询问患者自觉症状包括哪些内容

第三节　问诊的内容

【一般项目】

一般项目的问诊包括病人的姓名、性别、年龄、民族、籍贯、现住址、职业、婚姻、入院或就诊日期、记录日期、病历陈述者和可靠程度等。

【主诉】

主诉就是促使病人就诊原因的高度概括，通常只用简短的一两句话来表达。其内容包括迫使病人就诊的主要症状及其有特征的性质，持续时间。如“发烧、咳嗽、胸痛两天”。“心悸、气促半年、下肢浮肿两周”。实际上，主诉就是在现病史中应该深入询问的主题。如果病人症状繁多，病史杂乱、医生应客观地分析其病情，选出主要症状作为主诉。

一条好的主诉，应能提示是哪个系统的疾病及其性质、发病缓急等情况;在文字上一般不超过20个字。这就要求医生对病情必须彻底地了解和具有高度的文字概括能力。因此，主诉绝非简单地将病人的叙述，换上医学术语后叠加而成。而是医生对病人的诸多叙述，经科学地归纳整理、综合分析后，高度概括出疾病的主要方面。如某病人自述头昏、乏力、失眠，记忆力减退、食欲不佳，右上腹隐痛及腹胀一月余。经综合归纳后，得出以头昏、失眠、记忆力减退等神经系统症状为一组;以食欲不佳，腹胀、右上腹隐痛、乏力等消化系统症状为另一组的两组症状。但经分析、推理后认为，消化系统中的肝脏疾病的可能性最大，故消化系统的症状为主症。进而将其有代表性的症状概括出来作为主诉，则该病人病史主诉应为“右上腹隐痛伴腹胀，食欲不佳一月余”。可见，确定主诉的过程，也是医生诊断思考过程。

【现病史】

现病史是病历的中心内容。它包括现在所患疾病的最初症状，以及本次就诊时疾病的发生、发展及其演变的全过程。现病史的询问，主要是围绕主诉进行详细询问。询问时应注意以下几方面的内容。

(一)起病情况:包括起病时的环境及具体时间，发病的缓急，引起发病的原因或诱因。如突然发作夜间呼吸困难，应考虑急性左心功能不全;又如于睡眠中逐渐出现偏瘫，则多考虑脑血栓形成;反之，若于情绪激动或活动中突然发作，则想到急性脑血管意外的可能。

(二)主要症状的特点:包括主要症状的部位、性质、持续时间及程度等。如腹痛，应询问具体部位，是剧痛或隐痛，是持续性或间歇性，每次发作持续与间歇的时间等。又如病人自述腹泻，则应进一步询问每日解大便的次数，大便的性状，有无里急后重之感，有无伴随腹痛以及腹痛的部位、性质，有无缓解或间隙期等。只有询问清楚主要症状的特点，对疾病的诊断也就能够初步确定。如病人自述阵发性脐周剧痛，痛时即解水样便、便后腹痛可缓解半小时，无里急后重，则多考虑为急性小肠炎;又如自述持续性脐周疼痛阵发性加剧;两小时前出现右下腹疼痛，伴轻度恶心，则多想到急性阑尾炎的可能。由此可见对主要症状特征的询问是非常重要的。

(三)病情的发展与演变:包括起病后病情是呈持续性存在或间歇性发作;是进行性加重或逐渐好转，以及引起加重或缓解的因素等。如吞咽困难，若呈持续存在，进行性加重，则食管癌的可能性较大;反之，若呈间歇性发作、每次发作与情绪波动、精神紧张、食物性质等有关，则应想到贲门痉挛的可能。

(四)伴随症状:询问时应问清其发作时间、特点及其演变过程。各伴随症状之间，特别是与主要症状之间的相互关系，应详加询问。对于有鉴别诊断价值的伴随症状，无论其有无均应如实记录。因为这些伴随症状的出现与否，常为诊断提供有价值的依据。如某病人自述发热、咳嗽、胸痛伴咯铁锈色痰，则“肺炎球菌性肺炎”即可成立;反之，若无铁锈色痰则“肺炎球菌性肺炎”，可能被否定。

(五)诊疗经过:包括发病以来至本次就诊前的诊断、治疗的主要经过，曾作过何种检查，结果如何。诊断是什么病，服过何种药物及其剂量、服法、时间、效果与反应等，应重点扼要的记录。

(六)一般情况:包括发病以来病人的神状态，有无发热、恶寒、寒战出汗，周身不适以及体重、体力，食欲、睡眠、大小便等情况有无变化。

为保证病史的完整性，当上述内容询问完后，可再按系统问诊提纲进行补充询问。补充询问时，对于支持或否定初步诊断的资料，均应详细询问，如实记录。

【过去史】

是指对病人既往的健康状况，所患过的与现病无直接关系的疾病的询问。为避免遗漏，可按系统问诊提纲进行有重点，按时间顺序的询问。重点记录主要病情经过、后遗症。对既往患过的急性传染病、外伤及手术、预防接种，药物过敏等病史，亦应逐一询问和记录。

【个人史】

包括病人的家庭环境、婚姻状况、生活习惯、嗜好以及出生地，外出或侨居情况，与现病有关的职业、工种、劳动保护等。男性病人应询问有无冶游史以及时间、地址等。若为近年发生者，应向有关部门报告。

【月经与生育史】

包括月经初潮年龄、周期、持续天数、末次月经日期，经期血量、颜色、有无痛经白带增多、更年期症状等。其记录格式如下:

生育史包括妊娠及生育胎数，初孕年龄，人工或自然流产次数;有无早产、难产、产后感染以及计划生产措施等情况。

【家庭史】

主要询问病人的父母、兄弟、姊妹及子女的健康状况。特别注意有无遗传性疾病或与遗传有关的疾病。若已死亡，应询问死亡原因及年龄。必要时可作出家谱图。