下腔静脉滤器及其置放术

第四节　下腔静脉滤器及其置放术

肺动脉血栓栓塞是深静脉血栓形成后的一种严重并发症，甚至可以威胁生命。如果肺动脉主干或大支，或多支较大范围的血栓栓塞，未能进行有效治疗，可以导致病人死亡，其病死率为30%。下腔静脉滤过器的问世，对于治疗深静脉血栓，预防和治疗肺动脉血栓栓塞，同时又维持腔静脉血流开通方面起到了十分有效的作用。

肺动脉血栓栓塞多由于深静脉血栓形成后，血栓脱落，顺血流运行至肺动脉，形成肺动脉栓塞。75%～90%的病例，肺动脉栓子来源于下肢和骨盆的深静脉血栓形成。据报道，在美国每年患有致命性肺动脉栓塞的病人有14万，非致命性的肺动脉栓塞病例为57万。在多数情况下，使用肝素可以有效地治疗肺动脉血栓栓塞。在某些情况下，必须在下腔静脉内置放一机械装置，阻止栓子的上行，预防或减少肺动脉血栓栓塞。传统的外科方法是用结扎和钳夹来中断下腔静脉血流，需要全身麻醉，手术病死率高。尤其是对于一些心肺功能差的病人，全身麻醉的危险性很大。经皮穿刺安置下腔静脉滤过器，简单安全，近年来已被广泛采用。在某些患有深静脉血栓形成或肺动脉血栓栓塞的病例中，置放下腔静脉滤过器比抗凝治疗效果更好，应成为主要的治疗手段。

一、下腔静脉滤过器的常见类型

下腔静脉滤过器(inferior vena caval filter，IVC-filter)的常见类型包括以下几种。

1．Kimrav Greenfield filter(KGF)　它是由6个支脚构成的锥形不锈钢装置，每个支脚的末端有一个再度弯曲向上的钩，以确保固定于下腔静脉壁。锥顶到锥底的长度为44mm，锥底支脚间的最大跨距为30mm。1972年开始使用，其长期通畅率为95%～98%。它向头侧或尾侧的移位率可达35%，肺动脉栓塞复发率是2%～3%。置入时所需的导管鞘较粗，其导管鞘外径为7．992～9．657mm(24～29F)，增加了出血、血栓形成及安置失败的可能性。由于上述缺点，现已很少使用此种滤器。

2．Titanium Greenfield filter(TGF)　1990年11月为美国食品与药物管理局(F'DA)批准使用。它是由钛合金制成的锥形装置，系校正的TGF，支脚和钩与KGF有所不同，滤过器锥顶到锥底的长度(47mm)和锥底支脚间的最大跨距(38mm)都比KGF高和宽，其所需导管鞘口径较小，外径为3．996～4．662mm(12～14F)，容易引入和放置。置入途径可经右或左侧股静脉，或经右侧颈内静脉。FGF是目前常用的滤过器之一。

3．Bird nest filter(BNF)　鸟巢式滤过器是由四根25cm长、直径0．18mm的不锈钢丝构成。每根钢丝的末端都固定在一个V形金属结构上，伴有两个支脚呈小钩形，以固定于腔静脉壁。由于其他类型的滤过器应用在下腔静脉直径小于28mm的腔静脉内，而此种鸟巢式滤过器则可以使用在腔静脉直径大于28mm的下腔静脉内。甚至当下腔静脉增宽至42mm时，亦可成功的安置此种滤过器。其亦是临床常用的滤过器之一。所需导管鞘口径为3．996～4．662mm(12～14F)。

4．Vena Tech-LGM filter(VTF)　它是由六个支脚伴有垂直边栏构成的不锈钢装置，每个边栏都有一个钩和倒刺，以确保该滤过器能固定于下腔静脉壁，保持它在中央位置。其引入时所需导管鞘外径为3．33～3．996mm(10～12F)，可经股静脉或右颈内静脉途径安置。安置后，下腔静脉的通畅率为92%，肺动脉血栓栓子的复发率为2%，滤过器倾斜或部分打开、向下迁移的发生率为13%。是目前临床常用类型之一。

5．Simon nitinol filter(SNF)　其材料是镍钛热记忆合金。它由角锥和屋顶状两部分构成，为了改变滤过器的效能可以增加或减少支脚和花瓣的数目。由于其引入时所需导管鞘口径小，外径为2．997mm(9F)，内径为2．331mm(7F)，故可以经肘前静脉置放。这样就避免了穿刺股静脉，对于正在接受抗凝治疗而又必须安置滤过器的病人来说是很有利的。

6．Retrivable IVC-filter可收回的下腔静脉滤过器，如:Tulip IVC－filter、Amplatz IVC-filter、Teitelbaum IVC－filter等，具有临时性和永久性使用双重功能。另外，还有仅用做临时性安放的IVC－filter，如Gunther temporary filter(GtF)、Filcard temporary filter(FtF)、Nakagawa temporary filter(NtF)和Spring temporary filter(StF)等。临时性安放在下腔静脉内的置放时间一般不超过7天。

二、下腔静脉滤过器置放的适应证

1．抗凝治疗的禁忌证　①消化性溃疡伴有出血;②近期刚经历过较大外科手术(2周以内);③颅内出血者;④60岁以上老人，如接受抗凝治疗，发生出血并发症的危险性占50%。

2．抗凝治疗后仍反复出现肺动脉血栓栓塞某些病人在接受抗凝治疗后，虽然给予了足量的抗凝处理，但仍反复发生肺动脉血栓栓塞，其比率仍有18%，其中50%病人可因此丧命。

3．抗凝治疗并发症　在抗凝治疗过程中，出现颅内出血或腹膜后出血，或手术切口有严重渗血，必须中断抗凝治疗。这些病人是置放下腔静脉滤过器的理想对象。

4．慢性肺动脉高压　这些病人的预后差，常常在2～3年内死于右心衰竭或反复的肺动脉栓塞。这类病人的治疗可以用抗凝剂和置放下腔静脉滤过器进行预防肺动脉血栓栓塞。

5．脓毒性血栓栓子　置放下腔静脉滤过器加上抗生素应用，可以有效地阻止这种感染栓子抵达肺部，同时又可以对陷落在滤过器中血凝块进行灭菌。

6．血栓切除术后　在外科手术或经导管行血栓清除术后，下腔静脉内置放滤过器，可以防止肺动脉血栓栓塞的再次发生。

7．伴有反复血栓形成的老年人　这类病人是置放下腔静脉滤过器第3位最常见的适应证。

8．预防性地置放滤过器　有以下几种情况时，可以置放下腔静脉过滤器，预防肺动脉血栓栓塞。

(1)在下腔静脉或髂静脉内有游离浮动的大的血栓。

(2)髂部外科手术前，尤其是髂骨骨折伴有深静脉血栓形成的病人。

(3)大的外科手术之前，尤其是老年或衰弱病人。

(4)肿瘤病人，接受抗凝治疗可能有高发生率的出血并发症。

三、下腔静脉滤过器置入术前准备

1．病人准备

(1)胸部X线平片。

(2)放射性同位素肺灌注扫描。

(3)肝、肾功能检查。

(4)凝血酶原时间测定。

(5)碘过敏和普鲁卡因过敏试验。

(6)穿刺部位皮肤准备(通常穿刺股静脉)。

(7)置入术前30分钟肌内注射地西泮(安定)10mg，山莨菪碱(654－2)10mg。

(8)向病人简要介绍介入术的操作过程，争取病人的配合，签手术志愿书。

(9)介入术前建立一条静脉输液通道。

2．器械与药物准备

(1)血管造影用的手术包。

(2)1．665mm(5F)或2．331mm(7F)猪尾状多侧孔导管和Cobra导管，0．889mm(0．035英寸)及0．965mm(0．038英寸)直、长、软头导丝，标准型或硬型顺滑导丝。

(3)导管鞘1个，常用2．498～2．664mm(7．5～8F)。

(4)选用的下腔静脉滤过器及安放装置。

(5)心电监护装置。

(6)肝素12 500U;76%复方泛影葡胺或非离子型对比剂(如碘普胺、碘海醇)。

四、下腔静脉滤过器置入步骤

1．选择性肺动脉造影　经右股静脉穿刺，置放导管鞘，送入1．665mm(5F)或2．331mm(7F)猪尾巴导管，导管顶端置放在右肺动脉或左肺动脉。对比剂用量通常为30～40ml，注射速度通常为每秒10～15ml。了解有无肺动脉血栓及其部位、数目，并测肺动脉压力。

2．下腔静脉造影

(1)导管位置及造影程序　导管顶端安放在下腔静脉远端位置，快速连续摄片或用DSA造影。造影前在病人身下置一标记尺，供标记肾静脉位置和安放滤过器时位置参考。对比剂用量通常为40～60ml，注射速度通常为每秒15～20m l。

(2)观察下腔静脉造影情况　了解下腔静脉的口径大小及有无解剖变异;了解肾静脉开口的位置;了解髂静脉及肾静脉下方的下腔静脉有无血栓存在。

下腔静脉造影时可能发现的解剖变异包括:①双下腔静脉，占0．2%～3%;②环状左肾静脉，占8．7%;③左边下腔静脉，占0．2%～0．5%;④下腔静脉中断，占0．6%;⑤主动脉后左肾静脉，占1．8%～2．4%。

通常下腔静脉平均直径为20mm，变化范围为13～30mm。当下腔静脉直径大于28mm时，禁止使用TGF、VTF、SNF等滤过器，必须使用BNF滤过器。当造影发现下腔静脉有血栓时，滤过器应该置放在血栓上方。若血栓在肾静脉开口水平的腔静脉内，滤过器则应置放在肾静脉开口之上，且需从右颈内静脉引入。

(3)根据下腔静脉造影所见标记出肾静脉开口位置。滤过器可安置在下腔静脉内肾静脉开口水平之下，也可以安置在肾静脉之上水平，例如，见于肾静脉水平血栓存在时。异常的肾静脉进入下腔静脉的水平低于通常水平等，滤过器需安置在低于通常水平的位置。对于肾移植或肝移植后的病人，滤过器安放位置视具体情况而定。

3．经皮置入下腔静脉滤过器

(1)从股静脉插入。

(2)经右颈内静脉插入。

(3)从右肘前静脉插入，该途径仅限于使用SNF。当病人正在接受抗凝治疗，而又需要紧急置放滤过器，此时应优先考虑使用SNF，从右肘前静脉插入。因为从表浅静脉插入滤过器，出血量少，易于压迫止血。当有髂静脉、股静脉病变或下腔静脉下段有血栓时，应从颈内静脉或肘前静脉插入滤过器。

(4)根据不同类型滤过器，按其置放操作程序，由导管鞘将滤过器送入预定位置。置放完成后，压迫静脉穿刺部位10～15分钟止血。置入术毕即刻摄取腹部平片，以观察滤过器的位置。有时需摄多个位置，如左、右前斜位，侧位，正位等，以便更清楚地观察滤过器置放情况(图9－1)。

图9－1　下腔静脉滤器置放与右下肢深静脉溶栓

(1)下腔静脉造影显示下腔静脉内血栓　(2)经右颈内静脉置放下腔静脉滤器　(3)～(6)右髂股静脉诸段溶栓，显示髂股静脉开通

五、下腔静脉滤过器置放术后处理

1．病人卧床8～12小时，注意静脉穿刺部位有无渗血。

2．若为颈内静脉入路，需注意观察病人的呼吸状况，若有气胸，应及时处理。

3．静脉滴注广谱抗生素，以预防感染。

4．如果没有禁忌证，静脉滴注肝素每小时800～1 000U，连用72小时。

5．静脉滴注右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)500ml，丹参注射液20ml，3～5日;口服肠溶阿司匹林0．3g，每日l次，双嘧达莫(潘生丁)50mg，每日3次，连服6个月。

6．出院前需摄取腹部平片，了解滤过器位置有无移位。以后每年摄取腹部平片1张。

六、下腔静脉滤过器置放后的并发症

美国学者Ferris E对320个病人(安置了324个下腔静脉滤过器)随访8年，长期成功率是88%。复发或新的有意义肺动脉血栓发生率为5．36%(15/280)，下腔静脉血栓形成的发生率为13．57%(38/280)，下腔静脉狭窄的发生率为4．69%(9/192)，下腔静脉滤过器迁移至右心或肺动脉的发生率为1．07%(3/280)，下腔静脉滤过器穿通下腔静脉壁的发生率为6．25%(20/320)。

1．再发的肺动脉栓塞　多由于滤过器功能失常或侧支血管中有大的栓子所致。

2．静脉炎　可能是继发于下腔静脉血流淤滞，也可能是病人的自身基本病变。

3．滤过器置放位置不当　是最常见的并发症之一。常规行下腔静脉造影，标记出肾静脉位置，可以减少发生率。

4．滤过器腿部非对称性打开。

5．滤过器未能打开。

6．滤过器移位　如果滤过器直径与下腔静脉直径不相匹配，滤过器可以迁移。如在慢性肺动脉高压、充血性心力衰竭或三尖瓣关闭不全时，腔静脉直径很大，若未使用BNF，则就会发生滤过器移位。有时BNF的钢丝可以迁移至肾静脉内。

7．下腔静脉穿孔或滤过器的附壁内支架穿透下腔静脉壁。

8．滤过器折断。对于上述1、4、5、8四种并发症，需要重新置放第二个滤过器。

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