯曲，多在头静脉穿刺时容易出现。常见的原因为:①血管因素:血管狭窄、血管分叉、血管硬化和静脉曾多次穿刺;②病人因素:过度紧张、体温低和躺卧姿势不良等。

预防与处理措施:①尽量不在头静脉穿刺;②出现送管困难时，可暂停片刻再送管;③通过调整病人手臂位置来解决送管困难;④采用边推注生理盐水边送管的方法，必要时辅助热敷。

2．导管异位　在置管过程中病人有不适感，导管可有弯曲、打折、无法抽到回血。常见的原因为:任何使中心静脉压增高的情况，都可能造成导管异位;从头静脉、贵要静脉置入导管，易误入颈静脉。

预防与处理措施:①摆好体位后再穿刺，尽量避免头静脉穿刺;②操作前准确测量置管长度;③停留片刻，观察几分钟，有时导管可通过自然重力下降，必要时经过X线定位确认，重新调整位置。

3．导丝拔除困难　拔管时有阻力感，导丝不易拔出。常见的原因:①强行送管或送管力量太猛而致导管扭曲;②导管在生理角度处。

预防与处理措施:①出现导丝拔出困难时不得强行拔管，如遇阻力暂停1～2min后，再轻轻拔出;②穿刺前嘱咐病人要保持穿刺时的体位不变;③穿刺前用生理盐水冲管，保持导管润滑。

4．心律失常　导致心律失常常见的原因有:导管过长，尖端位置过深，容易引起心律失常、心绞痛;病人体位发生了改变或测量长度不准确也容易引起心律失常。

预防及处理措施:①插管前准确测量导管长度;②对于有心脏疾患的病人，测量长度时宁短勿长，按照标准长度插管后，再退出导管3～5cm。

二、中心静脉穿刺置管的常见并发症及护理

1．气胸　是较常见的并发症，多发生于锁骨下静脉穿刺时。病人可在穿刺后出现呼吸困难、同侧呼吸音减弱。应尽早拍摄胸片加以证实，以便及时处理。

2．血胸　穿刺中若将静脉甚至锁骨下动脉壁撕裂或穿透，同时又将胸膜刺破，血液可经破口流入胸腔，形成血胸。病人表现肺受压症状，如呼吸困难、胸痛和发绀。拍摄胸片有助于诊断。一旦出现肺受压症状，应立即拔出导管，并作胸腔穿刺引流。

3．血肿　为误伤邻近的动脉所致。当刺破动脉时，可发现回血鲜红且压力大，应立即拔出穿刺针并局部压迫。

4．神经损伤　当损伤臂丛神经时，病人可出现同侧手臂放射状触电样或麻刺样感觉，应立即退出穿刺针或导管。

5．胸导管损伤　如行左侧锁骨下静脉或颈内静脉穿刺插管可损伤胸导管，表现为穿刺点渗出清亮的淋巴液，此时应立即拔出导管。

6．空气栓塞　在吸气时中心静脉内成负压状态，病人在头高半卧位进行穿刺，或更换输液器及导管时，容易发生空气栓塞。所以，应取头低位穿刺，插管时嘱病人避免深呼吸。同时，输液瓶内液体不可完全输尽，应有一定剩余量，以及在更换输液器、导管前应将其夹住，以防空气进入导致栓塞。

7．血栓形成和栓塞　常见于长时期置管和完全静脉内营养的病人。应注意保证液体持续滴注及定期肝素生理盐水冲洗。

8．感染　主要因导管护理不当所致。如病人出现不明原因的寒战、发热、血象中白细胞计数增高、导管局部皮肤红肿和压痛，首先考虑为感染发生的可能，应立即拔除导管。并且导管的头端及病人的血液作细菌培养，同时应用抗生素。所以，对长期置管病人，应定期更换皮肤穿刺处的敷料或透明胶膜，以保持局部无菌。

(陈宏星)