非血管内介入技术常见并发症及其防治

第五节　非血管内介入技术常见并发症及其防治

一、经皮椎体成形术的并发症及其防治

自1984年法国Ameins大学医院放射科的Deramond首先应用经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty，PVP)治疗首例颈椎侵袭性血管瘤以来，由于其创伤小、疗效好，PVP已成为治疗椎体溶骨性骨肿瘤及骨质疏松性椎体压缩性骨折等脊柱疾患的重要方法之一。然而，PVP也存在并发症，虽然其发生率相对较低，并且大多数病人对其有较好的耐受力，但有时也可造成严重后果，可导致病人神经根痛、瘫痪甚至直接危及生命。下面介绍PVP的并发症及其防治。

1．骨水泥渗漏引起的相关并发症骨水泥渗漏在PVP中非常常见，而且通常是引起并发症的直接原因。骨水泥渗漏入椎管或椎间孔内是神经系统并发症的主要原因。如果没有及时发现骨水泥经静脉途径渗漏，则有可能形成肺栓塞(pulmonary embolism，PE)。溶骨性骨肿瘤经常出现的骨皮质破坏、椎管前部硬膜外肿块、肿瘤组织血供丰富以及严重的椎体压缩性骨折等，都会增加骨水泥渗漏的概率。

骨水泥渗漏压迫椎管内结构而产生瘫痪是PVP最严重的并发症之一。值得庆幸的是该并发症相当罕见，Chiras对1992～1996年的274例病人回顾性分析，仅有1例转移癌的病人产生上述症状(0．3%)，最后这例病人经过外科手术减压处理后症状部分得到了缓解。尽管骨水泥经椎间孔渗漏的概率较低，但由于椎间孔与椎管相比更为狭小，因此如果有骨水泥渗漏入内更容易引起神经根受压的临床症状(2%～8%)。Cotton报道的一组行PVP的病例中15例发生了椎管内骨水泥渗漏的病人都无明显的临床症状，而8例椎间孔渗漏的病人中有2例出现了神经根性疼痛。部分病人经过使用皮质类固醇类药物或采用神经根阻滞后症状可以得到缓解，但是另一部分病人则需手术减压才可缓解症状。如前所述，如果不能及早发现骨水泥经静脉渗漏则有可能发生PE。此外，在对颈椎行PVP时，骨水泥渗漏入局部软组织内可产生一过性的吞咽困难。

在骨水泥的使用中注意下面的一些重要事项可以更好地预防骨水泥渗漏。

(1)首先应拥有1台透视影像清晰的双X线管或C形臂X线机。

(2)要使骨水泥拥有满意的X线显影能力必须添加额外的助显剂，添加物可以是BaSO₄粉、钨粉或钽粉。

(3)将骨水泥低温冷藏能够延长它的工作时间。

(4)改变骨水泥的粉液配置比例同样可以改变其工作时间，此外在混合骨水泥液体与粉剂时如果快速搅拌会加速骨水泥的凝固。

(5)应在牙膏期注射骨水泥，切忌在骨水泥过于稀薄时注射，有学者提出当观察到骨水泥在注射器前端呈球形而不继续向下滴时注射最佳。目前已有新型的、工作时间满意的低黏滞度骨水泥面市。

(6)使用旋转加压装置可以使骨水泥在更为黏稠的状态下注射，这样使得注射时间延长，并可以在保证安全性的前提下注入更多量的骨水泥。

(7)有文献报道在病变椎体血供非常丰富的前提下，可以先注入少量骨水泥等待60秒，待已注入的骨水泥在椎体内凝固形成一人为塞子以阻止骨水泥的外渗。此外也有学者提出使用明胶海绵或凝血酶原在注射骨水泥前注入，以降低局部血流，从而降低渗漏风险。近期亦有文献报道在注射骨水泥过程中嘱病人行瓦氏呼吸，以增加静脉回流阻力，降低骨水泥经静脉渗漏风险。

(8)如果骨水泥在穿刺针内过早凝固，可以使用配套平头探针在严密透视监控下将凝固的骨水泥栓子推出穿刺针。

(9)如果在注射的过程中发生了骨水泥渗漏，同样可以暂停注射，等待已注入的骨水泥在渗漏通道内凝固形成塞子以阻止骨水泥的外渗，如果选用凝固时间相对缓慢的骨水泥(如Osteobond而不是Simplex)，操作起来更为容易。因为骨水泥进入体内后在相对高的体温下会快速凝固，而体外骨水泥由于周围温度相对较低可以继续处于黏稠期便于注射。

(10)切忌单纯追求影像学的完美(力图利用骨水泥将椎体全部充填)。临床症状的改善并不与注入骨水泥的量相关，相反骨水泥的渗漏却一定与注入骨水泥的量相关。

2．非骨水泥渗漏引起的局部或全身不良反应

(1)局部反应

1)疼痛　如果没有局部的骨水泥渗漏或血肿形成以及继发感染，多不会出现疼痛加剧，即使出现一般也不超过72小时，发生疼痛加剧的原因可能与局部缺血或骨小梁内压力增高所致，这与注入骨水泥的量可能有一定的关系。Chiras报道1例病人因全身免疫抑制并发手术后椎体感染，从而产生了持久的疼痛，经外科清除感染灶后症状得到了控制。

2)感染　PVP后感染相当罕见，文献仅有2例个案报道。外科置入任何医源性异物应该常规使用抗生素以预防感染，但是鉴于PVP并发感染实在罕见，故不作为操作常规要求，但是这对于有免疫抑制倾向的病人却是有益的。通常为头孢哇啉1．0g术前静脉点滴。

3)出血　出血一般经穿刺通道渗出，术后按压3～5分钟可以有效地减少局部血肿。但是如果病人本身存在凝血功能异常时应在术前加以纠正。经双侧椎弓根穿刺途径者，进针角度与矢状面夹角小，离椎弓根距离相对较短，便于按压止血;而经单侧椎弓根途径或经椎体后外侧途径穿刺点偏离椎弓根距离较远，穿刺针倾斜角度大，穿刺途径相对较长，垂直按压其下方缺少相应的骨性结构，因此止血相对困难。总的说来发生大量失血的概率很低。

(2)与骨水泥单体接触引起的全身反应　在实验中让恒河猴暴露在高浓度的甲基丙烯酸甲酯蒸汽中，可引起实验动物的肝坏死、肺气肿及肺水肿，但医用剂量的甲基丙烯酸甲酯远低于可引起上述变化的实验剂量。PVP中人体吸入甲基丙烯酸甲酯气体浓度为5ppm/h(ppm表示10^－6)，而按规定8小时的最高吸收浓度为100ppm。髋关节置换术中所用的聚甲基丙烯酸甲酯约20ml，实验证明偶尔接触此剂量的甲基丙烯酸甲酯对人体无明显危害，PVP中所用骨水泥与此大致相当，因此不会对人体造成严重的危害。但由于甲基丙烯酸甲酯是一种潜在的过敏原性物质并且有潜在的肺毒性，因此即使剂量较小仍有可能对人体产生严重的后果。每天接触甲基丙烯酸甲酯可引起恶心、食欲降低、慢性咳嗽、支气管痉挛以及哮喘。有报道一名技术员在行PVP时发生一过性的支气管痉挛，其既往虽有哮喘史，但此前从未接触过甲基丙烯酸甲酯。有学者推荐对甲基丙烯酸甲酯敏感的人群在行PVP时应使用防毒面具。迄今为止，尚无医用剂量甲基丙烯酸甲酯会致癌以及降低生育能力或影响胎儿的报道。

二、经皮腰椎间盘切除术的并发症及其防治

自1976年日本土方正久首先开展经皮穿刺腰椎间盘髓核切除术治疗腰椎间盘突出症后，为治疗腰椎间盘突出症开辟了新的途径。国内、外学者在手术疗效方面报道较多，但对术后反应及并发症报道较少。

1．术后椎间盘炎经　皮穿刺椎间盘髓核摘除术后的椎间隙感染是较为严重的并发症，Teng综合10家医院经皮穿刺髓核摘除术所报道的1 525例患者中有9例发生椎间盘炎。椎间盘炎一旦发生，单纯静脉给予抗生素不能阻止其病理过程，临床处理非常困难。因此术前消毒、手术操作过程中必须严格执行无菌概念，术毕时通过工作管向椎间隙内注入克林霉素0．6g，术后常规给予广谱抗生素3天，以防止椎间盘炎的发生。

2．神经根损伤　经皮穿刺腰椎间盘髓核摘除术后出现感觉异常、下肢肌力下降等神经损伤表现是少见但严重的并发症，国内、外学者均有报告。为了尽量避免在操作过程中损伤神经，常规使用局部麻醉，使患者在术中对神经根刺激保持良好的反应。在穿刺过程中如患者主诉有腰腿部放射痛，应立即退回穿刺针，改变穿刺方向后重新刺入，而不应认为是患者不配合而继续进针，造成神经的损伤。在工作管置入后环锯使用前，应再次用长针刺探工作管内壁四周，以避免在操作过程中由于操作者不慎松动工作管使脊神经前支滑入被环锯损伤。如在刺探过程中出现放射痛，应缓慢移动工作管避开脊神经前支。若还不能避开，则应退出工作管，重新从穿刺操作过程第一步开始，以避开神经，防止损伤。

3．脊柱失稳　在行开放式椎间盘切除术的部分病人可出现脊柱不稳，而应用经皮椎间盘切除术切除部分髓核是否出现继发性椎间隙狭窄和脊柱不稳?特别是在行经皮椎间盘切除术切除了部分髓核后，是否在原椎间盘突出的基础上更进一步破坏了颈椎的闭合性5点动力支持系统?所谓颈椎的闭合性5点动力支持系统是由相邻两个颈椎的椎间盘、两侧钩椎关节和椎间关节构成。当有一点发生改变，整个系统中的应力分布均可发生改变，随着某点的应力进一步变化，整个系统则进入一个恶性循环阶段，加重病人的颈椎病及其所导致的症状。关于此问题，目前尚缺乏远期的前瞻性与对比性研究。

4．血管损伤　在经皮颈椎间盘切除术中，周义成报道1例甲状腺出血，形成颈部血肿，后经甲状腺动脉超选择栓塞而治愈。其报道另一例伴有脊髓空洞症的病人，切割颈椎髓核时，椎间盘后缘出血，加重了对脊髓的压迫，造成病人瘫痪症状加重，大小便失禁，经3个月保守对症治疗症状才有所缓解。在经皮腰椎间盘切除术中，Hijikata报道1例腰动脉损伤，Schreiber报道1例乙状结肠动脉损伤，表现为在穿刺时局部出现剧痛，并流血较多，随即出现休克和血红蛋白下降，均经及时手术止血而治愈。Monterio在225例中发现41例并发腰肌血肿，表现为术后腰大肌部位疼痛与压痛，向后牵拉并伸展患侧下肢时，疼痛加重，症状可持续数周，一般经对症处理后即可缓解。

5．肠道损伤　Hijikata报道1例在经皮腰椎间盘切除术中将后位结肠损伤。在术前应仔细观察CT片，注意预定穿刺途径有无后位结肠存在，必要时可进行钡灌肠检查，以确定结肠位置，同时，应注意穿刺点与棘突之间距离不可过大，穿刺针与人体矢状面的夹角不能过大，以避免穿刺针进入腹腔损伤肠道，在经腹穿刺L₅～S₁椎间盘时损伤肠道几率相对较大，应特别注意。

6．腹膜炎　在无内镜监视下实施经腹穿刺L₅～S₁椎间盘切除术，有可能出现误穿入肠道的情况，同时，穿刺针及其套管经肠系膜间穿刺有可能损伤肠系膜内的血管与神经，导致肠麻痹等情况。因此，笔者认为经穿刺L₅～S₁椎间盘切除术在无成熟经验的情况下应慎用，特别是在内镜监视下，更是如此。

7．腰背部痛　经皮穿刺腰椎间盘髓核摘除术的手术操作途径通过腰大肌，因此穿刺过程中对腰大肌的轻微损伤无法避免。因而在穿刺时，特别是插入扩张管、工作管时，应缓慢来回旋转推进，避免粗暴操作;在穿刺结束时，主张取出工作管后非立即缝合伤口，而是深压局部创面5～10分钟再缝合创口，这样可以尽量减少腰大肌血肿发生，从而减少术后腰背部酸胀感的发生率。

8．腿部酸胀感　经皮穿刺过程对工作三角区局部的创伤、局部微血管出血等均能引起局部炎性反应而刺激神经根引起腿部酸胀感。因此，术中应加强经工作管的局部冲洗，这样不仅可以清除局部血肿，而且还可以清除局部炎性渗出细胞成分和部分炎性因子，即冲洗改变了局部微环境，从而达到降低术后腿部酸胀感的目的。

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