咳嗽与咯痰

第二节　咳嗽与咯痰

咳嗽是一种保护性反射动作，能将呼吸道内的异物和病理性分泌物排出体外，起排出异物和清洁呼吸道的作用。但频繁的刺激性咳嗽，则消耗体力、增加心脏负担，影响工作和休息，失去其保护性意义。

咯痰是借助支气管黏膜纤毛上皮细胞的纤毛运动、支气管平滑肌的收缩以及咳嗽反射，将呼吸道内分泌物排出口腔外的动作。正常气管、支气管黏膜经常分泌微量的黏液使黏膜保持湿润，对呼吸道黏膜起保护作用。当呼吸道因各种原因(病原性、物理性、化学性、变态反应性)发生炎症时致黏膜充血、水肿、黏液分泌增多，毛细血管通透性增高、浆液渗出，渗出物与黏液、吸入的尘埃混合成痰。不同的呼吸道疾病有不同性质的痰。因此，痰检查在临床上有重要意义。

【病因与发生机理】

(一)病因:

1.呼吸道疾病:见于呼吸道感染、吸入刺激性气体、异物、肿瘤、出血、变态反应等。其中以慢性支气管炎、支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿、慢性肺原性心脏病最为常见。

2.胸膜疾病:见于胸膜炎、自发性气胸、恶性肿瘤的胸膜浸润等。

3.心血管疾病:见于左心房增大、左心功能不全、心包炎、主动脉瘤等。

4.神经精神因素:见于①神经反射性，如膈下脓肿、肝脓肿刺激膈神经，外耳道异物或炎症，刺激迷走神经耳支反射所致;②神经官能性，如习惯性咳嗽、癔病。

(二)发生机理:咳嗽是由于延髓咳嗽中枢受刺激所致。有的刺激来自呼吸系统以外的器官，但大部分来自呼吸道黏膜。呼吸道黏膜受到炎症、水肿、异物或过多分泌物的刺激时，经迷走神经、舌烟神经传入延髓咳嗽中枢，咳嗽中枢通过喉下神经、膈神经、脊神经分别兴奋声带肌、膈肌、肋间肌和其他呼吸肌。先引起深吸气，随即声带肌、呼吸肌和腹肌迅速收缩，使充满于肺泡内的气体处于高压状态，声带肌骤然松弛，使肺泡内气体突然喷射而出，痰液和异物也随之排出。

【临床特点】

(一)咳嗽的性质:

1.干性咳嗽:即刺激性咳嗽，指咳嗽无痰或痰量甚少。见于急性咽(喉)炎、急性支气管炎初期、胸膜炎、自发性气胸、粟粒性肺结核等。

2.湿性咳嗽:指带痰的咳嗽。多见于呼吸道炎症。如慢性支气管炎、支气管扩张合并感染、肺炎、肺脓肿、慢性纤维空洞型肺结核。也见于过敏性支气管炎、支气管哮喘等。

(二)咳嗽发作时间:

1.骤然发生的咳嗽:见于上呼吸道炎症、呼吸道异物、吸入刺激性气体等。

2.慢性咳嗽:多由于呼吸道慢性疾病所致，如慢性支气管炎、支气管哮喘、肺结核、支气管扩张、慢性肺脓肿、慢性阻塞性肺气肿等。

3.阵发性咳嗽:见于呼吸道异物、支气管哮喘、百日咳、支气管淋巴结结核、支气管肺癌等。

4.定时咳嗽:指咳嗽的出现和加剧有一定时间。如慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿病人，往往于清晨起床或夜间卧下时因体位改变和痰液流动使咳嗽加剧。慢性心功能不全和肺结核病人夜间咳嗽比较频繁，可能与夜间迷走神经兴奋性增高有关。

(三)咳嗽的音色:

1.嘶哑咳嗽:见于声带炎症、肿瘤、息肉，肺癌压迫或浸润喉返神经。

2.犬吠样咳嗽:见于会厌、喉部疾病或气管受压，如喉白喉。

3.金属音咳嗽:可由于纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管肺癌等直接压迫气管所致。

4.咳嗽无声或声音低微:见于极度衰弱或声带水肿、喉返神经麻痹的病人。

(四)痰的性状和痰量:由于疾病的病理特点不同，痰的性状和颜色也不一样。急性支气管炎、支气管哮喘、病毒性肺炎咯黏液性痰。肺脓肿、支气管扩张、慢性支气管炎合并感染，痰常为脓性。肺结核、支气管扩张、支气管肺癌，痰可为血性。左心功能不全、肺水肿病人，咳白色或粉红色泡沫浆液痰。肺炎球菌肺炎病人咳铁锈色痰，阿米巴肺脓肿病人，痰常为巧克力色。

急性支气管炎、肺结核或肺炎的早期，痰量甚少。支气管扩张、肺脓肿、空洞型肺结核、支气管哮喘接近缓解时，痰量较多。支气管扩张与肺脓肿病人痰量较多时，痰可出现分层现象:上层为泡沫，中层为浆液性或浆液脓性，下层为坏死性物质。

【伴随症状】

(一)咳嗽伴发热:见于呼吸道感染、支气管肺癌、白血病肺浸润、结缔组织病等。

(二)咳嗽伴胸痛:见于胸膜炎、肺炎球菌肺炎、支气管肺癌、自发性气胸等。

(三)咳嗽伴呼吸困难:见于重症心、肺疾病，大量胸腔积液、自发性气胸等。

(四)咳嗽伴哮鸣音:伴弥漫性哮鸣音见于支气管哮喘、喘息性支气管炎、心源性哮喘等。伴局限性哮鸣音，见于支气管肺癌、呼吸道异物以及其他原因所致的支气管局部狭窄。

(五)咳嗽伴咯血:见于支气管肺癌、支气管扩张、肺结核、左心功能不全等。

【问诊与检查要点】

(一)问诊要点:

1.注意咳嗽的起病情况，全身情况，心、肺病史，发病年龄，有无大量吸烟史、有害粉尘与气体吸入史。

2.询问咳嗽的性质、出现时间、音色、有无咯痰以及痰的性状与痰量。

3.询问咳嗽、咯痰伴随的症状。

(二)检查要点:

1.体格检查:着重胸部体征。叩诊局限性浊音提示肺实变。两肺弥漫性湿啰音，提示急性或慢性支气管炎、支气管肺炎、肺水肿等。两肺弥漫性干罗音常为支气管哮喘、喘息性支气管炎、心源性哮喘的早期。局限性肺下叶湿罗音见于支气管扩张、慢性支气管炎等。

支气管扩张、慢性肺脓肿、某些类型的先天性心脏病，常有杵状指(趾)。

2.实验室检查:痰的检查对呼吸系统疾病的病因诊断有重要价值。痰涂片、培养或动物接种检查，能明确肺结核、肺真菌病、阿米巴肺脓肿等的诊断。痰中找到癌细胞能明确支气管肺癌的诊断。根据病情需要，可作血常规、红细胞沉降率、血pH值和血气分析检查。

3.器械检查:胸部X线检查，能确定肺部病变的部位和范围，有时还可确定病变性质。有指征时应作体层摄片、支气管造影、计算机断层X线扫描、纤维支气管镜和肺功能检查。