非血管性介入技术进展

第二节　非血管性介入技术进展

非血管介入技术是近年来快速发展起来的介入放射学的一部分，即在CT、X线、超声等影像设备的导向下，经皮穿刺，利用穿刺针、导管、导丝等器械，对疾病进行微创性诊断与治疗。这种方法能最大限度减少创伤，同时获得准确诊断资料或取得肯定疗效，目前正被越来越多的医学专家与患者接受。

一、非血管性介入技术在骨关节系统疾病中的应用

影像引导下非血管性介入技术在当今骨关节系统疾病治疗中地位日益突出，已广泛应用于临床。经皮非血管性介入技术包括一系列微创技术，有诊断和治疗两个方面:

1．活检　在CT和超声引导下获取病变区标本，进行组织学、病理学检查，其准确度高达90%以上。它使以前许多难以诊断的疾病变得容易诊断，而且既可免除患者因手术活检带来大的创伤，还可为患者赢得治疗疾病的同时，为设计合理的治疗方案提供依据。适应身体各个部位的骨及关节实体病变，包括炎性病灶与肿瘤的穿刺活检。

2．肿瘤消融　利用各种理化因素对肿瘤进行局部毁损，消除肿瘤。这些技术主要有:¹²⁵碘粒子植入瘤内照射(俗称为“体内伽玛刀”)、肿瘤射频消融(聚能刀)、肿瘤化学消融、电化疗、冷冻治疗、热疗、超声聚焦等。

3．神经阻滞　在CT引导下精确阻断痛觉传入神经，达到止痛或缓解疼痛的效果。适应由肿瘤或其他原因所致的顽固性疼痛。

4．病变骨的强化稳定　在骨折、骨病变区域，注入一种被称为“骨水泥”的特殊材料，来增加病变区的强度和稳定性。适应证:骨质疏松、肿瘤和转移性肿瘤所致的椎体骨折及疼痛。

5．椎间盘突出治疗　通过激光消融、髓核旋切抽吸、溶解抽吸等手段，降低椎间盘内压，减少或消除椎间盘突出程度。适应没有髓核钙化、脱出的椎间盘突出患者。

6．血肿、脓肿引流　采用特殊器械经皮穿刺，对体腔内的血肿、脓肿进行引流。适应证:外伤性、自发性、术后等非活动性血肿，各个部位的脓肿，尤其是单房脓肿。

7．囊肿硬化治疗　经皮穿刺抽吸囊肿中的内容物，然后注入“硬化剂”，消除囊壁细胞的分泌功能，避免囊肿破裂的危险，消除症状。

二、非血管性介入技术在骨关节疾病诊治中的进展

非血管性介入放射学在骨关节疾病诊治中的应用范围很广，包括在影像学设备导向下经皮骨与软组织病变活检术、经皮关节滑膜活检术、经皮关节积液抽吸术、经皮椎体小关节类固醇激素治疗、经皮椎间盘造影、各种关节腔造影、经皮腰椎间盘摘除术、经皮腰椎间盘激光消融术、经皮椎间盘温热治疗、经皮椎体成形术、经皮骨样骨瘤毁损术等等。非血管性介入诊治通常需在影像学设备导向下进行，近年来随着影像学设备和技术的进展，CT成像速度和图像分辨率均较前有了很大的提高。多层CT从1998年推出运用于临床之后，已从当时的4层多排探测器CT发展到目前的64层CT，新的图像后处理功能不断推出，给影像学导向下的精确定位带来了很大的帮助。数字化成像技术的发展不但使得透视下直视观察更为清晰，而且明显改善了工作流程，通过数字化成像导向和后处理技术可使介入治疗时引导路径的显示变得更为方便和清晰，也便于治疗前后的影像学比较，特别是计算机辅助系统可帮助选择穿刺最佳路径，并可在手术治疗中进行实时引导。目前该技术在CT、MRI、数字化摄影和超声引导下的各种非血管介入治疗和外科手术中均有不同程度的应用。CT和超声等导向设备应用的普及、进展，加上各种穿刺、切割、引流器械的改进及各种新技术的推出，已使非血管性介入在骨关节和相关疾患诊治中的应用逐渐普及。

目前骨关节非血管性介入诊治大多采用CT和X线透视导向，特别是CT引导下的介入诊治逐渐增多，这主要是由于CT成像速度快，空间分辨率高，显示好，图像后处理功能多，因此其定位精确，对少量气胸、积液、出血等手术并发症的检测也相当敏感。由于CT导向时患者会接受一定剂量的X线照射，对儿童和育龄妇女更应关注X线的防护。近年来各种开放式MR设备已逐渐在临床使用，由于MR检测无X线辐射，可做多层面直接成像，成像参数多，软组织分辨率高，特别是在骨关节疾患中，对骨髓、滑膜、韧带、软骨等的显示有其独到的优势，因此，MR作为骨关节非血管性介入导向设备的应用会逐渐增多。目前主要存在的问题是MR设备，特别是开放式MR设备的普及程度较低，MR导向下的非血管性介入诊治所需特殊的穿刺针、切割针及其他器具为钛合金制作，器材价格较为昂贵，故目前应用尚不普及，但MR引导骨关节非血管性介入具有相当良好的发展前景。由于超声对骨关节解剖和病变显示的限度，空间分辨率也相对较低，目前主要用于软组织内和关节内液性病灶抽吸时的导向和复查。

骨关节疾病的非血管性介入治疗由于创伤小，效果肯定，并发症少，CT和X线等引导设备较为普及，操作相对简单，因此在某些骨关节疾病的诊治中得到了广泛的应用。随着骨关节疾病治疗技术的不断发展，特别是恶性骨肿瘤的保肢治疗的普及与推广，治疗前明确骨病的病理性质已变得更为重要，在影像学导向下的骨关节、软组织病变活检术因其取样部位精确，穿刺与手术病理结果符合率已可达90%以上。经皮椎间关节类固醇激素治疗，对于椎间盘突出和坐骨神经痛等有很好的疗效，其治疗简单，相当安全，有效率在80%以上，并发症很少。CT导引骨样骨瘤毁损术创伤少，治疗定位精确，不良反应少，已成为骨样骨瘤治疗的首选方法。经皮椎体成形术和其他一些经皮椎间盘病变的介入治疗，如能很好地掌握适应证，通常也都有很好的疗效。

在骨关节疾病非血管性介入诊治中，严格掌握适应证对提高疗效和减少并发症具有相当重要的作用。对于经皮椎体成形术而言，如椎体压缩程度已至原有椎体高度的1/4及以下，则椎体内注入骨水泥时很容易向外渗漏而造成并发症。如整个脊柱已有明显的骨质疏松，对单个椎体进行经皮椎体成形术后很容易造成其他邻近椎体的压缩骨折。上述情况均不是椎体成形术的适应证。椎间盘疝和髓核组织脱入椎管内者就不适合进行经皮腰椎间盘摘除术。在严格掌握治疗适应证的同时应注意非血管介入治疗操作的规范化，对其疗效评估也应有规范的随访制度，同时应对目前各种非血管介入诊治的方法进行相关的研究，如骨的穿刺活检方法的研究，如何提高活检的准确性，经皮椎间关节类固醇激素治疗，其注射药物的配伍，作用机制的研究，如何进一步提高该方法的疗效，各种经皮腰椎间盘摘除术、经皮腰椎间盘激光消融术疗效比较研究等，均有许多深入、细致的工作要做。特别是应根据循证医学的原则开展这方面的研究，在诊断、治疗及疗效评价标准方面要规范化。另外，随着分子生物学技术的进展，通过非血管介入方法直接导入性治疗将是一个很有发展前景的研究领域。目前已有关节腔内软骨干细胞移植和目的基因介入治疗骨关节炎的临床研究报道。相信随着影像学设备和介入放射学技术的不断进展，各种创伤小、疗效好的非血管性介入治疗在骨关节领域会有更多的应用。

总之，随着医学设备及器械的发展更新，非血管介入技术的应用范围不断扩大，这将会为更多的患者带来福音。