第一节 体格检查的基本方法
【望诊】
望诊是利用视觉来观察病人的全身或局部状态的诊断方法。分一般望诊与局部望诊两种:一般望诊是观察病人一般状态的特征，如发育、营养、意识状态、面容、体位等。局部望诊是对病人身体的某一部位作更深入细致的观察，如巩膜黄染、眼球震颤、皮肤出血点，心尖搏动及舌苔等。望诊部位应尽量暴露，最好在天然光线下进行，夜间在普通灯光下常不易辨出黄疸、轻度紫绀和某些皮疹、出血点，侧面来的光线对观察搏动、肿物或脏器的轮廓比较清楚。
【触诊】
触诊是利用手的触觉来触摸或按压组织、脏器或肿块，以了解其物理特征或病人反应的检查方法。触诊应用的范围很广，可用于身体各部位，如体表温度，湿润度、震颤、波动、摩擦感、移动度、压痛，以及包块的位置、大小、轮廓、表面性质、硬度等。尤以腹部触诊更为重要。触诊可以进一步肯定望诊所发现的体征并补充望诊不能观察到的情况。
触诊方法有两种:即浅部触诊法与深部触诊法。
(一)浅部触诊法:将右手轻轻平放在被检查部位，利用掌指关节和腕关节的弹力柔和地进行滑动触摸。此法适用于体表浅在病变、关节、软组织、浅部的动脉、静脉、神经、阴囊和精索等。因其不引起病人痛苦，也不致引起肌肉紧张，故更有利于试探性检查腹部有无压痛、抵抗感、搏动、包块和某些肿大脏器等。
(二)深部触诊法:检查时用一手或两手重叠，由浅入深，逐渐加压以达深部，以了解深部组织和器官的情况。根据检查的目的和手法的不同又分以下几种:
1.深部滑行触诊法:检查时嘱病人张口平静呼吸，尽量使腹肌松弛，触到深部脏器或包块后，用稍弯曲并自然并拢的第二、三、四指的掌面和皮肤一起在它的上面作上下左右的滑动触摸，以查明其大小、形状、硬度、活动度、有无压痛及表面情况等。这种触诊法常用于腹腔深部包块和胃肠病变的检查。
2.冲击触诊法(浮沉触诊法):检查者以3～4个并拢的手指，取几乎垂直的角度，置于腹壁上相应的部位，向腹腔深部作数次而较有力的冲击动作，在冲击时即会出现腹腔内脏器在指端浮沉的感觉。由于采取急速的冲击，可使腹水从脏器表面暂时移去，并使脏器随之浮起，故此时的指端易于触及肿大的肝、脾或腹腔肿块。此法适用于大量腹水、肝脾不易触及时。操作中应避免用力过猛。
3.深压触诊法:是用一、两个手指垂直地逐渐深压，用以探测腹腔深在病变的部位和确定腹腔压痛点，如阑尾压痛点、胆囊压痛点等。在检查反跳痛时，可在深压的基础上，骤然将手松开，并询问病人在松开手的同时是否感觉疼痛加重，或察看病人有无痛苦表情。
4.双手触诊法:将左手置于被检查脏器或包块的背部，并将被检查部位推向右手方向，这样可以起到固定作用，同时又可使被检查脏器或包块更接近体表，以利于右手触诊。此法适应于肝、脾、肾和腹腔肿物的检查。
【叩诊】
是用手叩击身体表面某部，使之震动而产生声响。根据震动和声响的特点来判定脏器的状态和病变的性质。最常用于检查肺脏和心脏。
(一)叩诊方法:根据叩诊的手法不同，叩诊方法分为间接叩诊法与直接叩诊法两种，间接叩诊法最常用。
1.间接叩诊法(指指叩诊法):叩诊时左手中指第二指节紧贴于叩诊部位。其余手指稍微抬起，避免与体表接触;右手各指自然弯曲，以中指指端垂直叩击左手中指第二指节的前端，叩打时利用腕关节或指掌关节的协调动作，而前臂、肘关节和肩关节都不参加运动。为了能对叩诊音获得较深的印象，以利于判断其性质，一般应在同一部位连续叩打两三次。叩击动作要灵活、短促，而富有弹性;叩击力量要均匀适中，使产生的音响一致，以利于判断叩诊音的变化;对待不同的检查部位或病灶、叩击力量的大小应视具体情况决定，当病灶或被检查部位范围小时，例如确定心脏或肝脏的绝对浊音界，宜采取轻而弱的叩诊;当检查部位范围较大或位置较深时，例如确定心脏或肝脏的相对浊音界，则需使用中度力量叩诊;当病灶位置距体表深远时，则需使用重而强的叩诊。间接叩诊法，优点在于能产生较强的叩诊音，而且适合于任何部位(图4－1)。
图4－1 间接叩诊法正误图
2.直接叩诊法:是用右手中间三指的掌面直接拍击被检部位，借拍击的反响和指下的震动感，来判断病变的情况。由于叩打时所涉及的面积较广，难以精确地确定病变范围，故只用于大面积浅部病变的发现，如胸腔大量积液、肺部大面积实变和腹部高度肠腔扩张时。
(二)基本叩诊音:由于被叩击部位的组织或器官因致密度、弹性、含气量以及与体表的间距不同，故在叩击时可产生不同的音响，根据音响的强弱、长短和高低的不同，将基本叩诊音分为清音、鼓音、过清音、浊音和实音。
1.清音:是一种音调低、音响较强、震动时间较长的声音。是正常肺部的叩诊音。提示肺组织弹性、含气量、致密度正常。
2.鼓音:是一种和谐的低音，音响比清音更强、震动时间也较长，在叩击含有大量气体的空腔器官时出现。正常见于左下胸部胃泡区及腹部、病理情况下见于肺空洞、气胸、气腹。
3.过清音:是属于鼓音范畴的一种变音，介于鼓音与清音之间。临床上见于肺组织含气量增多，弹性减弱时，如肺气肿。
4.浊音(相对浊音):是一种音调较高、音响较弱。震动时间较短的声音。当叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器时产生。如叩击心脏或肝脏被肺的边缘所覆盖的部分，或在病理状态下如肺炎(肺组织含气量减少)所表现的叩诊音。
5.实音(绝对浊音或重浊音):声调较浊音更高、音响更弱、震动时间更短。叩击实质脏器心、肝时所产生的音响。病理状态下，见于大量胸腔积液或肺实变等。
【听诊】
听诊是借助于听诊器或直接以耳来听取体内脏器发出的声音，并根据声音是否正常来判断被检脏器状态的一种检查方法。听诊在胸部检查中最为重要，其方法有两种:
(一)间接听诊法:是借助听诊器进行听诊的方法。听诊器一般由耳端、弹簧片、胶管、金属连接部分及胸端组成。胸端有钟型和隔膜型两种，前者适宜于听取低调的声音，后者则用来听取高调的声音，还可置于病人身下进行听诊。
用听诊器进行听诊是临床医生的一项基本功，是诊断心肺疾病的重要手段，常用以听取肺部的病理呼吸音、心脏的各种杂音和心律失常等。听诊是基本检查法中的重点与难点，一定要勤学苦练，反复实践，以期达到切实掌握和熟练应用的程度。
听诊时环境必须安静、温暖、避风。并注意勿让听诊器和其他东西摩擦，以免影响听诊效果。听诊时注意力必须集中，有程序、有系统地进行。
(二)直接听诊法:是医生直接用耳郭直接贴附于病人体表进行听诊，如直接听婴幼儿心杂音或肺内罗音时，但因此法听取的声音较弱，也很不方便。它是听诊器发明以前的古老听诊法，目前已少用。
【嗅诊】
嗅诊是医生用嗅觉来判断来自病人的身体、口腔和排出物的气味，借以辨别疾病的一种诊断方法。其方法为:医生用手将病人散发的气味扇向自己的鼻部，然后仔细判断气味的性质，但要借助望诊等检查查明气味的来源。嗅诊时应注意排除病人由外界沾染来的气味的影响。嗅诊对疾病的诊断往往能提供重要的线索。例如，痰液呈恶臭味提示可能患有支气管扩张或肺脓肿;呼吸或呕吐物呈刺激性大蒜味见于敌敌畏中毒;烂苹果味见地糖尿病酸中毒;氨味见于尿毒症等。
(山东省中医药学校 刘致祥)
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