经皮血管穿刺插管技术

第三节　经皮血管穿刺插管技术

经皮血管穿刺插管是血管内介入操作的前提，目前临床普遍采用的技术均是在Seldinger技术基础上发展而来的。从动脉穿刺插管，延伸到静脉穿刺插管及非血管介入操作时导管、导丝的引进，均采用了Seldinger技术要点，并在临床应用的基础上进行了改良。

一、经皮穿刺插管技术

1．Seldinger穿刺法　是1953年Seldinger首先采用的经皮穿刺血管插管技术。该技术奠定了现代血管造影和介入治疗的基础，成为介入治疗学的重要组成部分，它取代了以前直接穿刺血管造影或切开暴露血管插管造影的方法。该穿刺插管方法操作简便、安全、合并症少，很快得到广泛应用。

Seldinger穿刺法　的基本操作是:以带针芯的穿刺针经皮肤、皮下组织穿透血管前、后壁，退出针芯，缓慢向后退针，退至有血液从穿刺针尾端喷出(静脉血是缓慢溢出)时，即插入导丝，退出穿刺针，再沿导丝插入导管鞘、导管，并将导管插至靶血管，进行造影或介入治疗(图2－6)。

图2－6　Seldinger技术操作步骤

2．改良Seldinger穿刺法1974年，Driscoll对Seldinger穿刺法进行了改良，他以不带针芯的穿刺针直接经皮穿刺血管，当针尖穿透血管前壁，进入血管腔，有血液从针尾喷出时，即停止进针，不再穿透血管后壁，然后插入导丝、导管。改良穿刺法因不穿破血管后壁，发生血肿等合并症的机会就更少，所以被愈来愈多的人采用。

经皮动脉内穿刺插管部位多选择股动脉、肱动脉或腋动脉等，临床以股动脉为最常用。一般在局麻下穿刺插管，婴幼儿或不能合作的病人可行全麻。当穿刺成功，沿导丝引入导管鞘时，在推进导管鞘的同时，轻轻旋转导管鞘头端，易于进入血管，减少对血管的损伤。应注意，导管鞘套在导丝上后，其尾端一定有3～4cm的导丝露出，然后才能向体内推进导管鞘，如果导丝未从导管鞘尾端露出时将导管鞘推进血管，可能误将导丝完全推入血管内，造成严重的不良后果。导管鞘和导管进入血管后，应注射并使导管腔内保留肝素盐水，防止凝血，随后可操纵导管进行选择性或超选择性插管。术毕，拔管后压迫穿刺点15～20分钟止血。

3．选择性和超选择性插管技术插管技术因部位、血管解剖、病理状况、所选用的导管、操作者所受的训练以及习惯等因素而各有不同。但大致可归纳为:①预成形导管法:目前多数采用的方法，所使用的导管预先塑成不同的形状，进入血管后，这些形状不同的弯曲较易进入欲选择的动脉口内。这是最常使用的技术。②导管袢法:该技术是1973年Waltman提出，将导管在适当的血管内成袢，然后插入欲选择的血管内。为提高插管成功率，从袢顶至导管尖端的长度应在5cm以上。③导管导丝法:先用预成形导管插入预选血管的第一分支口内，用长的交换导丝经预成形导管送入第二或第三分支内，然后换成口径较细、较柔软的导管，沿导丝送入，由于导丝的有力支持，导管沿导丝前进至靶区。因此正确、合理选用导丝，有助于提高插管成功率。④共轴导管法:将预成形导管插入预选血管口部，再用微细导管经导管内插入至靶部位。⑤转向导丝法:预成形导管进入预选血管的第一级、接近第二级分支口部，导管尖端不能指向后者而不能进入时，此时，可经导管插入转向导丝，牵拉导丝手柄，导丝头端弯曲，带动导管头端做相应弯曲、转动和推动导管，即可进入第二级或第三级分支内，或者头端弯曲的导丝先进入，然后引导导管进入靶区。

二、动脉穿刺技术

1．股动脉　股动脉是最常采用的穿刺插管途径，成功率高，安全，并发症少。股动脉在腹股沟韧带中点深面延续于髂外动脉，通过股三角，进入收肌管，由股前部转至股内侧，出收肌腱裂孔至腘窝。股三角上界为腹股沟韧带，内侧界为长收肌，外侧界为缝匠肌的内侧缘。股动脉、股静脉和股神经正位于股三角内，股神经在股动脉的外侧，股静脉居股动脉内侧，股动脉、股静脉以及内侧的股管三者共居于股动脉鞘内。根据上述股动脉的局部解剖特点，股动脉逆行穿刺点应选择腹股沟韧带下方1～2cm范围之内，从皮肤标志看，在腹股沟皮肤皱褶或皱褶下方1cm穿刺为宜。如果选点过低，可能穿入股前动脉，后者无股动脉鞘包裹易发生出血、假性动脉瘤或血管闭塞;若穿刺点选择过高，超越腹股沟韧带向上，穿入髂外动脉也不易压迫止血。穿刺时，穿刺针同身体平面呈40°左右的角度，而且针尖应向内侧倾斜10°～20°。另外穿刺时，最好先从股动脉正中偏外侧进针，若不成功，再将针尖逐渐内移，以免股动、静脉相重明显时，穿透静脉和动脉，导管通过和拔管后可形成动静脉瘘。股动脉顺行穿刺皮肤切口要高于逆行穿刺点，针尖对准股骨头顶端，针尖向足侧，与身体成40°左右角度，病人下肢取外展、外旋位，股浅动脉转至股深动脉外侧，这时穿刺容易成功。当一侧髂动脉狭窄，同侧股动脉的搏动会减弱或消失，此时，可采用以下盲穿:①透视定位法:据研究，97%的股动脉同股骨头的内半相重。因此，盲穿时，取前后位，股骨标准中间位，以股骨头内半部为穿刺标志，针尖应局限在股骨头内半部范围。②触摸法:硬化的股动脉虽无搏动，但有时可触及硬成索条状的股动脉，可据此进行穿刺。③导丝导向法:经过对侧股动脉插入导丝至患侧股动脉，透视下对准导丝部位穿刺。④多普勒超声定位法:借助多普勒超声的声学图像，进行血管定位。

2．肱动脉有时经股动脉插管失败或需要经上肢进路，肱动脉常是被选用的进路之一。同腋动脉相比，虽然血管口径较小，但位置表浅，易触及，易压迫止血。肱动脉在大圆肌下缘处续于腋动脉，沿肱二头肌的内侧下降，至肘窝深部，约平桡骨颈高度分成桡动脉和尺动脉，肱动脉全程位置表浅。从体表上看，肱动脉位于锁骨中点至肘前窝中点的连线上。穿刺时，穿刺点宜选在肘窝以上5cm范围内，以2～3cm为好，上肢取30°～45°外展位，注意局部麻醉不要太深，切口也不要做皮下组织分离，以免引起动脉痉挛，导致穿刺困难，穿刺针同上臂呈20°～30°角，导管以5F以下为宜，一般情况下多经左侧入路。

三、静脉穿刺技术

1．股静脉　股静脉在股三角内与股动脉伴行，居于动脉的内侧，股静脉上端内缘全部在腹股沟韧带中点的内侧。股静脉穿刺多以股动脉为标志，穿刺点平面同股动脉，触摸到股动脉搏动后，在其内侧进针，进针点可在股动脉内缘内侧0．5～1cm范围内穿刺。

2．肘前静脉　肘前的头静脉、贵要静脉和肘正中静脉均可用于穿刺插管。头静脉起于手背静脉网的桡侧，沿前臂桡侧皮下上行，至肘窝处通过肘正中静脉与贵要静脉交通，再沿肱二头肌外侧上行，经三角胸大肌沟，穿深筋膜注入锁骨下静脉或腋静脉。贵要静脉通过肘窝时接受肘正中静脉，沿肱二头肌内侧上行，至上臂中点稍下穿深筋膜延续为肱静脉。三条静脉中，常选用贵要静脉。穿刺时，病人仰卧，上肢外展，消毒，局麻，在上臂用止血带，使静脉显露明显，穿刺成功后，引入导管，进出导管、导丝时，动作应轻柔，以免引起血管痉挛。