超声引导下活检术

第二节　超声引导下活检术

超声引导下的活检术是在实时超声的监视或引导下，完成各种穿刺活检，是在超声显像基础上为进一步满足临床诊断的需要发展起来的一门新技术，已成为术前获得肿瘤病理诊断的重要方法。超声导引具有操作简便、费用低廉、实时显示、灵敏度高、引导准确、无X线损伤、无需造影剂等优点，因此近年来发展迅速，在肌肉骨骼系统疾病诊断方面发挥了日益重要的作用。

一、超声仪和组织活检装置

1．超声仪、探头　目前临床应用最广的是两维B型超声仪，可以实时、清晰地显示完整的切面声图像，是比较理想的导向仪。探头的选择方面，检查骨骼肌肉浅表结构时(如腕部)，最好选择宽频线阵探头，频率为7～13MHz;而对于深部结构(如髋部肌腱)，则选用相控阵探头为好，频率为3．5～7．5MHz。选择探头频率的原则是尽量选用高频线阵探头。检查时注意从多个切面来显示病灶以得到立体形象，同时用探头适当加压，可以观察病灶的可压缩性。此外，可以双侧对照检查，要求双侧肢体处于相同的平面、相同的体位、使用相同的探头压力。

2．自动弹射活检装置　简称“活检枪”，其类型有:①内槽切割式活检枪:配用Trucut式活检针，利用针芯的内槽进行取材。针号14～20G。18G活检针(外径1．2mm、内径1mm)最为常用。②负压抽吸式活检枪:配用Sure－cut式活检针，针号14～20G，此型的特点是当拉紧弹簧确定射程时，枪内可产生负压，利用套管针前段的较大空间进行针管内取材。

3．组织活检针　抽吸针常用来抽吸液体和软组织病灶做培养或细胞学检查。切割针可用来获取实体标本，更常用于软组织活检。环转针用来摄取骨标本做组织学检查。

二、适应证

原则上凡超声显像发现的肌骨病变须明确组织病理诊断者均为适应证，以下情况尤为适用:

1．用来确定孤立性骨骼肌肉病灶的性质。

2．用于确定良性病灶的性质。

3．用于肿瘤患者术后评价肿瘤复发。

4．用来确定化疗是否有效。

5．用来评价多发性骨髓瘤。

6．用于诊断原发性骨骼肌肉肿瘤。

7．已知原发病灶，需用活检来证实转移病灶。

8．确定压缩性骨折是否是由于转移性肿瘤引起。

9．用于感染性病灶的诊断。

10．帮助骨质疏松、骨营养不良的治疗。

三、禁忌证

1．出血倾向、凝血功能障碍，血小板＜50×10⁹/L。

2．怀疑胸椎血管病变，如穿刺出血可能会导致脊髓受压损伤。

3．邻近需穿刺骨病灶的软组织受感染，穿刺可能引起骨髓炎。

4．不能找到安全穿刺路径。

5．不合作的患者。

6．穿刺针难以到达的部位，如寰椎。

四、操作方法

先用普通超声探头扫查，了解病变部位，确定穿刺点。穿刺区域常规消毒，铺盖无菌巾，然后换上无菌穿刺探头，再次确定目标，选择恰当的进针点及穿刺途径。1%利多卡因局麻后，轻轻移动和侧动探头，使病变最清晰且穿刺引导线刚好通过活检部位时，固定探头，将活检针经引导针穿刺入病变部位，并在肿块的边缘停针，激发活检枪，使活检针快速刺入病灶内，切割组织，出针。把针置于纱布上，推出组织芯，并使其在纱布上呈直线状，避免卷曲碎裂。仔细观察、大致判断所取组织是否满意，然后把标本置于缓冲福尔马林液中固定，送病理检查。

如用槽式活检针，活检时带着针芯刺入肿块，然后拔出针芯，再将活检针推进2～3cm，使肿块组织陷入取材槽内，然后再旋转一周以切割周围组织，出针。用针芯推出所取组织块，标本处理同前。

五、准确率

超声引导活检己广泛应用于软组织肿瘤术前的诊断，其准确率高达80%～100%。

影响穿刺准确性的因素:

1．穿刺中探头移动造成观察困难，特别是在带导向器的探头移动时，甚至可能使穿刺针扭曲，最好由术者一人操作，避免二人操作引起的不协调。

2．术中患者呼吸造成的移动使目标不准。为了减小这种影响，在准备进针时，要求病人平静呼吸，然后让病人屏气不动，并迅速进针。

3．针尖形状的非对称性穿刺针会在穿刺过程使穿刺针偏离目标，可能是因为针尖有单向倾斜。圆锥形或锥状针尖不会发生这种偏移。

4．组织的阻力过大或不均衡使活检针穿刺过程中，遇到阻力大的组织如某些厚实的皮肤、筋膜以及纤维结缔组织等时，细长针出现弯曲变形而偏离方向。可用导引针先插入组织表面，再引入穿刺针。

六、注意事项

1．某些软组织肿瘤的诊断，细针组织活检所取材料过少，有时难以作出组织病理诊断。此时可改用粗活检针。

2．较大肿块的不同回声区或多发性肿块的取样，要有足够的代表性，特别要注重对实性低回声区的取样。

3．液性成分为主的病灶以细针抽吸的效果较好，不必使用组织切割针。

七、并发症

并发症的发生率主要取决于穿刺针的类型和病灶的解剖位置。18G针组织活检的安全性已得到公认，而16G以上的粗针活检时仍须谨慎。据报道并发症的发生率是0～10%，严重并发症小于1%。主要并发症有以下几种:

1．出血。

2．神经损伤。

3．气胸，胸椎活检时发生率为4%～11%。

4．感染，窦道形成。

5．术后骨折，用较细的活检针可以减少发生率。

6．肿瘤沿针道扩散、种植，发生率为0．3‰～0．5‰。

八、临床意义

超声引导下穿刺组织活检可使80%以上的病例得到准确的组织病理诊断，免除了手术切开活检的痛苦。而对于切开活检，国内外大多数学者认为切开活检破坏了肿瘤原有的屏障、包围带和软组织间室，手术还会使肿瘤污染组织的范围扩大，一般认为应尽量避免开放取材活检。超声引导下经皮组织活检具有准确显示病灶、操作简便迅速、无放射性损伤、费用低廉、组织损伤小、安全等优点，在四肢骨与软组织肿瘤的诊断中有较大的价值。