椎间盘突出症的影像学诊断

第二节　椎间盘突出症的影像学诊断

椎间盘突出症多数患者虽然具有比较典型的症状和体征，但各种影像学检查对本病的诊断、定位诊断以及鉴别诊断都是极为重要的。对椎间盘突出症的影像学检查包括X线平片、脊髓和髓核造影、CT扫描、CT脊髓造影、磁共振成像等多种手段。但对某一位患者来讲，不是所有的检查手段都必须要采用，除用于研究之外应按先简单后复杂、先无创后有创、先低费用后高费用的原则，选用1～2种检查能达到诊断和鉴别诊断目的为度。目前，一般病例选用平片和CT扫描或磁共振成像就能达到诊断目的，不必再重复检查，造成人力物力的浪费。

一、X线平片

对于疑有椎间盘病变的病人，一般都应先拍颈椎或腰椎平片，但平片无阳性改变并不能排除椎间盘突出。有报道对270例外科手术证实为椎间盘突出患者的X线腰椎平片进行了观察，有各种阳性改变者仅占62%。这些阳性改变包括(图14－8):

1．生理轴线的改变　表现为生理前屈弧度变平，颈椎甚至可有后弓。其次是脊柱的侧弯，以腰椎间盘突出较常见。

2．椎间隙改变　表现为椎间隙左右不等宽和侧位片上所见的前窄后宽或前后等宽以及与序列不相称的间隙变窄。

3．椎体缘的骨质增生硬化，骨赘或骨桥形成。

4．病变椎间盘相邻椎体后缘的磨角样改变和骨质增生硬化。

5．纤维环钙化及“真空征”。

6．椎间盘突出合并椎体滑脱。

图14－8　椎间盘病变

这些X线平片征象有轻有重，不一定同时出现，有时还见于仅有椎间盘退变阶段的病人，特异性并不强，必须结合其他检查才能确诊。另外，虽然椎间盘突出患者有上述间接征象，但X线平片的价值并不是直接诊断椎间盘突出症，而是排除脊柱不稳、滑脱、肿瘤等骨质退变或破坏性病变和对一部分病人进行初步筛选。

二、CT扫描检查

CT是能够多层面横断薄层计算机扫描成像的新型仪器。CT图像克服了普通X线片上各种组织结构相互重叠的缺陷，以不同厚度的横断面形式显示组织的生理和病理形态、密度以及与周围组织器官的空间关系，而无重叠引起的干扰。具有良好的密度分辨率和空间分辨率，并且可根据需要进行任何平面的矢状面、冠状面或曲面团像的重建，便于多层面多角度地显示病变。还可通过调整窗宽窗位、检测CT值、局部放大等技术，更好地显示病变，便于病灶的定位、定量和定性。因此近些年来CT扫描几乎成为椎间盘突出症诊断过程中的常规检查项目。CT扫描图像可直接显示突出椎间盘的位置、形态、大小、突出的方向以及突出物有无钙化，是否合并骨性椎管先天性狭窄、变异、椎小关节增生和黄韧带肥厚及钙化所致的椎管及侧隐窝狭窄、椎体及附件的原发及转移性病变、神经源性病变和相邻软组织病变等多种诊断和鉴别诊断信息。

1．正常椎间盘的CT征象　正常椎间盘位于两椎体之间，颈椎间盘厚4～6mm，腰椎间盘厚8～13mm，CT值50～100Hu之间，其外缘不应超出椎体的轮廓之外。表现为颈椎间盘和L_1～4椎间盘后部随椎体后缘略凹陷，L₅后缘较平直，S₁后缘稍隆起(图14－9)。

图14－9　正常椎间盘

2．椎间盘突出的CT征象　CT扫描显示椎间盘突出的位置、形态和程度具有明显的优势，能区别椎间盘突出、脱出或膨出等直接征象和硬膜囊和神经根受累的间接征象。

(1)直接征象

1)突出　椎间盘突出的直接征象为从同层面椎间隙后缘向椎管腔内隆起的局限性软组织块影，可呈梭形、三角形或不规则的结节形，外缘较光滑。密度与同层面椎间盘一致，介于椎体骨质与硬膜囊之间，CT值50～100Hu。可位于椎体后缘的中央，但多在中央两侧，有的突出靠近椎间孔处，突出可能不大，但由于局部空间狭小，常引起明显的临床症状。因后纵韧带与椎体附着不甚紧密，突出物可沿椎体与后纵韧带间隙上移或下移，反映在CT图像上的椎体层面仍可见突出的椎间盘组织影。突出时间较久的椎间盘可发生钙化，表现为突出物中心部的点状或小结节状，突出物边缘的条状或突出物整体斑片状或块状的高密度改变，CT值一般在101Hu以上或接近骨质。个别因外伤造成椎间盘突出的患者，在髓核及纤维环突出的同时有软骨板及部分椎体边缘骨质一起撕脱，愈合后常形成大块状高密度影，弧形突入椎管腔，造成椎管狭窄(图14－10)。颈椎间盘突出多为中央型、梭形，可伴有后纵韧带钙化。

图14－10　椎间盘突出

(1)腰椎间盘突出示意　(2)腰椎间盘突出(CT)　(3)腰椎间盘突出合并钙化(CT)

2)脱出　椎间盘脱出指纤维环破裂并伴有后纵韧带破裂时，髓核穿过后纵韧带破裂口脱入椎管腔内，有些与椎间盘完全脱离，形成游离碎片存在与硬膜囊前间隙或神经根周围。CT片上表现为突出的椎间盘后缘不规则，不清晰，有的充填在侧隙窝内，不能完全分辨神经根，称之为神经根淹没或包埋现象。其次是在椎间盘的下位或上位椎体后面椎管内仍可见游离的髓核影。有学者以髓核是否穿破后纵韧带进入椎管来区分突出与脱出，只要与纤维环分离并穿破后纵韧带就视为脱出，但这在影像学上完全与突出区别开来是困难的(图14－11)。

图14－11　椎间盘脱出

(1)腰椎间盘脱出(CT)　(2)椎间盘脱出示意图

3)膨出　椎间盘膨出是随着年龄的增长，椎间盘的退行改变逐渐加重，髓核及纤维环内的水分逐渐减少，髓核因水分减少引起张力下降而变扁缩小;纤维环因水分减少使其弹性下降而相对松弛，椎间隙也随之不同程度的变窄而使韧带相对“过剩”，松弛的纤维环和相对“过剩”的韧带向周围膨出，于是在CT断面上就形成了椎体周缘宽窄一致、密度一致平行于椎体外缘的环形软组织带，该软组织带依椎体缘的形态而分布，均匀地与其平行，若在平行的某一局部有隆起，应视为膨出合并突出。膨出多发生在腰椎间盘(图14－12)。

图14－12　椎间盘膨出

(1)椎间盘膨出示意　(2)腰椎间盘膨出(CT)

(2)间接征象

1)硬膜囊前间隙脂肪移位、变形或消失颈段硬膜外脂肪较少，腰段硬膜外尤其是腰、骶段硬膜外常有丰富的脂肪。在正常情况下，脂肪在CT像上显示为低密度影，清晰地衬托出硬膜囊、神经根及其与周围相邻组织结构的间隙。但在椎间盘突出时，突出物向后占据空间，使硬膜前间隙的脂肪变窄，不连续或两侧不对称，甚至消失(图14－13)。

图14－13　硬膜囊前间隙脂肪移位、变形

2)硬膜囊受压变形　在正常时，硬膜囊呈圆形或椭圆形，位于骨性椎管的中央，占据椎管容积的大部，密度高于脂肪而低于椎间盘及韧带和骨质，与周围组织结构分界清楚。当受到突出椎间盘的挤压时，侧后方型突出表现为不对称向后移位，中央型突出表现为均匀向后凹陷移位，硬膜囊形态变化与椎间盘突出的程度及形态相一致。椎间盘脱出时，脱出的椎间盘组织与硬膜囊的界面不清，有的还表现为相互重叠样改变，可能与CT扫描时的容积效应有关。硬膜囊的移位变形在腰骶段椎间盘突出时反应并不敏感，因为在腰骶部椎管并未缩小而硬膜囊却逐渐由粗变细，受压后的逃逸空间相对增大，故除非突出物较大，硬膜囊的变形程度相对较轻或不明显(图14－14)。

图14－14　硬膜囊受压移位、变形

3)神经根移位或模糊不清　神经根自硬膜囊的前外侧发出后，对称性向外下走行，经侧隐窝从下位椎间孔上的1/3处穿出椎间孔。在硬膜外脂肪的衬托下，神经根呈圆形或椭圆形的点状软组织密度影，在硬膜囊的外前方或侧隐窝内清晰可辨。行CT脊髓造影时，造影剂进人神经鞘袖后显示更为清楚。在椎间盘突出时，神经根可被挤向椎弓根的内板或从侧隐窝内被挤向内后方。若被脱出的髓核包裹或淹没时，神经根的形态位置与脱出的椎间盘组织在CT平扫时则很难区分，只有在脊髓CT造影时才能清晰显示(图14－15)。

图14－15　左侧神经根受压移位

4)反应性骨质硬化　椎间盘突出时常在髓核突出的周围出现骨质硬化，有时还可见到椎体断面边缘性骨质缺损，多在椎体后部与突出的椎间盘相连，而不同于椎间盘退变引起的椎体前部局限性纤维软骨缺如及“真空现象”。反应性骨硬化的机制目前尚不十分明确，有的认为是突出的椎间盘组织长期对椎体的边缘部位机械性压迫刺激引起骨松质吸收与代偿性增生的结果;有的认为是髓核突出时掀起骨膜，导致骨膜下出血逐渐骨化所致;也有的认为是髓核突出的同时局部软骨扳也受到损伤，使软骨板下的骨质发生糜烂，先吸收而后增生硬化所形成。尽管其机制众说不一，作为CT扫描诊断椎间盘突出症的一种征象是有意义的。

3．CT脊髓造影CT脊髓造影　(computed tomographic myelography，CTM)是在椎间盘CT扫描前先行腰椎穿刺，向蛛网膜下腔注入非离子型造影剂10～20m1(300mg/ml)，嘱患者平卧4～6小时，使造影剂在脊髓腔内充分弥散后再行扫描的一种检查方法。可以清晰地显示脊髓、硬膜囊及神经鞘袖的形态、位置及大小;增强与突出椎间盘组织的对比界面，提高椎间盘突出症的检出率，对明确椎间盘突出症的类型和程度，鉴别脱出和突出以及是否存在其他疾患都有重要的意义(图14－16)。

图14－16　CT脊髓造影

椎间盘突出的CT脊髓造影征象有:

(1)在脊髓腔内造影剂的对比下，硬膜囊被突出的椎间盘压迫所形成的充盈缺损，以及缺损的位置和大小。

(2)硬膜囊、蛛网膜下腔脊髓受压、移位、变形。

(3)神经根鞘被压迫移位、充盈不良或闭塞。

(4)可清晰地显示突出的椎间盘组织与硬膜囊、神经根的关系，更好地区别突出或膨出。

三、磁共振(MRI)成像检查

磁共振成像是继CT技术之后出现的以人体在磁共振过程中所散发的电磁波．以及与之有关的多项参数经计算机处理成像的一项“无损伤性”检查技术。它是近20多年来电子学、电子计算机技术、X线CT技术、磁共振频谱学等先进技术迅速发展并相互融合的结果。用于激励原子核使之产生磁共振电磁波(射频波)的能量，要比用于CT产生X线的能量小亿万倍，却可以获得人体横轴位、矢状位、冠状位、多轴位、多层面的多参数成像的更为丰富的诊断信息，尤其是在显示软组织的分辨率方面明显优于CT。在临床上多用于脑脊髓疾病的检查。对于椎间盘突出症的检查，因其可以从矢状位显示突出椎间盘的形态以及与后纵韧带和对硬膜囊压迫的清晰程度。较CT单纯横断扫描更为清楚，但不能反映椎间盘的钙化，对椎管狭窄的显示也不及CT和脊髓造影清楚。对于一些比较疑难或较特殊的患者，CT和磁共振可互为弥补，有利于病变的定位和定性，诊断准确率可达98%以上。

1．正常椎间盘及相邻结构的磁共振像

(1)椎体　椎体的大部分为松质骨组成，其内有骨髓、脂肪及缓慢流动的血液。故椎体的磁共振信号强度在T₁加权像上为较高信号，在T₂加权像上为中等或略低信号。

(2)椎间盘　椎间盘的T₁加权像为较低信号，髓核与纤维环分界不清。在T₂加权像上呈高信号、但随着年龄增长，椎间盘内的水分减少、T₂加权像的信号也逐渐减低。

(3)韧带　前纵韧带和后纵韧带住T₁及T₂加权和部分翻转梯度回波像上都为低信号。黄韧带因含大量弹力纤维之故，在T₁及T₂加权像上呈中等强度信号。

(4)硬膜外间隙　硬膜外间隙是骨性椎管与硬膜囊之间的腔隙，其中有脂肪、脊神经、血管及少量结缔组织。脂肪组织在T₁加权像上为高信号，在T₂加权像上也是高信号。神经根的信号强度校低，但高于血管。

(5)脑脊液　脑脊液在T₁加权像上为低信号，在T₂加权像上为稍高信号。

(6)脊髓　脊髓位于蛛网膜下腔内，末端止于L_1～2平面，在T₁加权像上为中等信号，脊髓的横断面在T₂像上，中央灰质为“H”形高信号，周边的白质为较低信号，脊髓的矢状面在T₁加权像上信号高于脑脊液，在T₂加权又略低于脑脊液。

2．椎间盘突出症的磁共振像　椎间盘组织突出于椎体后缘3mm以上，呈半球形、舌状、扁平形、圆形或不规则形凸向椎管。T₁加权像呈中等信号，低于脊髓及硬膜外脂肪，高于脑脊液。T₂加权像多呈低信号，少数突出物含水量高时呈高信号，信号强度低于脑脊液高于脊髓，比硬膜外脂肪略低，少数较高。在矢状位上可显示髓核突出、脱出或游离的征象。突出者为团块状突向椎管内;脱出者为狭颈样与椎间隙内椎间盘相连;游离者周围环绕一低信号带，可能是毛细血管包绕所致。游离块可在椎管内移向侧隐窝或椎间孔，也可在韧带下向上方或下方移位。突出椎间盘发生钙化时，在T₁加权像、N(H)加权像和T₂加权像上，信号强度依次减低。

(1)椎间盘膨出　椎间盘膨出是椎间盘退行性变的结果。MRI对椎间盘变性较为敏感。正常椎间盘含水较多，为长T₁长T₂物质，表现为T₁W I低信号，T₂W I高信号。椎间盘变性髓核脱水，T₂值缩短，T₂W I上表现为低信号。椎间盘膨出时的椎间盘为T₁W I、T₂W I低信号改变。分不出髓核和纤维环，同时椎间盘向周围均匀膨隆，硬膜囊神经根受压，但有时也可见低信号的纤维环向盘外方向的弧形膨隆，这是椎间盘膨出的直接征象。椎间盘退行性变速度可以是不一致的，因此椎间盘信号经常是高低不均的。因为退行性变椎间盘和骨皮质无信号差异，椎间盘膨出在矢状面上观察较佳，在晚期椎间盘严重退行性变，可引起椎间隙的狭窄。椎间盘膨出常伴有邻近椎体的骨质增生、黄韧带肥厚、小关节增生。退行性变椎间盘邻近椎体骨髓腔可出现异常信号，一般认为是终板损伤后的修复反应。骨髓腔的脂肪化和硬化都表示陈旧性改变，终板区长T₁长T₂改变多提示骨髓腔出现血管纤维组织等炎性修复组织。黄韧带肥厚可从后侧方压迫硬膜囊，在矢状面上出现硬膜囊后方凹陷。

(2)椎间盘突出　单纯髓核突出腰椎较多，颈椎较少。椎间盘突出表现为髓核从低信号的纤维环破裂处局限性突出，最外层纤维环完整。根据突出物含水情况，髓核可表现为T₁W I中等信号T₂W I高信号或低信号。突出部位多在椎间盘后外侧。明确最外层纤维环的完整则可作出椎间盘突出的诊断。

(3)椎间盘脱出　运用MRI能发现髓核脱出。髓核脱出表现为髓核完全突破纤维环进入破膜外间隙，脱出的髓核与断裂的低信号纤维环可形成所谓的“挤牙膏征”。一般在T₁W I上显示脱出髓核位置较好。髓核脱出物与硬膜囊直接接触，有时可见局部硬膜囊增厚，为局部炎性反应性增生，Gd－DTPA增强后可见局部强化，如果脱出物较大，硬膜囊受压明显，脑脊液阻断，则可在髓核脱出水平硬膜囊内出现灰色中等信号区(T₁W I)，为含蛋白沉淀物。

(4)髓核游离　是髓核脱出的特殊类型。髓核脱出后与原椎间盘分离、游离于硬膜外间隙，可位于椎间盘平面，也可远离椎间盘平面，甚至穿破硬膜囊。应注意与椎管内肿瘤鉴别，Gd－DTPA增强后扫描髓核游离块无强化。

四、椎管造影检查

椎管造影亦称脊髓造影，通过蛛网膜下腔注入造影剂使蛛网膜下腔显影的检查方法，椎管造影是诊断椎管内外、脊髓内外病变有效方法之一，但具有创伤性，并发症也较多。MRI出现后，这种方法已少用或不用。

1．检查适应证

(1)椎管内外肿瘤性病变或蛛网膜下腔阻塞性病变的定位诊断。

(2)椎间盘突出、黄韧带肥厚、骨质增生等退行性改变定位及定性诊断。

(3)神经根病变和椎间盘病变的鉴别诊断。

2．脊髓造影禁忌证

(1)椎管内出血

(2)穿刺部位感染

(3)碘过敏

3．椎管造影剂

(1)阴性造影剂　空气为主，也有用氧气氧化亚氮等气体。由于这些气体的毒副作用小，短时间内可被吸收，早年运用较多，特别是对碘过敏而又需要造影者运用较多，但气体阴性造影剂对脊髓细节显示不好，容易扰乱脑脊液压力平衡，现在已很少应用。

(2)阳性造影剂　主要是碘类造影剂。

1)油类造影剂　碘苯酯、碘化油，这类造影剂毒性大、不易吸收，易引起蛛网膜粘连，目前已被淘汰。

2)水溶性造影剂　椎管造影要求毒性低、刺激性小的碘剂。一般离子型造影剂，如碘卡明、泛影葡胺等，尽管毒性较小仍禁止使用。目前椎管造影广泛使用的是非离子造影剂，这类造影剂品种较多，非离子造影剂比离子型造影剂渗透压低，刺激性小，神经毒性小，易吸收，蛛网膜下腔充盈效果好，是椎管造影理想的造影剂。

4．造影技术

(1)颈椎管造影

1)穿刺与造影　分为上行性和下行性:

上行性造影(腰椎穿刺造影):当枕大孔处不易穿刺时可采用本法。腰椎穿刺法较安全。蛛网膜下腔穿刺后注入造影剂，然后轻轻倾斜检查台，使患者头低脚高，在造影剂向上流动过程中透视观察碘柱情况并及时点片。

下行性造影(小脑延髓池穿刺造影):患者俯卧，小脑延髓池穿刺成功后，倾斜检查台使头端升高，在造影剂下流的过程中透视观察碘柱情况并及时点片。

为保证碘浓度，运用非离子型造影剂造影时，颈椎应选用小脑延髓池穿刺造影较好。

2)摄片原则　①常规正侧位摄片(包括俯卧位和仰卧位);②要观察椎间盘后突情况，除摄正侧位外要加拍俯卧水平侧位片。

3)正常表现　①柱状造影剂中央低密度影为颈髓，碘柱两侧与椎弓根等距，不超过1．5mm;②椎间盘水平碘柱压迫凹陷低，＜2mm。

(2)腰椎管造影

1)穿刺与造影　患者侧卧，头部抬高5°～15°，腰穿放出脑脊液约5ml，将非离子造影剂10～15ml注入蛛网膜下腔。

2)摄片原则　①常规摄正(包括仰卧和俯卧位片)侧位片;②怀疑椎间盘突出在正侧位基础上加摄俯卧位水平侧位、左右斜位;③怀疑椎管狭窄或不稳时应加摄动力位侧位。

3)正常表现　①圆锥处于L₂水平以上，腰椎管较宽;②神经根袖位于椎间隙水平，呈三角小刺状突出，两侧多对称;③盲囊平第S₁、S₂椎体;④正常椎间盘压迫影位于椎间隙后方，呈波浪状凹陷，一般不应超过2mm。

5．椎间盘突出椎管造影表现(图14－17、18)

椎间盘突出俯卧侧位显示较好，碘柱前方受压凹陷，凹陷部位位于椎间隙水平，可单一节段，或多节段。一般从椎体后缘连线测量凹陷深度，距离＞2mm为可疑椎间盘突出;＞4mm则诊断可以成立。后前位上椎间盘突出时碘柱于椎间盘平面出现单侧或双侧的充盈缺损，神经根袖受压在后前位上观察较好，可出现根袖的受压、移位或根袖消失;椎间盘突出物较大时，碘柱可见受压中断。若髓核游离块远离病变椎间盘，则可在椎管的其他部位发现硬膜外占位性病变，甚至出现在在硬膜囊后方，应注意与硬膜外肿瘤相鉴别。

图14－17　椎管造影正位，显示L_4/5椎间隙受压凹陷

图14－18　碘柱前方受压双侧神经根袖消失

二、棘间韧带造影

棘间韧带损伤是引起腰痛的常见原因，棘间韧带造影简单易行，若造影效果满意，正确率可达74．2%。

1．适应证与禁忌证

(1)适应证　①怀疑或已确定棘间韧带损伤者;②协助诊断查找腰痛原因。

(2)禁忌证　①穿刺部位感染;②碘过敏。

2．造影技术

(1)穿刺　患者仰卧位，局部消毒铺巾后，棘间韧带区浸润麻醉。

(2)造影　背部中线两侧各旁开1．5～2cm处棘间韧带基底部注射60%泛影葡胺或非离子型造影剂30m l，注意勿穿透到韧带对侧。

(3)摄片　造影剂注射完毕，立即摄腰椎正位片。

3．正常表现　棘间韧带位于棘突之间呈长方形。

三、硬脊膜外造影

硬脊膜外造影在诊断椎间盘突出时有较独特的作用。且硬脊膜外造影操作简单，病人痛苦少。此检查主要用于腰椎，颈椎检查应用少。

1．适应证　椎间盘突出。

2．禁忌证　穿刺部位感染或碘过敏。

3．造影技术　根据穿刺技术不同分为:

(1)后硬膜外腔穿刺　患者俯卧，L_4/5或L₅～S₁，棘突间刺入，穿过黄韧带后，明确穿刺针位于硬膜外间隙，固定穿刺针并注入造影剂，然后立即摄片。常规正位侧位摄片。

(2)前硬膜外间隙穿刺　患者俯卧，常规消毒、铺巾、局麻，L_4/5棘突间正中穿刺，穿过蛛网膜下腔达椎体后，明确针尖已在前硬膜外间隙后注入造影剂。透视观察造影剂充盈情况，并摄片，常规正侧位摄片。

硬脊膜外造影剂应选择非离子型造影剂并防止造影剂流入蛛网膜下腔影响观察。

4．正常表现及椎间盘突出　硬脊膜外造影可显示神经根及血管分布，正常椎间盘可轻度向后膨隆而表现为轻度充盈缺损，一般从椎体后缘至凹陷碘柱的距离应＜1．3mm，否则应考虑椎间盘突出(图14－19)。

图14－19　硬膜外造影

造影剂充填硬膜外间隙，在椎管和硬膜囊之间可见线样高密度区

四、髓核造影

髓核造影是将造影剂直接注入病变椎间盘内以显示髓核的造影方法。由于这种造影技术并发症多，患者痛苦较大，特别是CT和MRI出现以后，髓核造影术已很少应用。但在PLD或PLDD手术中用于观察髓核切除量时仍有一定的意义。

1．适应证　椎间盘突出症。

2．禁忌证　①脊柱或穿刺部位感染;②碘过敏。

3．造影技术　髓核造影根据穿刺路径不同分为:①硬膜外(旁)穿刺法;②经硬膜(穿过硬膜囊)穿刺法;③椎体旁穿刺法。前两种方法穿刺较简单，但风险较大，并发症多，且只适用于腰椎，后者穿刺技术难度大，但并发症少，风险小且适用于颈椎和腰椎，现以椎体旁穿刺法腰椎髓核造影为例作如下介绍:

患者俯卧或侧卧位，常规消毒铺巾局部麻醉后，用18G腰椎穿刺针旁开中线(棘突)10cm左右透视下从椎旁软组织内穿刺进入椎间隙。视旁开中线的距离，穿刺针与矢状面的夹角30°～45°;针尖进入椎间盘中央或中后部，正侧位透视确定穿刺针尖位于椎间盘内后注入造影剂。造影剂应选择易吸收的非离子型造影剂或泛影葡胺，缓缓推注。造影剂推注完毕后即可摄片。

4．摄片原则

(1)常规正侧位，必要时加摄斜位。

(2)摄片结束之前不拔针，以免造影剂由针孔泄漏。

(3)摄片应尽可能快，以免造影剂吸收。

5．正常表现　椎间盘纤维环完整的情况下，造影剂推注阻力很大，造影剂容纳一般不超过0．5～1．5ml，推注过程中患者无明显痛感，若推注力量太大可引起造影剂针道反流，不要误认为髓核突出:髓核正常位于椎间隙中央偏后，表现为圆形、卵圆形、分叶形、多枝分叶形等。周围完整的纤维环不显影为透光区(图14－20)。

图14－20　正常髓核造影

髓核呈双突形，髓核和硬膜边界较光滑

6．颈腰椎椎间盘突出髓核造影表现髓核向后突出超过椎体后缘连线(图14－21);若造影剂漏到腹膜外间隙，而髓核未突破椎体后缘连线，仍应高度怀疑髓核突出。

图14－21　椎间盘突出髓核造影

髓核变扁，形态不规则，髓核后部突出

五、小关节造影

小关节造影主要用于腰椎间小关节病变的检查。近年来运用这项技术进行激素关节内注射治疗下腰痛，尽管其疗效有待进一步验证，但其诊断价值是明确的，特别是临床上区分椎间盘突出和小关节病变引起的下腰痛时，小关节造影是有价值的。

1．腰椎小关节造影的目的及意义

(1)明确小关节面关节腔的形态及关节稳定性。

(2)鉴别下腰痛的原因。

(3)诊断性治疗。

2．适应证

(1)腰椎小关节综合征。

(2)腰椎不稳。

(3)排除椎间盘突出引起的腰痛。

(4)小关节滑膜囊肿。

3．禁忌证

(1)局部感染。

(2)碘过敏。

(3)不能进行穿刺的全身性疾病。

4．操作技术　患者俯卧位，透视或CT引导下穿刺针直接穿刺椎间小关节间隙。当针进入关节内后有明显的突破感，将利多卡因和造影剂混合后注入关节腔内。注射造影剂时注意推注的速度和压力不要过大，防止造影剂外溢，特别是防止造影剂硬膜外溢出。一般进行双侧小关节注射，若进行关节内激素治疗则可同时注入1～2m l的甲基泼尼松龙(甲基强的松龙)。

5．正常表现正常小关节轮廓光滑，根据小关节的方向小关节囊的形态可以不同，一般在前后位呈卵圆形，亦斜位上呈“S”形。

六、椎静脉造影

椎静脉造影通过静脉插管或骨髓腔穿刺使椎静脉系统显影以帮助诊断脊柱和椎管内病变。

1．适应证

(1)累及椎静脉的占位性病变，血管内病变，退行性病变等。

(2)了解脊柱创伤、脊柱肿瘤、血管性病变的静脉回流情况。

(3)了解椎旁病变与椎静脉的关系。

(4)经皮椎体成形术前了解静脉回流情况。

2．禁忌证

(1)碘过敏。

(2)穿刺区感染。

(3)肾功能障碍。

(4)出凝血障碍或其他全身性疾患影响穿刺者。

3．造影技术　椎静脉造影以往多采用经骨髓穿刺造影术。由于这种方法骨穿刺技术难度较大，患者痛苦较多，且易引起出血和肿瘤扩散，目前已不用。采用腰升静脉选样性造影简单、安全。

(1)骨髓穿刺椎静脉造影术

1)穿刺法　根据临床情况选择穿刺部位，一般颈椎选择C_6～7颈椎棘突，胸椎选择T_8～12棘突，腰椎选择L_1～3棘突。患者俯卧位，常规消毒铺巾局麻后，骨穿针行棘突穿刺，要求一次成功穿入骨髓腔，穿人骨髓腔后可见静脉血回流，注入生理盐水并保持通畅，同时少量多次注入0．5%普鲁卡因10ml麻醉骨髓腔。

2)造影　用10～15m l非离子型造影剂按5～6ml/s快速注入，并同时摄正侧位片。

3)正常表现　造影后，椎静脉系统均可清楚显示，正位上椎管两旁可见对称垂直纵行的前纵静脉，前纵静脉向上、下各行至一定距离后流入奇静脉或腰升静脉，其他椎内静脉网的交通支细小，侧位片上可见左右的纵静脉重叠，在与椎间静脉吻合处可见造影剂增浓，正常椎间盘轻度膨隆，因此在椎间隙水平前纵静脉可有均匀浅在的压迹，椎外静脉丛弯曲呈网，没有固定的表现。

(2)经股静脉插管椎静脉造影术

1)造影技术　采用Seldinger技术于股静脉穿刺引入导管，一般于左侧插管，电视透视下将导管送入腰升静脉，注入少量造影剂显示腰升静脉后，用腹带或腹部气囊加压腹部。短暂地阻止下腔静脉回流，导管内注入造影剂40ml，静脉显影满意后立即摄正侧位片。造影过程中应注意导管位置，造影剂注入时要迅速，要求在5秒内全部注入。拔管后应切实压迫止血，加压包扎防止血肿出现。

2)正常表现　经股静脉插管椎静脉造影首先显示的是腰升静脉，因此侧位血管重叠较多，正位像上前纵静脉表现同经骨髓穿刺造影，但静脉血管显示更清楚。