股骨头缺血坏死的介入治疗

第四节　股骨头缺血坏死的介入治疗

一、股骨头缺血坏死的治疗现状

股骨头缺血坏死治疗方法较多，但到目前分析文献尚没有针对各期令人满意的有效方法。对于股骨头缺血坏死的治疗要坚持早发现、早治疗的原则，在解除病因的情况下，针对不同病期，采取几种适宜的方法联合治疗，效果势必较单一方法理想。常用的治疗方法有:非手术治疗，包括去除致病原因、卧床休息、牵引、固定、减轻体重等;药物治疗，包括扩张周围毛细血管和小动脉，降低骨髓压力，促蛋白合成，减少钙磷排泄，减轻骨髓抑制，缓解疼痛及中药治疗;电刺激;分米波理疗和高压氧治疗;外科手术治疗仍是一种重要的方法，包括髓芯减压、粗隆间截骨术、血管束植入术、带血管蒂骨植入术、带肌蒂髂骨移植术、带血管髂骨骨膜移植术、胎儿软骨置换术、闭孔神经切断术、人工假体置换术等。

介入治疗是近年发展起来的一种微创治疗骨坏死的新方法，临床报道也较多。此方法通过动脉内超选择插管局部灌注给药治疗股骨头缺血坏死，主要针对改善局部微循环，局部溶栓、活血化瘀等，改善局部血运状况的几种西药和(或)中成药物，具有药物直接到位、局部浓度高、作用快的特点。临床及影像检查均显示取得一定疗效，介入治疗前后三相骨显像及血管造影均显示血运状况明显改善。

二、介入治疗

1．介入治疗术前准备

(1)仔细询问病史及查体，找出具体症状出现的时间、致病原因。

(2)要求患者避免负重行走，持双拐防止股骨头进一步受压。

(3)解除可能诱因，包括:禁酒;如伴随疾病病情允许，禁用激素;低脂饮食等。

(4)化验检查，检查血常规及出凝血时间、肝功能、肾功能及血糖、血脂等，检查有否介入治疗的禁忌证。

(5)口服肠溶阿司匹林25mg，每日3次;潘生丁25mg，每日3次;鱼肝油1粒，每日1次。

(6)术前备皮、碘过敏试验。

(7)与病人谈话，告之介入治疗大体过程，感觉，欲解决的问题及可能存在的风险，取得患者的理解和配合，并签署手术同意书。

(8)必要的药物准备和常规器械准备。股骨头融通术常用药物有:尿激酶20万～40万U，654－2 10～20mg，罂粟碱30mg，复方丹参注射液20ml，低分子右旋糖酐20～40ml，其他活血化瘀中药制剂等等。

2．介入技术　采用Seldinger技术，经对侧股动脉穿刺，插入5F单弯C形导管，越过髂总动脉分叉，到达患侧股动脉。注入浓度为300mgI/ml非离子型对比剂12ml，速度为5ml/s，DSA或DR连续摄片，依次显示动脉期、实质期及静脉期。在各期分别观察旋股内侧动脉、旋股外侧动脉形态及末端分布范围，有无中断，以及代偿的情况;实质期染色及范围;静脉分支数目，旋股内静脉有无显影，静脉回流速度，股骨头染色完全消失的时间。然后将导管插入旋股内动脉，行超选择性DSA血管造影，对比剂注入速度0．8ml/s，依次获得动脉期、实质期及静脉期造影图像，观察旋股内动脉升降支末端的形态和有无中断，后上支持带动脉是否到达股骨头后上方;实质期的染色轻重及范围大小，坏死隔离带染色上方是否有无染色的区域(无血管分布区);旋股内静脉显影的时间长短，染色消失时间，是否有静脉淤滞或脉冲式回流。将罂粟碱10mg、654－2 8mg、尿激酶20万U，复方丹参注射液10ml及低分子右旋糖酐20ml，分别加适量的生理盐水依次缓慢注入(图12－1、2)。

图12－1　股骨头缺血性坏死介入融通术(一)

(1)、(2)左侧股骨头坏死介入融通术前后术前　(1)血管造影显示头上支、头下支稀疏、狭窄，或有中断。高浓度药物直接注入病变血管后　(2)远侧血管分支增多，原闭塞的血管重新开放(3)、(4)同一病例，右侧股骨头坏死介入融通术前后

图12－2　股骨头缺血性坏死介入融通术(二)

(1)、(2)左侧股骨头坏死介入融通术前后术前(1)DSA显示股骨头供养动脉稀疏、狭窄。高浓度药物直接注入病变血管后(2)远侧血管分支增多，原闭塞的血管重新开放(3)、(4)同一病例，右侧股骨头坏死介入融通术前后

操作插管时动作要轻柔，注入中要保持液体温度在34～37℃，避免旋股内动脉受到刺激痉挛。然后将导管插入旋股外动脉，依次注入罂粟碱10mg，654－2 6mg，尿激酶10万U，复方丹参注射液10ml后，将导管撤回至股动脉原造影的位置，以相同条件进行造影，对比观察股骨头动脉分布状况，染色情况，静脉期回流是否提前，以及静脉回流数目。将导管插入髂内动脉，DSA再次造影，主要观察旋股内动脉不完整时有无髂内动脉代偿，如股骨头圆韧带动脉等有无参与供血，并依次注入罂粟碱10mg、654－2 6mg、尿激酶10万U，复方丹参注射液10ml。拔管后压迫止血15分钟，并且加压包扎，至此股骨头融通术手术完毕。

3．介入治疗术后处理术后保持平卧并右下肢制动12小时，注意观察穿刺口处有无出血、血肿，观察双侧足背动脉搏动及下肢静脉回流状况。可配合静脉内点滴脉通，复方丹参注射液等舒筋活血中药，扩张血管，改善微循环，每日1次，持续1周。应用按摩仪及多功能理疗仪行双下肢肌肉的按摩及理疗，缓解肌肉萎缩，配合在床上所做的关节功能锻炼操及不负重的蹬车锻炼。

三、股骨头融通术理论依据和注意事项

1．理论依据　至今，股骨头缺血坏死发病机制尚未完全明了，近二十年来，从骨血流动力学方面研究骨微循环的变化，使得股骨头缺血坏死发病机制趋于明确。Saito等经对坏死的股骨头解剖认为，坏死的股骨头内小动脉中层受累，动脉壁脆性加大，导致出血性梗塞和骨内动脉阻塞。Starklint等发现晚期股骨头缺血坏死的髓内静脉堆积着红细胞及新生或陈旧性纤维蛋白血栓。复习近年文献，均不能用单一的学说如股骨头供血障碍、骨髓内静脉淤血及静脉流出道阻塞等加以解释，可能为多种因素所致、多阶段发生的疾病。病理上，股骨头缺血坏死早期静脉窦充血、外渗，组织间隙内出血，有坏死的红细胞及含铁血黄素，在水肿组织间隙中出现网织细胞和成纤维细胞。脂肪细胞核消失、破碎，脂滴居于巨细胞内，形成泡沫细胞。红骨髓受到抑制，呈现颗粒状坏死，造血组织消失。髓组织坏死后可再生，纤维血管增生区与形成区均可同时并存，静脉窦扩张，动脉壁增厚并有栓塞。骨小梁坏死，骨细胞核消失，骨细胞周围骨质溶解，陷窝增大。

目前治疗股骨头缺血坏死的方法较多，主要是非手术的保守治疗及手术治疗，各有其理论依据，也取得了一定的疗效。口服活血化瘀的中药治疗即是其中一种方法，然而药物到达股骨头的量极少，疗效较慢。一些治疗方法缺乏病因的针对性，并对解剖结构造成一定的破坏，因此，理论和治疗措施之间存在一定的差距。未来药物治疗必须针对该疾病的病因，如血管活性药、降脂药及促纤维化药物等。更多的干预性治疗须在疾病的早期，股骨头血供主要来自支持带动脉，旋股外侧和内侧动脉在转子间的关节囊附着处之外的股骨颈基底部形成动脉环，从此环沿股骨颈部向内上方分别发出前、后、后上及后下四组血管束，形成前、后、后上及后下支持带动脉，这些血管束多数从股骨头的软骨缘滋养孔进入股骨头，一般认为旋股内动脉发出的后上及后下支持带动脉为股骨头的主要来源。从髂内动脉发出的股骨头圆韧带动脉对股骨头的血供存在个体差异和年龄差异，一般认为除少数个体外，与上、下支持带动脉相比，其不是重要动脉。根据股骨头缺血坏死的病因和病理变化，介入融通术主要针对股骨头缺血坏死的血供和微循环障碍这一核心问题，直接将溶栓剂、血管扩张药物、疏通微循环药物大剂量注入股骨头供血动脉内，疏通髋关节附近的微循环和股骨头营养血管，改善患髋股骨头血液供应，增加侧支循环，促进坏死骨逐渐吸收，新生骨逐渐形成，股骨头得到恢复。其中，局部应用血管扩张药罂粟碱扩张狭窄血管，减少血管阻力，增加血液灌注;应用溶栓药尿激酶降解新形成的血栓，通畅血管;应用活血化瘀药复方丹参注射液改善微循环，使微循环开放，增加血液交换面积，减轻血液淤滞。王义生从家兔的耳缘注射复方丹参注射液4ml，立即引起股骨远侧干骺端骨内压下降。丹参还有抑制血小板聚集的作用，可使红细胞由聚集变为分散，增加对缺氧的耐受。654-2已被证明具有强烈的改善微循环作用。大阪大学医学院Masuhara和Nakata通过给家兔内毒素和血小板激活因子(PAF)建立骨坏死模型，认为血小板激活在血清病骨坏死模型早期发病机制中起重要作用，因而介入治疗前后应使用潘生丁和阿司匹林，以抑制血小板的激活和黏附聚集，防止血管内血栓再形成。

介入融通治疗可使药物作用直接到位，对局部血管微循环改善明显。用药后造影显示:动脉血管扩张，肉眼所见的局部小动脉分支数目增加，对比剂流速加快，由动脉期转变为实质期增快。实质期染色明显减轻，说明动静脉间流速加快，微循环开放数目增加;髋关节静脉系统亦得到扩张，肉眼所见分支增加，旋股内静脉显影清晰，关节支出现。用药前后造影状况改善明显者，临床症状改善亦明显，两者呈现相关性．因而造影改善的程度可作为术后近期疗效的一个判定指标。

介入融通治疗股骨头缺血坏死的关键在于超选择插管至病变血管直接给药，给药前DSA血管造影对了解股骨头血供极为重要，有研究显示患者血管造影均显示头上支、头下支稀疏、狭窄，甚至中断。20%旋股外动脉发出的前支动脉缺如。高浓度药物直接注入病变血管后，远侧血管分支增多，原闭塞的血管重新开放。对于股骨头血供尚未完全恢复或治疗后复发者可重复治疗，以提高治疗的成功率和远期疗效。介入融通治疗股骨头缺血坏死的临床结果与其临床分期密切相关。由于Ⅰ、Ⅱ期病变患者经融通治疗后患髋功能恢复均能达到优良，III期病变为中晚期交界，治疗后50%左右可达到优良。X线片随访见骨质密度增高，死骨区有新生骨长入。Ⅳ期病变出现了髋关节变性，股骨头塌陷变扁，关节间隙狭窄，治疗后髋关节功能无任何恢复。因此，融通治疗的关键在于尽早有效地使死骨灶康复，防止股骨头的塌陷。由于早期股骨头缺血坏死为可逆性变化，早期采用融通治疗恢复股骨头血供，促进死骨周围形成类骨质骨细胞和间叶组织细胞，死骨区逐渐由新生骨代替，一旦出现股骨头明显变形，融通治疗难以奏效。随着介入放射学的迅速发展，血管内融通已成为治疗股骨头缺血性坏死的新方法，该方法具有操作简单，创伤小，并发症少，局部药物浓度高，直接达到溶解血栓，扩张血管，改善血液循环，阻止骨坏死的发展，促进新骨形成，血管再通率高，临床症状改善明显，近期疗效显著等。因此，本方法为早中期股骨头缺血性坏死开辟了一条新的治疗途径，具有一定的临床应用价值及推广价值。

目前，经导管局部灌注药物治疗股骨头缺血性坏死的机制仍在探讨。但是大量的临床应用表明股骨头缺血坏死的介入治疗已经取得了较好的疗效。因此认为，改善和重建股骨头的血液循环是极其重要的。临床实践表明，随着血液循环的改善，股骨头的髓内压力迅速下降，患者的疼痛也随之得到了明显的缓解。而髓内压的降低，又进一步地改善了股骨头的血液循环。根据股骨头缺血坏死的发病机制，采用扩张血管、溶栓、改善微循环及具有活血化瘀作用的药物进行局部灌注治疗。由股骨头缺血坏死后的血栓时间较长，从理论上讲尿激酶是不能够溶解机化了的血栓。但有报道说，临床实践表明，病程较长的动脉阻塞，并不意味着阻塞段一定机化，溶栓后仍有较高的再通率。另外，高浓度的扩张血管和溶栓药物的使用，可促使部分处于休眠状态下的侧支微血管开放，从而增加侧支循环，有效改善股骨头的血液循环。因此，认为改善和重建股骨头的血液循环的提法是合适的，而不应是单纯的溶栓机制。近来有动物实验研究发现，通过使用氯苯丁酯，其降脂作用可以改善激素所致的脂质代谢紊乱，从而抑制对股骨头骨细胞的损害，防止股骨头缺血坏死的发生。有人应用川芎注射液，改善骨内高压下血液流变学异常状态，从而降低骨内压，达到治疗股骨头缺血坏死的目的。

2．介入治疗的注意事宜　介入治疗中手法要轻柔，导管要超选到位，避免血管痉挛。术中要仔细观察血管走行，确定股骨头的主要供血动脉，尤其是旋股内动脉是否完整，如血管不完整，供血分布区减小，应进一步寻找是否从其他动脉发出分支代偿或分出，主要分支动脉有旋股外动脉、旋髂浅、腹壁浅及髂内动脉的臀上、下动脉。注意股骨头坏死隔离带以上的坏死骨内有无再生血管，如没有再生血管，为无血管带，该处多位于股骨头外上方的承重区，无血管区的坏死骨虽经介入治疗后仍有可能被逐步吸收，且大部分都将导致股骨头的塌陷。

四、DSA动脉造影在介入治疗及近期疗效评价中的作用

介入治疗应用融通剂前后的动脉造影，股骨头染色消失时间和髋关节功能的术后改变呈正相关，因而动脉造影的结果在一定程度上可预测介入术后髋关节功能的恢复情况，所以可作为介入治疗近期的疗效评价指标。股骨头坏死范围的大小与股骨头受累血管多少和受累血管的阶段有关，只有通过动脉造影才能明确。Ohzono等经对坏死的股骨头标本骨内动脉结构进行微血管造影和组织学研究，观察到股骨头内血管可分为正常血管带、修复血管带和无血管带，并与组织学改变密切相关，认为股骨头缺血坏死的主要原因可能是股骨头内动脉供血阻断，阻断原因是机械压力使新生毛细血管壁进一步遭到破坏，皮质断裂，坏死加重，范围加大。而当患者负重行走、股骨头坏死吸收形成较大囊性变超过新骨形成且靠近股骨头上方承重面时，骨皮质出现断裂，坏死的股骨头将发生病理性塌陷。因此，动脉造影通过显示无血管区的部位和范围，可预测股骨头塌陷的可能性。此外，动脉造影还可指导对各支动脉血管的用药分配量以及了解供血动脉是否完整和代偿血管的情况。

五、介入治疗疗效评价

介入治疗具有的优越性是显而易见的，尤其对早期骨内压高、疼痛剧烈患者，常于术后1～2天内疼痛即可减轻或消失。患者介入治疗后，应1个月、3个月、半年定期复查，通过X线平片等对比分析坏死及修复情况，同时记录关节功能评分。股骨头坏死的恢复情况与关节功能紧密相关，二者可作为介入治疗的远期疗效评价指标。文献报道，经长期观察，非手术治疗效果不佳，Mont报道非手术治疗总有效率低于15%。而早期股骨头缺血坏死介入治疗总有效率为81．5%。对于Ⅲ、Ⅳ期病例经介入治疗后，虽然没有使Ficat分期的级别降低，但可使症状、体征部分或全部缓解，四项六级得分增加，关节功能改善。长期随访观察骨质有相当一部分得到一定的修复，股骨头未进一步塌陷，坏死范围未进一步扩大。但总体讲，介入治疗Ⅳ期股骨头坏死要比Ⅲ期疗效差，其原因是Ⅳ期发生了骨性关节炎，骨节间隙减小，盂缘骨质增生限制了活动，同时塌陷使得骨髓窦状间隙进一步减小和破坏，可扩张的微动静脉数目减少，新生毛细血管减少，血液淤滞加重．骨髓纤维化及血栓机化范围较广。股骨头坏死的程度、供血血管分布与治疗效果以及预后亦密切相关。如果用微导管，一端留置于股骨头的供血动脉内，另一端安置于皮下的泵内，定期注入药物，持续作用，可有望使早期治愈率大幅度提高，这将是今后进一步的研究课题。

六、介入治疗后的康复

不同病因的股骨头坏死对疗效的影响不同，应用皮质激素、酗酒和外伤等引起的股骨头坏死经过治疗后，均可收到满意的疗效。因类风湿关节炎引起的经治疗后，各项指标均无好转。一般认为全身结缔组织病变所引起的血管炎性病变而导致的股骨头坏死不适于介入治疗。另外患者治疗后的行为直接影响远期疗效的好坏。术后忌酒、避免使用激素。术后1个月内为塌陷危险期，这与破骨过程直接相关。因此患者术后3个月内必须拄双拐。康复干预也是治疗股骨头坏死过程中的重要环节，这里包括后续药物治疗、功能恢复锻炼、心理调护以及术后观察等。药物治疗主要是巩固疗效，因此，我们建议服药要持续1年左右，并每隔3个月静脉输液15天，这是非常重要的。功能恢复锻炼主要以功能锻炼操为主，前3个月以在床上锻炼为主，以后应逐渐加大运动量。心理调护以及术后观察，不再赘述。