操作技术与方法

第二节　操作技术与方法

一、CT引导下神经根阻滞

椎间盘突出或其他退行性变因素引起的颈肩痛、腰腿痛和其他神经根性痛是机械因素和化学因素对神经根的刺激造成的。准确地在神经根周围注射消炎镇痛剂及皮质类固醇激素药物有助于神经根炎的消退，达到止痛目的。CT引导下穿刺定位具有准确、安全的优点。

术前病人常规做凝血四项、血小板计数测定。精神紧张者可服用或肌注镇静剂。

1．颈椎神经根阻滞

(1)侧入路，患者取仰卧位，头转向健侧，在胸椎上部和颈椎之间垫一肩垫，以突出颈椎。后入路，患者取俯卧位(或侧卧位)，胸下垫一薄枕，使患者头部略低，颈部微微后凸。

(2)标定皮肤穿刺点位置。侧方入路体表定位先确定第3～7颈椎的横突后结节，在过度肥胖患者不易触及时，可在乳突和第6颈椎的横突之间画一条直线。在此线后0．5cm再画一条直线。第2颈椎的横突不易被触及，该横突常位于第二条线距离乳突1．5cm处，每个横突尖依此向尾侧移动大约1．5cm，可以依次确定相邻的横突。身材高大患者的横突相对较长。后入路将患者的棘突作一连线，距棘中线旁3cm处患侧确定穿刺点。

CT薄层扫描明确显示出拟穿刺平面神经根，设定皮肤进针点与神经根的最佳距离和角度。

(3)常规消毒、铺无菌孔巾、局部浸润麻醉。

(4)选择22～25G脊柱穿刺针。自标定穿刺点进入，在CT引导下进针，穿刺达椎间孔神经根附近出现异感，回抽无血液、脑脊液后，可注入少量非离子造影剂(0．1～0．2ml)，以了解穿刺针尖的位置，避免误入血管和蛛网膜下腔。在针尖刺及横突后结节后，不宜再进一步过深进针，以避免刺伤椎动脉。

(5)用1～2ml甲基泼尼松龙(甲基强的松龙)和1%利多卡因4ml注入神经根袖周围，拔针，治疗结束。

(6)术后坐位观察1小时。术后可佩戴颈椎围领1周，应用神经营养药物。C₂椎体横突注射药物直达C₂神经根，并可在横突间沟可扩散到1、3颈神经根及周围软组织内，以消除神经炎性水肿，可快速消除颈源性偏头痛症状，但因颈椎病变因素较易复发(图17－1、2)。

图17－1　颈椎侧方入路神经根阻滞

图17－2　颈椎后侧方入路神经根阻滞

2．腰骶椎神经根穿刺

(1)患者取俯卧位，CT薄层扫描明确显示穿刺平面神经根，设定皮肤进针点与神经根的最佳距离和角度。经椎间孔穿出后，腰神经和腰丛是位于腰大肌间隙内。腰大肌间隙的前方是腰大肌后筋膜;后方是腰方肌前筋膜、横突和横突间韧带;内侧是椎体。

(2)标定皮肤穿刺点位置。皮肤穿刺点一般在中线旁开2～4cm。

(3)常规消毒、铺巾、局麻。

(4)选择22～25G脊柱穿刺针，自标定穿刺点进入，在CT引导下按预定角度及深度，缓慢旋转进针，采用分步进针，CT扫描确定针尖位置达椎间孔神经根附近，当针尖触及到神经根时，患者下肢会出现放电感，需稍退针，再行CT扫描。骶神经穿刺则通过骶后孔进入。穿刺到位后，回抽无血液、脑脊液后，注入少量气体或非离子造影剂(0．1～0．2ml)，以了解穿刺针尖的位置，避免误入血管和蛛网膜下腔。

(5)1～2ml甲基泼尼松龙(甲基强的松龙)和1%利多卡因4ml注入神经根袖周围，拔针，治疗结束。

(6)术后处理　患者术后会出现患侧下肢暂时无力，常在6小时内消失。术后回家卧床2～3天，之后可下地行走，鼓励患者尽早行腰背肌锻炼(图17－3、4)。

图17－3　CT引导下后入路穿刺针到达腰神经根周围，局部注入药物

图17－4　CT引导下后外入路穿刺阻滞治疗极外侧椎间盘突出

二、MR引导下神经根阻滞

MRI引导下介入治疗是近年来放射学发展中的先进技术之一，而MR引导下神经根阻滞是其中一项很有优势的治疗方法。导引设备使用开放式的MR扫描机有利于手术的操作，目前报道使用最多的ipath 200型MR引导系统与相应的开放式MR配合应用，能精确穿刺、最大限度地减少损伤、减少并发症的发生。

1．术前准备同常规MR扫描，术前4～6小时禁食。术前查凝血四项、血小板计数。

2．病人取患侧卧位。采用多功能可折曲线圈行定位扫描。确定皮肤进针点与神经根的最佳距离和角度。

3．标定进针点。

4．消毒、铺无菌手术洞巾、固定无菌罩包裹好的多功能线圈于进针点附近，启动MRCP模式。

5．选用合适的与MR兼容的穿刺针，并将其固定在光学引导持针板上。然后将穿刺针针尖对准皮肤进针点附近，将通过红外线立体相机得到的空间定位信号输入计算机。启动FSE T₂W I序列扫描，显示神经根和其周围结构。在图像上确定靶点，穿刺点部皮肤局麻，在光学引导下进针，进针过程中重复多层面(3或5层)扫描成像，确定穿刺针的实际位置，并不断调整进针角度，确定不偏离方向。到达靶点后再采用FSE T₁W I扫描以确定针尖的位置确实位于靶点。

6．撤除持针板。抽取1ml生理盐水注入，使用很长TE的EXPRESS序列来辨明所注射的液体是否包绕神经根以及是否注入蛛网膜下腔。然后，利多卡因2ml与地塞米松5ml充分混合后注入。EXPRESS序列能清楚显示药物沿神经鞘的弥散。

7．撤针，行常规扫描以排除并发症。

8．术后卧床休息2～3天，鼓励患者尽早行腰背肌功能锻炼。