动脉内化疗栓塞的疗效评估

第五节　动脉内化疗栓塞的疗效评估

目前，保留肢体的外科手术在治疗恶性肿瘤中已广泛应用，术前经动脉插管化疗和血管内栓塞对此起积极的作用。因此，正确估计治疗效果及评价病变对治疗确切反应是非常重要的，对决定病人的预后亦有重要的临床意义。目前，肌骨肿瘤对治疗反应尚缺乏明确的评价标准，需通过临床症状、实验室检查、X射线检查及病理几个方面综合判断和评价。

一、临床症状的改善

经动脉插管化疗后2～3天，病人肢体的疼痛及局部肿胀会明显减轻。黄伟等(1993年)对38例恶性肿瘤进行动脉灌注化疗，15例术前有软组织肿块者有12例(80%)，在1～2个疗程后肿块缩小。患成骨肉瘤的病人，虽然伸展到骨外的肿块不易立即回缩，但由于肿胀减轻，肢体的外径尺寸亦会明显缩小，关节活动度增加。

二、化验检查

碱性磷酸酶是评价治疗效果最敏感的方法，一般说来，在开始治疗2周后碱性磷酸酶即开始下降。经动脉给药时，其下降的幅度明显高于静脉给药。在彻底的外科手术后3～6个月内，碱性磷酸酶的改变在某种程度上可以提示病人的预后。

三、X线平片与CT改变

局部X线改变为骨质硬化，这种改变，尤其在混合型骨肉瘤最明显。注意不要将这种硬化好转与肿瘤的发展恶化相混淆，一般来说，肿瘤的恶化，边缘是模糊不清的，而经动脉内灌注化疗后的硬化，边界是清楚的。在一些成骨型的骨肉瘤病人，由于骨骼萎缩，肿瘤看起来变化不大，甚至相对增大，然而，切除标本的组织学检查，几乎100%发现肿瘤坏死。因此在估计反应时一定要慎重。CT对骨和周围软组织正常解剖结果有更高的分辨率，所以在显示肿瘤的部位、髓内外的范围、骨外侵犯的程度及肿瘤与周围软组织的关系方面，能提供更多、更准确的信息，还可以较敏感的判断治疗的效果。经动脉插管治疗后，有效的反应表现为局部密度的增高，相当于X线平片上的骨质硬化表现，但较平片显示更加清楚。肿瘤的边界亦变得更清楚，而且周围有一圈低密度区环绕，这也可以被认为是对动脉化疗栓塞有反应的表现。

四、血管造影变化

一般来说，进行动脉插管化疗栓塞的病人，最好每4周进行1次血管造影复查。通过血管造影的改变可以评价肿瘤的局部反应，并能显示残存活化的肿瘤区域。Carrasco曾将化疗栓塞后的血管变化与病理变化进行相关比较，出现血管变化的病例均有相应的肿瘤坏死。因此，观察化疗后肿瘤血管的变化是判断动脉灌注化疗栓塞有效的可靠指标。动脉插管治疗有效的证据表现为肿瘤血管的消失或减少及紊乱血管的改善，供血动脉干变细，实质期肿瘤染色变淡，瘤体缩小等。Chuang等用CDDP动脉内灌注治疗53例骨肉瘤，其中肿瘤血管完全消失24例，80%消失15例。黄伟等(1993年)对38例恶性骨肿瘤进行动脉灌注化疗，有28例(80%)在1～2个疗程后血管造影出现变化，肿瘤血管湖、瘤性血管等消失或明显减少。

五、同位素骨显像与血流分布监控

同位素骨显像是估计肿瘤大小及外科切除范围的有效方法，也可以通过放射性物质分布密度的改变来反映经导管化疗栓塞的效果。常用方法为用带同位素^99m Tc－大颗粒聚合白蛋白(^99m Tc－MAA)的血管造影来判断，肿瘤区放射性同位素聚集较明显。另外放射性同位素显像可以同时进行全身骨骼检查，对判断有否远处转移有很大帮助。

1984年以来，国外有学者利用放射性同位素血管造影来监控动脉插管化疗栓塞时的血流分布并获得了有价值的信息。在术前的动脉化疗栓塞中，欲增强肿瘤动脉插管化疗栓塞效果的最基本方法是使抗癌药物和栓塞剂准确地释放入靶组织内，因此在进行动脉插管时，了解合适的血液分布尤其重要，^99m Tc－MAA放射性同位素血管造影可作为监控血流分布的一种方法。99m Tc－MAA是一种直径为10～60μm大小的异体蛋白质，经血管注入后，被毛细血管摄取。放射性同位素血管造影就是依据组织对这种蛋白质微粒的聚集进行观察，可用于估计动脉内灌注化疗药物后的分布。同灌注化疗药物一样，蛋白微粒以“团注”的方式经导管注入，注射完毕后立即用闪烁照相机以每3秒1张的速度连续摄片30张。通过适当的调整导管尖端的位置并多次造影。直到肿瘤的全部被显影为止，也就是说，在这种情况下行灌注化疗，可以使化疗药物更有效的分布于所有的肿瘤区域，以便起到更好的治疗效果。从放射性同位素血管造影的动态性变化，可以推测肿瘤血管床的改变。肿瘤的治疗反应可以通过局部放射活性的改变来判断。通过核素影像学结果分析与切除标本组织病理学之间关系的研究，发现放射性同位素99m Tc－MAA的高摄入区在组织学上表现为变性，相对较低的摄入区表现为完全坏死，这些区域常位于高摄入区的中心部位。低摄入区的边缘是模糊的，有部分肿瘤细胞仍然存活。

六、组织病理学反应

动脉插管化疗栓塞后，手术切除的肿瘤标本经病理检查表明，在所有肿瘤内均有明显的缺血坏死，在髓腔内，肿瘤组织与正常组织分界清楚，肿瘤组织外部由纤维囊覆盖。纤维囊由致密结缔组织组成，与纤维囊接连的肿瘤细胞表现为明显的变性改变。显微镜下，可见到广泛的改变，如细胞核破坏，异常的有丝分裂减少或消失，还可以看到肿胀的肿瘤细胞。Jaffe等多位学者主张骨肉瘤的疗效评价应以病理标本组织坏死的多少为主要依据，当标本肿瘤组织坏死不足40%时，认为治疗无效，坏死可能为肿瘤的自然坏死;当肿瘤组织坏死达40%～60%时，认为治疗可能有效;坏死达60%～90%时，治疗肯定部分有效;90%～100%坏死时说明完全有效。

七、生存时间

肌骨恶性肿瘤，尤其是骨骼部分的恶性肿瘤，治疗效果较差，5年生存率较低。据Takeuchi等观察，单纯手术治疗(截肢或关节离断术)5年生存率仅为10%～15%，单纯放射治疗5年生存率为16．5%，术前加放射治疗，5年生存率仍不超过20%，全身静脉化疗加截肢术的5年生存率为46%，而15例患者术前动脉内化疗栓塞并做保留肢体的局部肿瘤切除术，5年生存率达60%。Carrasco对115例骨肉瘤行术前动、静脉化疗，大剂量动脉灌注CDDP120～150mg/m²，结果58%的病例发生90%以上的肿瘤坏死，4年生存率为91%。Jaffe应用术前经动脉灌注的综合性治疗方案，使骨肉瘤5年生存率达60%～80%，而且更为引人注目的是80%以上病例进行了保留肢体的外科手术而不是截肢或关节离断。Sato等对38例软组织肉瘤行术前动脉化疗，10年生存率高达69．5%。Krementz总结1957～1984年间1 076例肢体肿瘤隔离灌注化疗后5年生存率，黑色素瘤达85%，其他肉瘤达65%。

应用动脉灌注化疗的综合方案对肌骨恶性肿瘤进行治疗，除可延长存活时间外，很重要的一点是大大增加外科保留肢体的手术机会，而且动脉灌注的同时可以进行栓塞治疗，尤其对血供丰富的病例，可以大大减少术中出血，这是静脉化疗不具备的优越性。已不能手术或术后复发的病例，经动脉化疗栓塞治疗能更好地缓解症状，减轻痛苦。因此，经动脉介入治疗作为肌骨恶性肿瘤综合治疗的一部分，应提倡应用和积极推广。