经导管血管内溶栓治疗

第三节　经导管血管内溶栓治疗

溶栓疗法是指用某些药物使血管内已形成的血栓溶解，恢复血管的通畅性，达到治疗血栓栓塞性疾病的目的。过去常用静脉滴注链激酶或尿激酶的方法，小剂量效果不明显，加大剂量又易发生出血并发症。近年来，采用经动脉或静脉插管至局部血栓部位灌注溶栓药物进行接触性溶栓，对于急性、亚急性血栓形成，甚至慢性血栓，都显示了较好的疗效，特别是对急性动脉或静脉血栓形成的溶栓效果最好。

一般来说，急性血栓形成的接触性溶栓疗效优于慢性者，对于1周以内的新鲜血栓，溶栓效果明显优于超过1周的陈旧血栓。短段的血管闭塞溶栓疗效优于长段者。移植血管的溶栓成功率高于原有解剖血管。但也有人持不同意见，Sullivan报道溶栓治疗58例病人，在原有解剖血管的溶栓成功率与移植血管相同，均为83%。使用高剂量方案的成功率为83%，低剂量为71%。Mcnamara报道85例病人，溶栓成功率为88%;高剂量方案成功率为71%，低剂量为83%。Cragg AH报道在原有血管的成功率为65%，在移植血管为85%;高剂量方案成功率为77%，低剂量为65%。Charles报道在深静脉的溶栓成功率为85%(23/27)。目前，选择性插管至局部血栓形成的血管内，接触性持续灌注溶栓药物，已成为治疗血栓栓塞性疾病的常用方法。

一、溶栓治疗适应证与禁忌证

1．适应证　凡是急性血管闭塞(时间少于10日)并能忍受插管灌注溶栓药物的病人，都是溶栓治疗的对象。这种血管闭塞可以发生在原有血管，也可以发生在外科手术的移植血管。

2．绝对禁忌证

(1)急性内脏出血。

(2)最近的脑血管意外。

(3)颅内肿瘤，或2个月以内曾做过神经外科手术。

(4)严重高血压。

(5)凝血功能障碍。

(6)糖尿病性出血性视网膜病变。

(7)亚急性细菌性心内膜炎。

(8)对链激酶过敏者。

(9)左心血栓形成者。

(10)最近的链球菌感染者。

(11)风湿热。

(12)链球菌感染后的肾小球肾炎。

在上述禁忌证中，以(1)、(2)、(3)最为重要。凡与链球菌感染有关的禁忌证，使用尿激酶即可。其他几项，可先予以相应处理、纠正，然后再行溶栓治疗。

3．相对禁忌证

(1)大的外科手术后(2周内)。

(2)分娩后状态。

(3)最近的严重创伤。

二、溶栓治疗术前准备

1．病人准备

(1)需全面进行血液化验检查，了解机体的血凝基础状态，包括血液总量、血色素、出凝血时间、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间以及纤维蛋白原、纤维蛋白降解物定量等。

(2)肝、肾功能检查。

(3)向病人及家属解释清楚病情和溶栓治疗的必要性，简明介绍溶栓疗法的步骤，以争取病人的合作，并签手术志愿书。

(4)经皮穿刺部位皮肤准备，剃去毛发，清洁皮肤。

(5)碘过敏及普鲁卡因过敏试验。

2．器械准备

(1)常用的血管造影器械。

(2)灌注导管、灌注导丝等。

(3)灌注泵。

3．药品准备溶栓药物又称纤维蛋白溶解药物。目前常用溶栓药物为尿激酶、链激酶和组织纤溶酶原激活剂(t－PA)。抗凝药物为肝素。

(1)尿激酶(Urokinase，UK)　它是一种B球蛋白，从人尿中提取或肾组织培养获得的高效血栓溶解剂，为白色或米黄色粉末，无臭，能溶于水。它不具有抗原性，能直接激活纤溶酶原，从而使血栓溶解。自20世纪80年代，不少学者提出并进行临床研究，用局部动脉插管技术灌注尿激酶治疗血栓栓塞，取得了良好的效果。1985年以来，越来越多的学者使用尿激酶溶栓，大有完全取代链激酶之趋向。

(2)链激酶(Streptokinase，SK)　SK是从C族β-溶血性链球菌制取的一种蛋白质，具有抗原性，无酶活性。本药为白色无定形粉末，易溶于水。它的溶栓机制是通过与纤溶酶原结合，形成纤溶酶原—链激酶复合物，可激活纤溶酶原，使其转变为纤溶酶。在纤溶酶的作用下，纤维蛋白和纤维蛋白原降解为可溶性多肽碎片，使血栓溶解。1959年，Johnson和Mccarthy首次将链激酶用于静脉注射，治疗血栓形成。1974年，Dotter用其经局部动脉插管灌注，治疗外周血管血栓栓塞。1979年，Renthrop用高剂量、短时间的灌注方法，经冠状动脉灌注溶栓。1981年Katzen采用低剂量灌注方法治疗外周血管栓塞，认为疗效满意，出血的不良反应相对减少。

链激酶与尿激酶比较，最明显和最有意义的区别是前者由外部制取，具有抗原性，而后者是人类自身提取的，无抗原性。因此近年来，临床上主要使用尿激酶进行接触性溶栓治疗，并充分显示了其安全有效性及微创性。

(3)组织纤溶酶原激活剂(tissue plasminogen activator，t－PA)它是一种天然产生的酶，是从人体黑色素瘤细胞中提取的，现已可由DNA重组技术生产。其特点是与血栓中的纤维蛋白有高度亲和力和选择性，而对全身的纤溶系统影响小，故不良反应少。其作用途径是和血栓中的纤维蛋白结合，激活血循环中的纤溶酶原，使其转化为纤溶酶，继而使血栓溶解。它亦可直接与纤溶酶原结合，并激活纤溶酶原，从而使血栓溶解。

三、溶栓治疗操作方法与注意事项

1．溶栓疗法中的尿激酶用量目前临床常用的尿激酶灌注方案有三种:

(1)高剂量　导管到位后，先行团注量灌注，15分钟内注入25万U尿激酶，然后以每小时25万U速度，连续灌注4小时，以后剂量减为每小时12．5万U灌注。

(2)低剂量　导管到位后，先行团注量注射，15分钟内注入5万U尿激酶，然后以每小时5万U的速率灌注。

(3)中等剂量　导管到位后，先予以团注量灌注，15分钟内注入10万U尿激酶，然后以每小时10万U的速率连续灌注。

一般认为，尿激酶灌注用量范围为140万～1 600万U，平均用量为400万U左右。在动脉闭塞中，灌注时间为4小时至9天，平均为3．5天。在下肢深静脉的灌注时间为15～74小时，平均为30小时。

除上述三种灌注方案外，尿激酶的另一灌注方案:即以每分钟4 000U速率连续灌注，直至顺行性血流建立。然后以每分钟2 000 U速率连续灌注，直至血栓完全溶解。据报道溶栓成功率可达88%(75/ 85)。

2．溶栓治疗中的肝素用量　一般先经灌注导管给予团注量注射，即一次性注入肝素5 000U。然后，经静脉途径持续滴注肝素，每小时800～1 000U。

3．溶栓治疗步骤

(1)选择入路　对局限于股静脉中、上段的急性血栓，可经腘静脉穿刺，顺流插管至血栓处做介入溶栓;对全下肢深静脉急性血栓形成，可经健侧股静脉或颈静脉插管至患侧髂股静脉，或可经健侧股动脉插管至患侧髂股动脉内做介入溶栓。

(2)送入灌注导管或导丝　在血管造影明确动脉血栓闭塞部位后，即经造影导管送入超滑型导丝，贯通血栓闭塞部位，然后交换灌注导管埋入血栓中进行灌注。若同时使用灌注导丝，可把灌注导丝插入血栓闭塞部位远端，灌注导管置入在血栓闭塞部位近端，同时进行灌注尿激酶。若导丝难以穿通血栓闭塞部位，则留置灌注导管嵌入血栓闭塞部位近端，进行灌注，效果相对较差。在血栓溶解出现后，需把导管进一步深入到残留的血栓中，连续进行灌注尿激酶。为防止导管污染，在连续灌注48小时后需更换灌注导管。

(3)溶栓过程中的血管造影监测　使用高剂量尿激酶溶栓时，首次造影时间是在灌注溶栓药物后1小时30分钟，以后则间隔2～4小时进行造影，直至血栓溶解。低剂量尿激酶溶栓时，首次造影时间是溶栓开始后3小时，以后则间隔4～6小时。中等剂量尿激酶溶栓时的造影时间随访则为3～4小时。

(4)溶栓治疗的中断　在溶栓过程中出现以下情况时，需中断溶栓。

1)血凝块已基本溶解或全部溶解，阻塞的血管腔血流已恢复。

2)出现了较主要的并发症，如出血、过敏反应(链激酶溶栓时)等。

3)在连续溶栓治疗24～48小时，仍未出现血栓溶解。

4)继续溶栓治疗可能冒危及病人肢体的存活和功能丧失的危险。

5)外科医师选择了血管再通手术或截肢手术。通常情况下，溶栓治疗24～48小时，仍未出现部分血栓溶解，则很可能血栓难以溶解。若出现血栓部分溶解，再通的可能性较大，有时需溶栓治疗1周以上，才能完全溶解血栓。

(5)灌注导管的移出　完成溶栓治疗后拔除灌注导管时，促凝时间(ACT)需在200秒以下，才可去除导管。若经压迫穿刺部位20～30分钟后，穿刺部位仍有出血，需经静脉给予鱼精蛋白10～20mg。或以监测PTT为准，即当PTT 60秒或小于60秒时，则可拔除导管。若PTT大于60秒，需经静脉缓慢注入30mg鱼精蛋白，10分钟后才能拔除导管。拔除导管后，压迫穿刺部位20～30分钟止血，加压包扎。若仍有出血，则再给予鱼精蛋白10mg。需警惕鱼精蛋白过量，可能会引起血栓再形成。

3．溶栓治疗注意事项

(1)在整个溶栓过程中，需密切监测出凝血时间，以调整尿激酶和肝素用量，以防止出血。一般要求PTT为正常值的1．5～3倍，即要求PTT在50～90秒之间，不能超过100秒。

(2)防止血栓再形成，在溶栓治疗完成后24小时内，需继续经静脉给予肝素维持量，即500U/h。同时，在拔除导管之前行血管造影，对于局部血管狭窄，应行PTA术，PTA术后嘱病人口服肠溶阿司匹林每日0．3g，连服3个月。复方丹参片每次3片，每日3次，连服3个月。

四、溶栓治疗的并发症及处理

1．出血　在溶栓期间，若发生导管周围渗血，需局部压迫15分钟;减少肝素用量50%;减少尿激酶用量50%;测定纤维蛋白原和PTT，予以相应处理。若局部已发生血肿，则应停用肝素，增大灌注导管或导管鞘的口径，或考虑用压迫装置连续压迫局部。在溶栓结束之后发生的出血，多半在穿刺部位。防治方法包括避免顺行性的股动脉穿刺;避免肱动脉和腋动脉穿刺;避免使用大于1．998mm(6F)导管和导管鞘;停用肝素至少6小时;导管移出后，12小时内避免使用尿激酶;用压迫装置压迫局部12小时;在尿激酶溶栓结束之后24小时内避免使用阿司匹林;在尿激酶溶栓前5～7日停用阿司匹林。

2．对链激酶过敏反应　立即停用链激酶，并给予抗过敏治疗;改用尿激酶或t－PA。

3．发热　保持灌注导管系统尽可能的清洁，减少导管交换的次数;减少穿刺部位或导管周围的血肿;酌情使用抗生素。

4．肢体远端栓塞　预防措施包括溶栓从近端向远端逐渐进行;避免过早使用PTA方法。

5．导管周围血栓形成　预防措施包括尽可能使用小口径的溶栓导管;使用肝素化的导管;全身给予肝素化。

6．移植体的空隙外渗、出血　防治方法基本与1相同。

7．肌红蛋白尿和肾功能衰竭使用DSA血管对比剂和非离子型对比剂，减少对比剂用量;病人每小时入水量至少150ml。注意监测肾功能指标，及时给予处理。