股骨头缺血坏死的综合微创治疗

第五节　股骨头缺血坏死的综合微创治疗

近年随着国内、外对股骨头缺血坏死缺血机制的进一步认识及微创治疗理念的更新，人们越来越认可股骨头缺血坏死的综合微创治疗，即结合两项或多项微创治疗技术，从多个水平及不同机制改善或解除股骨头的血供障碍，以达到高效、微创治疗目的。

一、股骨头髓芯减压术治疗股骨头缺血性坏死

20世纪60年代初期，Arlet和Ficat在应用髓芯活检诊断股骨头缺血性坏死的过程中，发现大部分早期患者经髓芯活检后疼痛得到一定程度的缓解，X线表现没有进一步加重，自此以后，这一方法逐步推广应用于早期股骨头缺血性坏死的治疗以及不适于做其他手术治疗的晚期股骨头缺血性坏死。股骨头髓芯减压术的原理是使骨内压降低，静脉血排出增加，使骨内微循环恢复正常，同时通过其他一系列复杂的生理反应促进股骨头内血管的再生。

1．适应证

(1)FicatⅠ期股骨头缺血性坏死。

(2)FicatⅡ期股骨头缺血性坏死。

(3)股骨头损害严重，由于其他原因不适于进行更大的手术治疗，可以选用髓芯减压术作为减轻疼痛的姑息治疗方法。

2．术前准备　术前拍摄髋关节正位、侧位X线片并做CT或MRI检查，了解股骨头缺血性坏死的部位及范围。

3．麻醉与体位　采用连续硬膜外麻醉。患者仰卧位，固定于骨科牵引床上，使患髋轻度外展并内旋10°～15°，保持股骨颈与手术台平行，对侧下肢屈髋屈膝外展位固定，术中应用C形臂或G臂定位。

4．手术步骤　由大转子向远侧做纵行切口长约5cm，依次切开直至大转子下方。剥离大转子下方股骨外侧骨膜约2cm，于大转子下方约1cm处沿股骨颈方向钻孔，然后用直径8mm的空心钻从皮质孔钻入，方向对准股骨头的中心。术中应用X线定位，了解空心钻的位置，空心钻进达软骨面下4～5mm为宜，退出空心钻，取活检标本送病理检查。用直径4mm的空心钻经同一钻孔向另一方向钻入股骨头，使之成为另一减压道。手术也可在显露大转子后，于大转子下方顺股骨颈方向钻入一个导针，深达股骨头前、外、上侧区域，X线透视位置满意后，再用环钻沿导针钻入软骨下骨坏死区，取出骨柱送病理检查。术中注意钻头需要穿过损害区，否则手术不能成功，达不到减压的目的。

5．术后处理　术后在不负重的情况下活动髋关节，2～3个月后逐渐负重，避免发生骨折。

另外，在髓芯减压的同时，也可联合自体骨髓细胞移植、血管束植入、脱钙基质或生物支架植入的方法，促进股骨头坏死区的修复。

二、带血管蒂骨(膜)瓣转移术治疗股骨头缺血性坏死

由于股骨头缺血性坏死的基本病理改变是股骨头的血液循环障碍导致的股骨头骨细胞坏死，因而许多学者研究带血管的组织移位或移植的方法治疗股骨头缺血性坏死。

1．带旋股外侧血管升支髂骨(膜)瓣转移术手术可采用髋关节前入路或外侧入路，于阔筋膜张肌深面找到旋股外侧血管升支主干，小心分离升支的髂棘支至髂前上棘。于髂前上棘外侧切取髂骨外板约3cm×4cm骨(膜)瓣，将其转移至股骨头颈开窗处嵌入股骨头内。

2．带旋股外侧血管臀中肌支大转子骨瓣转移术手术可采用髋关节前入路或外侧入路，于阔筋膜张肌深面找到旋股外侧血管升支主干，结扎髂棘支和阔筋膜张肌支，显露臀中肌支。仔细分离臀中肌支，分离过程中要带1cm的肌袖。然后切取大转子骨瓣约1．5cm×2．5cm×1．5cm，将其转移至股骨头颈开窗处嵌入股骨头内。

3．带旋股外侧血管横支的大转子骨瓣转移术手术可采用髋关节前入路或外侧入路，术中在筋膜下找到旋股外侧动脉，向外上距该血管起点1．5～3cm处找到横支。在阔筋膜张肌内由肌门向外分离，于股外侧肌起点下1～2cm处切开肌肉显露出横支血管，游离出血管蒂，为了保护大转子分支可带部分肌肉。在大转子处切取带血管蒂的骨膜瓣2cm×3cm×1．5cm，将其转移至股骨头颈开窗处嵌入股骨头内。

4．带旋股外侧血管降支骨膜支的股骨骨膜瓣转移术手术采用髋关节前入路，向下延长切口后解剖出降支，向外下分离，距降支起始点下3～6cm处找到骨膜支，结扎沿途血管，分离血管蒂长6～8cm，在降支骨膜支发出后结扎降支，将带降支骨膜支的骨膜直接转移到股骨头颈开窗处。

5．带旋髂深血管蒂的髂骨(膜)瓣转移术手术采用髋关节前入路，沿切口向上于髂嵴前段切开腹外斜肌、腹内斜肌。切断腹股沟韧带，切开腹横筋膜可见到旋髂深血管，向外上分离血管时，分辨并结扎升支和进入肌肉的血管，在髂骨内侧面保留肌肉约0．5cm。以血管走行中心，切取4cm×5cm的骨瓣备用。也可切取4cm×5cm骨膜带少许骨组织，外翻骨膜，以血管蒂为轴，沿髂腰肌隧道，填入开窗的股骨头内。

三、带肌蒂骨瓣转移术

1．缝匠肌蒂髂骨瓣

(1)应用解剖　缝匠肌位于大腿前面及内侧面的皮下，在腹股沟韧带及阔筋膜张肌之间起自髂前上棘及下方的骨面，向内下方走行，绕过股骨内收肌结节的后方至小腿，与半腱肌、股薄肌共同形成鹅足，止于胫骨平台内下方。缝匠肌的血供呈节段性分布。缝匠肌蒂骨瓣主要涉及肌上部的血供，上部血供主要来自股深动脉的缝匠肌支、旋股外侧动脉降支的缝匠肌支，及股动脉近侧段直接发出的缝匠肌支，这些动脉均在髂前上棘下方10～18cm处由肌内侧缘入肌。

(2)手术方法　采用连续硬膜外麻醉，仰卧位，垫高患侧髋部。采用Smith－Peterson切口，切口起自髂嵴前部，沿髂嵴向前达髂前上棘，然后沿大腿前外侧向远侧延伸。切开皮肤及皮下组织及阔筋膜，显露股外侧皮神经，将其游离并向内侧牵开，于髂前上棘处凿取骨瓣3．0cm×2．0cm×1．5cm大小，向远端游离缝匠肌蒂约6cm，盐水纱布包裹骨瓣备用。然后显露髋关节，于股骨头颈部开窗，清除死骨及肉芽组织，取髂骨骨松质填入股骨头内，然后将带缝匠肌蒂的髂骨瓣嵌入股骨头颈开窗处。

术后患肢外展中立位皮牵引1个月，之后行CPM功能锻炼，3个月内患肢不负重，每月复查X线片。

2．阔筋膜张肌蒂髂骨瓣转移术

(1)应用解剖　阔筋膜张肌位于髋部和大腿外侧，居于缝匠肌和臀中肌之间，以腱膜组织起于髂前上棘和髂嵴外侧唇的前部，全肌包在两层阔筋膜之间，上厚下薄，逐渐移行于髂胫束，髂胫束向下止于胫骨外侧髁。阔筋膜张肌的主要营养血管是旋股外侧动脉升支，升支主干经股直肌深面向外上走行，至阔筋膜张肌肌门，分出髂嵴支、臀中肌支和阔筋膜张肌支。

(2)手术方法　采用连续硬膜外麻醉，仰卧位，垫高患侧髋部。采用Smith－Peterson切口，切开皮肤、皮下组织及阔筋膜张肌前缘，保护股外侧皮神经，分离阔筋膜张肌、股直肌间隙，显露股直肌深面的旋股外侧动脉，分离至阔筋膜张肌肌门处。于髂前上棘处切取髂骨外板骨瓣3．0cm×2．0cm×1．5cm大小，游离其肌蒂，长约6．0cm，盐水纱布包裹骨瓣备用。然后显露髋关节，于股骨头颈部开窗，清除死骨及肉芽组织，取髂骨骨松质填入股骨头内，然后将带缝匠肌蒂的髂骨瓣嵌入股骨头颈开窗处。

术后处理同前。

3．股方肌蒂大转子骨瓣转移术

(1)应用解剖　股方肌起于坐骨结节外侧面，向外后方止于转子间嵴及其外侧的骨面。股方肌的血液供应主要来自臀下动脉、旋股内侧动脉深支、股深动脉第1动脉升支的分支，并与股方肌止点的血管存在吻合支，股方肌主要靠多条血管分出的肌动脉分布供应，在肌肉表面和肌质内形成良好的吻合，分布到大转子区的血管，同时也分布到肌肉，而股方肌又以肌性终止于大转子。大转子筋膜血管亦来自以上血管，且与大转子骨膜血管存在广泛的吻合，切取股方肌大转子的骨瓣包括了大转子供血范围，可以形成带肌蒂和血管蒂的骨瓣，血供丰富。

(2)手术方法　连续硬膜外麻醉，俯卧位，采用髋关节后外侧切口，起自髂后上棘外侧5～6cm，斜向大转子顶部前缘，继沿股骨干走向远侧，止于粗隆下8～10cm处。切开皮肤、皮下组织，于臀大肌外上缘处将其沿肌纤维方向分开，切开阔筋膜张肌后缘，显露臀大肌止点，切断部分臀大肌止点，将臀大肌牵向内侧，显露髋关节外旋肌群，注意保护坐骨神经，将外旋肌群切断，向内分离显露关节后上部。然后，分离股方肌上方的疏松结缔组织，于股方肌在转子间嵴上的止点处，用骨刀切取3．0cm×2．0cm×1．5cm大小的长方形骨瓣，向近侧翻转，盐水纱布包裹。切开关节囊，于头颈交界处开窗，清除股骨头内的死骨及肉芽组织，植入髂骨骨松质，适力夯实，将带股方肌蒂大转子骨瓣嵌入开窗处的骨松质内，缝合关节囊及切断的外旋肌群。

术后处理同前。

四、钽棒支撑治疗股骨头缺血性坏死

髓芯减压和腓骨移植术是治疗股骨头缺血性坏死的常用保留性手术方法，钽棒支撑技术是在此两项技术的基础上发展形成的。单纯的髓芯减压术可为股骨头充分减压，但缺乏软骨下支撑。腓骨移植则是在股骨头减压的同时，去除坏死部分的骨组织以腓骨干代替。腓骨干为股骨头提供了重要的结构支持，并具有支架作用，从而易于软骨下骨修复与重塑。然而，腓骨移植增加了移植相关疾病的发病率，且有出现并发症的可能。为了解决这些存在的问题，研究者开始寻找具有与骨干相似特性的其他材料来替代腓骨，以避免移植相关疾病与并发症的发生，最终选择了钽金属，并研制出钽棒。钽棒使用的多孔钽金属材料在结构和力学特性上都十分接近天然骨组织。

钽棒支撑原理　具有良好生物学与力学特性的多孔钽金属被制成直径为10mm的圆柱形，即钽棒。其长度范围在70～130mm，末端有长25mm的螺纹，螺纹处直径为14mm，在另一端有一个半球形头，以支撑软骨下板。钽棒支撑原理在于其充分的支撑减少了周围骨组织的应力，从而防止塌陷，并为骨组织的修复提供条件，因此其手术适应证为SteinbergⅠ期和Ⅱ期的股骨头坏死患者。

手术步骤:

1．确定髓芯减压轨道　于股骨近端外侧切口暴露侧方股骨皮质，以小转子稍上方水平线与股骨外侧皮质的交点为进针点，骨坏死区的中心为进针方向，确定髓芯减压轨道线。

2．插入导针　使髋部内旋10°～15°，以消除股骨颈前倾角对位置的影响，保证导针在股骨颈正中冠状面，以3．2mm导针插入距股骨头关节面5mm处。

3．扩髓　沿导针方向，用空心钻从8mm直径开始逐步扩髓至9mm，扩髓过程中应清理空心钻，以防止骨质碎片在其中聚集。

4．取活检　当空心钻进入坏死骨而未穿透坏死区时，取活检。

5．扩髓至10mm　以10mm空心钻扩髓。

6．测深　插入测深尺确定所需钽棒的长度，测量的长度应避免钽棒尾部最终露在侧方皮质外，以避免其磨损周围软组织而造成疼痛。

7．攻丝　在攻丝的前端安装相应长度的攻丝延长部分，顺时针旋转，使螺纹全部进入股骨。

8．植入钽棒　旋入钽棒，使其尾部稍嵌入骨皮质内，植入时如遇到阻力，应确定攻丝是否到位或隧道中是否有碎骨片。

9．术后处理　术后嘱患者不负重主动活动髋关节，3个月内扶双拐部分负重行走。

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