盆腔动脉造影诊断与血管内栓塞治疗

第四节　盆腔动脉造影诊断与血管内栓塞治疗

一、盆腔动脉造影

一旦怀疑盆腔大出血，则应在条件许可的情况下，尽早做盆腔动脉造影。造影可准确显示出血的部位、范围、程度，对明确诊断和制订治疗方案起着相当重要的作用。可先做盆腔动脉造影，发现出血病灶或可疑出血病灶时，再做选择性或超选择性血管造影。为争取时间，造影的顺序可不必遵循从动脉主干至动脉分支选择性造影，对损伤和可疑损伤部位优先造影，病情紧急，失血性休克严重，可立即行髂内动脉主干栓塞或将合适球囊暂时阻塞髂内动脉内，快速暂时止血，挽救病人生命，争取手术或进一步治疗机会。笔者曾遇1例老年骨盆创伤大出血病人，由于血管迂曲、狭窄，造影显示分支出血，导管难以选择插管，因此给予钢圈行髂内动脉栓塞，暂时止血，然后外科进一步手术修补出血分支，病人获救。如果临床情况允许时，尽量选择插管至出血动脉分支内栓塞，减少并发症的发生。造影显示双侧髂内动脉出血，或盆腔中心部位出血，应行双侧髂内动脉栓塞术，减少对侧侧支循环侧枝供血造成的出血复发。

通常采用Seldinger技术，经股动脉穿刺插管，选择损伤较轻的一侧或可疑出血的对侧穿刺，如果腹股沟部位创伤严重或局部血肿大，亦可经左腋动脉插管。穿中动脉后，将导引钢丝的软头通过穿刺针送入动脉内，钢丝保留在动脉内，退出穿刺针。再将5～7F动脉鞘沿钢丝置入股动脉内。经一侧股动脉穿刺可完成同侧和对侧的髂动脉超选择造影。常规行经导管腹主动脉—双侧髂动脉概貌性造影，了解腹主动脉分叉部、双侧髂总动脉及髂内、外动脉分叉处血管解剖，粗略了解出血位于哪一侧或哪一侧为主。将5～7F猪尾导管置于腹主动脉远侧分叉处上2～3cm，注入对比剂，总量为30ml，流速为10～15ml/s。DSA程序选择4帧/秒×10秒。投照位置一般采用正位，当需要了解双侧髂动脉开口处有无狭窄和动脉硬化斑块时，则采用左、右前斜45°(双斜位)造影。

经盆腔动脉造影发现出血部位后，经一侧股动脉穿刺插管行对侧髂动脉超选择插管技术，通常采用Cobra导管经导丝引导完成。若行同侧髂动脉超选择插管，可采用RH导管或Cobra导管成襻技术完成。即将Cobra导管插入对侧髂内动脉小支使其嵌顿，导管在腹主动脉内成襻，继而将导管尖端退回腹主动脉下段，一边回撤、一边旋转导管，使其进入同侧髂总动脉。经试注对比剂，明确同侧髂内动脉开口处，调整导管尖端对准髂内动脉，牵引导管尾端，则可使导管尖端超选择插入同侧髂内动脉。若不用成襻技术，也可选用一单弯导管经同侧股动脉送入，将单弯导管钩在髂内动脉口部，再经超滑导丝引导进入。盆腔出血的最可靠的征象是对比剂溢出血管外，形成对比剂斑片状局部滞留(图10－1、2)。

图10－1　骨盆外伤后介入治疗术前及术后表现(一)

(1)骨盆外伤患者，CT扫描显示:左侧髂部软组织内活动性对比剂外渗(2)同上病例，DSA造影显示多支旋髂深动脉分支对比剂外渗　(3)经导管以弹簧钢圈栓塞局部出血动脉，术后造影显示对比剂外渗消失

图10－2　骨盆外伤后介入治疗术前及术后表现(二)

骨盆外伤患者，左侧髂总动脉造影显示左侧闭孔动脉末端对比剂外溢，于箭头所指处聚集成团并恒定存在至实质期［(1)、(2)、(3)］。应用明胶海绵颗粒栓塞后出血停止(4)

一般认为当出血量超过0．5ml/min时，可见到对比剂外渗，形成血窦、血池。除此之外，尚有血管裂伤、断裂、闭塞、动—静脉瘘、内膜掀起与腔内血栓形成等表现，此为直接征象。除直接征象外，有时可见引起出血的原发病征象，此为间接征象。由于病种不同，造影表现的间接征象也有所不同。如原发病为盆腔肿瘤，在肿瘤部位可见粗细不等、紊乱和结节状肿瘤血管。如为膀胱肿瘤，除上述征象外，有时在膀胱充盈相可见膀胱局部有充盈缺损。如为产后出血，则可见巨大的子宫，子宫动脉明显增粗、迂曲。

二、血管内栓塞治疗技术及注意事项

动脉内栓塞治疗往往与动脉造影同时进行，如果临床上有出血病史及表现、血管造影显示对比剂外溢、血管异常等动脉出血征象，即应做栓塞处理。为避免并发症发生，最好行出血动脉的超选择插管及出血动脉靶栓塞处理，如果选择插管困难，临床出血严重，为了抢救生命，争取进一步处理机会，可做主要侧的髂内动脉或小动脉主干的栓塞，暂时止血，争取时间，进一步手术治疗。应该强调，如临床情况紧急，不允许做超选择插管，此时不必过于强求超选择插管，由于髂内动脉有丰富的侧支循环，即使将双侧髂内动脉栓塞，也不会出现严重并发症。

栓塞剂的选择对介入治疗的效果影响也很重要。栓塞剂应根据不同的病因及目的选用。如外伤、医源性或手术后出血应选用能栓塞出血动脉小分支主干，并使栓塞组织能恢复血供或血管再通的短期或中期栓塞材料。如临床最常用的自体血凝块和明胶海绵颗粒等。自体血凝块为短效栓塞剂，一般3日内即可吸收。在介入放射学发展的早期应用较多，取材及加工方便，疗效确切，并发症少而被广泛应用。明胶海绵也是较好的栓塞剂，其取材方便，价格便宜，可根据不同血管直径制成相应大小进行栓塞。明胶海绵是中期栓塞剂，机体可在2～4周将其吸收，这时损伤的血管已经修复愈合，栓塞的血管可以再通。如果没有血管本身的异常，没有肿瘤、炎症及局部病变存在，一般不用PVA等永久性栓塞剂。具体应用中常常先用细小明胶海绵颗粒栓塞周围小动脉，再用明胶海绵条块栓塞近端大血管，可起到更好的止血效果。通常1mm×2mm或2mm×2mm大小的颗粒，栓塞平面在小动脉和毛细血管前水平。栓塞至毛细血管及微血管水平的栓塞剂应慎用。其他液体的永久性栓塞剂，如葡萄糖微球、无水酒精等，一般不能应用于盆腔大出血的栓塞中，因液体永久栓塞剂栓塞双侧髂内动脉，可栓塞至脏器的实质毛细血管内及微血管水平，发生盆腔脏器，如膀胱壁、皮肤及臀肌的坏死。大的固体栓塞剂，如不锈钢圈，因仅能作近端动脉主干栓塞，虽然不会造成器官的坏死，但侧支循环容易建立，侧支供血致出血复发，因此，只能用于术前或暂时止血。栓塞过程应在电视监视下进行，采用低压流控技术，缓慢注射，并即时注入少量对比剂观察栓塞效果。

介入方法栓塞治疗盆腔大出血的机制和优势在于髂内动脉有广泛的侧支循环，如双侧髂内动脉、髂内动脉与髂外动脉、髂内动脉与腹主动脉分支之间存在有丰富的吻合支，栓塞一侧或双侧髂内动脉，只要细小动脉分支和毛细血管保持通畅，盆腔脏器和组织不会发生缺血坏死，保持正常功能。介入方法栓塞出血动脉分支，使动脉性出血停止，同时盆腔血肿压迫填塞作用未被破坏，静脉出血可得到控制。另外，在明确血管受损的基础上，还可对创伤性动脉瘤、假性动脉瘤、动脉血栓及动静脉瘘等进行治疗。有文献报道，利用覆膜支架治疗大血管损伤性出血或用于解除血肿压迫取得了较好疗效，临床长期有效率还有待于更多病例及长期进一步观察。