介入治疗的适应证及其疗效

第三节　介入治疗的适应证及其疗效

临床上肢体血管畸形由于不能明确病变的自然变化过程，治疗存在许多困难。目前尚没有安全和疗效的治疗模式及明确的治疗标准。临床治疗包括激光治疗、放射治疗、激素治疗、干扰素治疗、手术治疗及介入治疗。局限性病变常可通过外科切除或介入治疗。对广泛性病变，有时需要多种手段，多次治疗才能控制病变。近年，介入治疗由于微创、高效、操作简单，愈来愈受到医学界的高度重视，选择性血管内栓塞及经皮瘤内穿刺局部硬化治疗是肢体血管畸形的主要介入治疗方法，治疗前应作完整的影像学检查，指导治疗，还可用作判断疗效的基线材料。尽管介入治疗有其治疗的优越性，但应严格选择适应证，如肢体远端小的血管畸形无临床需要，不需做介入治疗，因为起不到治疗作用，甚至发生严重并发症。有些广泛病变要达到完全治愈，往往是非常困难的。

一、毛细血管静脉畸形

部分毛细血管静脉畸形，有一个独特的自发性退化的特性，多数可采用观察保守治疗。生长较快的血管瘤，引起功能上的损害、面貌缺陷或潜在的有生命危害的并发症(包括凝血病、重复出血、感染、充血性心功能衰竭)，需要积极多模式治疗，既往多采用外科单纯病灶切除的方式，实践证明，早期瘤体较小时容易治疗，但多数情况下，因畸形血管团生长在重要部位或其周围伴有正常组织结构而不能达到完全切除。强行部分病灶切除往往只能收到短期的治疗效果，长期观察多数会复发，甚至比外科手术前病变范围更大。介入治疗以其微创、可重复性见长。其最终目的为直接破坏畸形血管壁结构使其机化。目前毛细血管静脉畸形的治疗正转为以介入治疗为主、外科切除为辅，亦可两者有机结合的综合治疗。

适应证:①有自主症状和体征，如疼痛、肿胀、溃疡、出血、功能受限、严重毁容等;②位于易受损伤的部位，存在潜在并发症的可能;③有功能丧失或生命危险的病变，如四肢重要部位及关节临近的毛细血管静脉畸形。

有学者提出，用平阳霉素碘油乳剂血管内栓塞治疗毛细血管静脉畸形。其设想以碘油为载体，利用平阳霉素的祛血管作用破坏畸形的毛细血管、静脉或淋巴管取得较好疗效。也有学者采用微导管技术，以PVA颗粒加弹簧圈，或鱼肝油酸钠、明胶海绵颗粒及弹簧圈进行畸形血管团和供血动脉主干栓塞，获得满意效果。

蔓状血管瘤是一种盘曲状搏动性血管瘤。一般认为该血管瘤是从胚胎期动静脉直接交通的血管网发展而来。由动静脉瘘和粗大曲张血管所组成。其属于高流量血管畸形。该病由于血供丰富且为多支血管供血，采用传统外科手术危险性大或者留下严重的面部畸形，多不能根治，术后复发率高。选择性动脉造影和栓塞术对诊治蔓状血管瘤有重要作用。CT扫描虽可直观地显示病变部位、内部结构形态、范围及与周围组织间界限状况，但无法确定畸形类型。通过造影可明确病变性质和部位。而栓塞既能作为术前预防性止血措施，也能作为根治手段。

二、动静脉畸形

动静脉畸形的治疗以往多采用手术结扎供血动脉和切除病灶。由于动静脉畸形是富血性的病变，存在大量的动静脉分流和丰富侧支，单纯手术结扎供血动脉，不清除畸形的血管，仅可取得一时的姑息性止血效果，且使动静脉畸形的血供变得更为复杂，为后续的治疗增加了相当的难度。由于畸形血管团与周围正常组织常混杂在一起，无明确分界和包膜，加之术中出血甚多，使手术切除困难或仅能进行次全切除，从而易导致复发。反复多次手术给患者带来较大的心身创伤。因此，在大多数情况下单纯手术治疗的效果并不理想。

选择性动脉造影和介入治疗是诊断动静脉畸形的金标准和首选的治疗方法。介入治疗具有创伤少、疗效高、并发症少、操作简单等优点，可达到根治性、姑息性和术前辅助性治疗的目的。对于术前辅助性栓塞，一般多采用明胶海绵颗粒，目的是减少术中出血量，从而使手术进展顺利。对较小的动静脉畸形采用栓塞治疗可达根治性治疗目的。动静脉畸形并发出血时，采用介入治疗可达到准确快速止血的目的。由于栓塞术的不完全消除特性，定期随访，及时的再次和多次介入治疗往往是必要的。

疗效:动静脉畸形行栓塞术后临床症状改善，包括肿块较术前缩小，皮温降低，出血停止，搏动感和血管杂音减弱或消失等。但必须承认，到目前为止，本病仍然是难治性疾病，栓塞术主要起到控制病变发展和对症治疗的作用。欲取得较好的疗效行多次栓塞治疗，或介入栓塞后辅以外科手术等综合治疗是必要的，部分患者可取得治愈的效果。

三、动静脉瘘

动静脉瘘可采用手术治疗，但在某些部位手术难度较大。而介入治疗对各部位的动静脉瘘均可采用，且有创伤小、疗效好的优点，是首选的治疗方法。动静脉瘘介入治疗的技术成功率可达98%以上。并发症主要为栓塞物脱逸造成的肺梗死和栓塞后远端肢体缺血、坏死。临床主要通过正确的操作技术预防其发生。