骨科疾病介入治疗的麻醉与镇痛

第四节　骨科疾病介入治疗的麻醉与镇痛

一般来讲，介入放射学治疗的麻醉方式以穿刺部位或操作部位局部麻醉为主。局部麻醉体现了操作的微创性。有学者认为，患者术中疼痛、精神紧张、血压或心率变化等会影响手术的进行，介入手术的全身麻醉是一种相对简单的静脉麻醉方式，即经静脉推注一定剂量的静脉麻醉药物，然后在心电监护下利用微量注射泵持续给药，使患者处于深睡眠状态，无需气管插管，麻醉深度、麻醉时间完全可以控制，麻醉药物半衰期短，不良反应轻微，所以有必要将先进的麻醉技术引入到普通介入手术中。

介入治疗病人常用的镇痛治疗方法有以下几种。

一、非甾体类抗炎药(NSAlDs)

NSAIDs单独使用可用于轻度/中度疼痛镇痛，此外，它还可以辅助阿片类药物和区域麻醉使用。NSAIDs与其他镇痛药相比具有特殊的作用机制，它主要作用于外周，而不是中枢神经系统，所以可以作为其他镇痛药的辅助用药。NSAIDs的镇痛作用仅次于它的抗炎作用，后者导致前列腺素抑制，引起NSAIDs的主要副作用——胃炎、血小板功能异常及肾损伤。因此，NSAIDs禁用于有消化性溃疡、胃炎、NSAIDs耐受、肾功能不全(肌酐＞176．8μmol/L)或出血倾向病史的病人。

NSAIDs中有酮洛酸和氯诺昔康可以静脉给药，无需口服，它的药效很强(与吗啡相同)，已成为术后病人吗啡镇痛的替代品，但它也有一些缺点，如价格较贵，由药效强带来的副作用也比较明显，使用时不能超过5天。新研制出的选择性前列腺素拮抗剂［环氧化酶－2(COX－2)抑制剂］等药物的副作用较少，明显减少了胃肠道症状。

二、全身应用阿片类药物

全身应用阿片类药物是治疗中度/重度疼痛的主要方法，也是衡量其他镇痛方法疗效的标准。近几年随着脊髓吗啡机制的深入研究，发现体内阿片肽及其受体至少有三种:脑啡肽、内啡肽和强啡肽，以及μ受体、σ受体和κ受体，目前还发现这三种受体的亚型在脊髓水平参与镇痛调节，因此，介入治疗时在应用局麻药的同时可应用这三种受体的镇痛药。全身应用阿片类药物目的是维持血药浓度在治疗范围内，治疗范围的血药浓度指从药物发挥有效镇痛作用至出现药物毒性作用之间的浓度。全身应用阿片类药物的原则是先给予足够的药物以达到有效镇痛的血药浓度，然后间断规律小剂量给药维持稳态血药浓度。传统上介入治疗病人镇痛主要采取口服或肌内注射的给药方法，因为静脉给药易发生呼吸抑制，不安全;皮下给药不可靠;直肠给药不易被接受;舌下含服制剂暂缺，所以无法舌下给药;口服或肌内注射镇痛效果较差，病人比较痛苦，因此，现在多采用既安全又易于被病人接受的给药方法。

当病人对吗啡过敏、使用吗啡后出现严重副作用或使用吗啡无效时，可以选择其他阿片类药物。多年来，哌替啶一直是治疗急性疼痛的常用药物，但不建议将哌替啶作为一线药物使用，因为它的代谢产物——去甲哌替啶仍具有活性，仍会激动中枢神经系统，易出现毒性反应，特别是在肾功能不全的病人更应加以注意。以往，在大多数成年病人中，50mg哌替啶不足以控制重度疼痛，100～150mg才是成年病人重度疼痛镇痛的标准剂量，并且哌替啶是相对短效的药物，所以应该每隔2～3小时给药1次，而不是每隔4小时，这样可以避免疼痛复发。氢吗啡酮也是常用的镇痛药物，如果病人对吗啡耐受，或使用吗啡后出现眩晕、恶心、轻微头痛，可以选用氢吗啡酮。阿片类药物的副作用使它的使用受到限制，呼吸抑制是最严重的副反应，因此，接受阿片类药物治疗的病人需要严密监测意识状态、呼吸频率、呼吸深度及模式、皮肤及黏膜颜色。介入治疗术后早期及存在危险因素的病人(如原有呼吸系统疾病)应进行血压、呼吸、脉搏、氧饱和度的监测，介入治疗术后晚期则可根据情况决定是否继续监测。出现严重呼吸抑制时需要静注少量纳洛酮治疗。如果纳洛酮注入速度太快，则会导致病人极度烦躁，严重时由于呼吸过度用力可导致一过性肺水肿。建议将0．4mg纳洛酮一支与生理盐水配成10ml，每分钟2～3ml。纳洛酮逆转呼吸抑制之后，仍需严密监测病人，因为纳洛酮的作用时间仅约20分钟，而阿片类药物的作用可能还会持续存在。此外，因为纳洛酮起效十分迅速，因此病人使用后如无明显效果，说明呼吸抑制可能是由其他原因引起的。与阿片类药物相关的其他副作用包括:恶心、呕吐、瘙痒及便秘等，可以分别使用止吐剂、抗组胺药及其缓释剂治疗。减少阿片类药物用量、改变阿片类药物种类或停止使用阿片类药物都可以减少副作用。此外，还应考虑其他引起副作用的原因，如麻醉药、抗生素及手术本身可以引起恶心、呕吐等。

三、病人自控镇痛(Patient－controlled Analgesia，PCA)

PCA已成为许多医疗机构介入治疗病人中镇痛的主要方法。病人使用PCA后可以按照自己的需要少量、频繁给药。与传统大剂量、少次给药相比，PCA避免了血药浓度的波动及副作用的发生。此外，PCA还可以避免意识不清的病人用药过量，比较安全。另外，临床经验证明病人均比较喜欢自己控制治疗的感觉。

四、硬膜外镇痛

1．适应证　病人自愿接受，未接受抗凝治疗且在术后早期也不会接受抗凝治疗的病人，特别适用于心功能或肺功能不全的病人。

2．禁忌证　病人拒绝接受、凝血功能异常病人、目前正在或准备接受低分子肝素治疗的病人、存在菌血症的病人、硬膜外穿刺部位存在局部感染的病人、存在脊柱疾患的病人(相对禁忌证)。

3．治疗原则　放置硬膜外导管应由麻醉医师施行。为病人施行硬膜外镇痛后应定时随访病人，了解导管置入情况及用药情况，以确保达到满意的镇痛效果，同时仔细评估瘙痒、镇静及感觉、运动功能阻滞情况。每次都应检查导管有无移位、敷料是否完整、穿刺部位有无炎症以及背部有无肿胀。麻醉医师应该根据病人需要及实际情况随时改变用药方案。治疗结束后应将导管拔出，并检查拔出的导管是否完整。护理硬膜外镇痛病人的护士均应接受相关的教育和培训，包括:常用的药物剂量及浓度、各项观察指标、导管置入正常时的状态、输注泵的使用方法、可由护士处理的常见药物副作用及必须由医师处理的不良反应。

参考文献

1张孟增．介入放射学基础与临床．北京:中国科学技术出版社，2001

2吴恩惠，刘玉清，贺能树．介入性治疗学．北京:人民卫生出版社，1994

3陈炽贤．实用放射学．北京:人民卫生出版社，1993

4 Bacci G，Ruggieri P，Picci P，et al．Intraarterial versus intravenous cisplatinum( in addition to systemic adriamycin and highdose methotrexate) in the neoadjuvant treatment of osteosarcoma of the extremities．Results of a randomized study．JChemother，1996，8:70－81

5 Wang HM，Galasko CS，Crank S，et al．Methotrexate loaded acrylic cement in the management of skeletalmetastases．ClinOrthop，1995，3(12): 173－186

6 Garg NK，Carty H，Walsh HPS，et al．Percutaneous ethibloc injection in aneurismal bone cysts．Radiology，1997，205:682－688