头颈部检查

第三节　头颈部检查

【头部检查】

(一)头颅:头颅的检查应注意大小、形状和活动情况。头颅的大小以头围来衡量，测量时以软尺自眉间绕到颅后通过枕骨粗隆。头颅的大小异常或畸形可成为一些疾病的典型体征。

1.小颅:小儿囟门多在12～18个月内闭合，如过早闭合即可形成小颅畸形，常同时伴有智力发育障碍，称为白痴。

图4－4　脑积水

2.巨颅:额、顶、颞及枕部突出膨大，颈部静脉充盈，对比之下颜面很小。由于颅内压增高，压迫眼球，形成双目下视，巩膜外露的特殊表情，见于脑积水(图4－4)。

3.方颅:前额左右突出，头顶平坦呈方形，前囟门闭合延迟，见于小儿佝偻病。

头部的活动异常，望诊时即可发现。如头部活动受限，见于颈椎疾患;头部不随意的颤动，见于震颤麻痹;与颈动脉搏动一致的点头运动，见于严重主动脉瓣关闭不全。

(二)头部器官:

1.眼的检查:

(1)眼睑:眼睑水肿见于肾炎、肝炎、营养不良和贫血病人。双侧眼睑闭合障碍见于甲状腺功能亢进;单侧眼睑闭合障碍见于面神经麻痹;双侧眼睑下垂见于先天性睑下垂，重症肌无力;单侧上睑下垂见于动眼神经麻痹。

(2)结膜:充血见于结膜炎、角膜炎及发热病人。睑结膜苍白见于贫血。睑结膜有颗粒、滤泡、疤痕见于沙眼。

(3)巩膜:巩膜发黄是黄疸的征象，以巩膜周边部明显，且分布均匀。在中年以后眼内眦部结膜下可出现黄色斑块，为脂肪沉着所形成，这种斑块呈不均匀性分布，可与黄疸鉴别。

(4)角膜:正常角膜无色透明，表面光滑。检查时应注意透明度、有无云翳、白斑、软化、溃疡、新生血管等。云翳与白斑若发生在角膜中央瞳孔部位时，可引起不同程度的视力障碍，角膜周围的血管增生为严重沙眼所引起。

(5)瞳孔:正常人双侧瞳孔等大形圆，并随光线强弱而缩小或扩大。双侧瞳孔缩小见于吗啡、巴比妥类、毛果云香碱、氯丙嗪等药物影响和有机磷农药中毒等。双侧瞳孔散大见于阿托品类药物影响、视神经萎缩所致之失明或濒死时。瞳孔大小不等，常提示散大侧有颅内占位性病变(脑肿瘤、脑疝等)或脑外伤等。瞳孔呈乳白色见于白内障。

正常人瞳孔的对光、调节和聚合反应皆灵敏。检查对光反应时，嘱病人注视远方，用手电筒光直接照射后，瞳孔立即缩小，移开光源后瞳孔迅即还原，叫直接反应。再用手隔开两眼。照射一侧瞳孔，对侧瞳孔也缩小，此为间接反应。昏迷病人对光反射迟钝或消失。检查调节和聚合反应时，嘱病人注视1米以外的医生手指，然后将手指迅速移近眼球，正常人瞳孔逐渐缩小，且两眼球向内聚合，前者称为调节反应，后者称为聚合反应(或称辐辏反应)。动眼神经麻痹时，调节反应和聚合反应均消失。

(6)眼球:检查时注意眼球的外形与运动。单侧眼球突出，常见于局部炎症或眶内占位性病变。双侧眼球突出常见于甲状腺功能亢进症。眼球凹陷见于高度脱水和颈交感神经节麻痹等。眼球运动受限见于眼肌麻痹，多由于脑炎、脑膜炎、脑出血、脑肿瘤所致。眼球震颤是指眼球发生节律性的快速往返运动，见于耳源性眩晕及小脑疾患等。眼球运动的检查方法是嘱病人随医生手示方向作上下左右和旋转运动。

2.耳的检查:外耳道有脓性分泌物时见于中耳炎;若流出血液或脑脊液应考虑颅底外伤。耳郭牵引痛见于外耳道疖肿。乳突压痛多为乳突炎。听力的检查方法，可用听表声初测，分别测试两耳，若在1米处能听到机械表声，示听力大致正常。若发现听力减退，须进一步检查。

3.鼻的检查:注意有无阻塞、分泌物、出血等。如见鼻翼扇动(吸气肘鼻孔开大，呼气时鼻孔回缩)，表示呼吸困难，见于肺炎等。通气不畅见于鼻中隔偏曲、鼻甲肥大和鼻息肉等。鼻出血见于外伤、出血性疾病、炎症、高血压、鼻咽癌等。检查鼻前庭有时能发现通气不畅及出血的原因。其方法为:让病人将头稍向后仰，检查者用拇指将鼻尖略向上推，即可观察到鼻前庭有无炎症、溃疡、出血，有时还可发现鼻中隔偏曲、鼻甲肥厚及鼻息肉等。如出现鼻塞、流涕、头痛的病人，应检查鼻窦有无压痛。各鼻窦压痛检查方法如下:

(1)额窦:医生一手扶持病人枕部，用另一手拇指置于眼眶顶面，向额窦内侧按压。

(2)筛窦:医生一手扶持病人枕部，将另一手拇指置于鼻根部与眼内角之内，向筛窦方向按压。

(3)上颌窦:检查者甩双手固定病人的两侧耳后，将拇指分置于左右颧部向上按压。

(4)蝶窦:因解剖位置较深，不能进行体表检查。

4.口部检查:

(1)口唇:正常人红润光泽。苍白见于贫血、虚脱，紫绀示血氧不足，见于心肺功能不全。口角炎见于核黄素缺乏症。唇缘疱疹常为单纯疱疹病毒感染，见于肺炎、感冒、流脑等。口角歪斜见于面神经麻痹和脑血管疾病等。

(2)口腔黏膜:正常口腔黏膜光泽呈粉红色。若出现斑片状蓝黑色色素沉着，见于肾上腺皮质功能减退。黏膜下出现大小不等的出血点或淤斑，见于各种出血性疾病或维生素C缺乏。在相当第二磨牙的颊黏膜处出现针头大小的灰白色斑点，周围绕以红晕，称为麻疹黏膜斑(科氏斑)，对麻疹有早期诊断价值。流行性或化脓性腮腺炎时，检查口腔可发现与上颌第二臼齿相对的颊黏膜腮腺导管开口处发生红肿。

(3)齿和齿龈:检查有无龋齿、缺齿、残根及义齿等。如发现牙病，应准确标明其部位，其格式如下:

正常牙龈呈粉红色，紧贴于牙颈部。牙龈红肿、出血见于局部感染、血液病与维生素C缺乏等。挤压牙龈若有溢脓见于慢性牙周炎。牙龈的游离缘出现灰蓝色金属沉着线，称铅线见于慢性铅中毒。

(4)舌:正常舌呈淡红色、厚薄适中，舌面湿润而覆有薄白苔，伸出方向居中，动作灵活。色淡见于贫血或营养不良;色紫见于心肺功能不全;色红绛见于急性感染性疾病。舌乳头肿胀突出，色鲜红，形似草莓称为草莓舌，是诊断猩红热之重要依据之一。舌上皮有不规则隆起，称地图舌，见于核黄素缺乏。甲状腺功能亢进病人，舌伸出时常有震颤。舌下神经麻痹病人，舌伸出时偏向患侧。

(5)咽及扁桃体:检查时病人取坐位，头略后仰，张口发“啊”音，医生用压舌板将舌根部用力下压，此时软腭上抬，即可看到咽腭弓、软腭、悬雍垂、扁桃体及咽后壁。急性咽炎时，咽部黏膜充血红肿。慢性咽炎时，黏膜充血粗糙，咽后壁淋巴滤泡增生而呈颗粒状。急性扁桃体炎时，扁桃体红肿，在隐窝中可有黄白色脓性分泌物，或有脓苔形成的假膜，容易剥离;白喉假膜则为灰白色与黏膜粘连甚紧，若用力剥离，则易引起出血是其特征。

扁桃体肿大，一般分为三度:不超过咽腭弓者为I度;超过咽腭弓者为Ⅱ度;肿大达咽后壁中线者为Ⅲ度。

【颈部检查】

(一)颈部外形及活动:正常人颈部两侧对称、柔软、活动自如。检查时，病人取坐位，暴露整个颈部及锁骨上窝，手法应轻柔，当怀疑颈椎等有疾患时更应注意。颈部活动受限或颈强直见于:①脑膜刺激征，如脑膜炎、蛛网膜下腔出血等;②颈椎疾病，如肥大性颈椎炎、颈椎结核及肿瘤等;③颈部肌肉痉挛，如扭伤、软组织炎症等。

(二)颈部血管检查:

1.颈静脉怒张:正常人坐位时颈静脉不显露，平卧时可稍见充盈，但充盈的水平仅限于锁骨上缘至下颌角距离的下1/3处。卧位时如充盈度超过正常水平或坐位时可见明显静脉充盈，称为颈静脉怒张。提示静脉压增高，见于右心功能不全、心包炎及上腔静脉回流受阻等。

2.颈动脉搏动:正常人颈动脉搏动不易看到。如在安静状态下看到明显的颈动脉搏动，常见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进及严重贫血的病人。颈动脉搏动异常明显，以致使患者的头部，每当心脏收缩时，随颈动脉搏动不自主的抬头一次，故称为点头征。

3.肝颈静脉回流征:用右手压于病人右上腹肿大之肝脏，如有右心衰竭，即可使颈静脉怒张。这是由于压迫右上腹肿大的肝脏时，可以增加静脉回流，而回流的静脉血到达已经衰竭的右心室时，右心室不能将增多的血液排出，影响静脉血回流，使其反流入上腔静脉，造成颈脉充盈，而引起颈静脉逆流征。

肝颈静脉回流征，临床上不但可以帮助诊断右心衰竭，而且也可以帮助鉴别肝肿大系肝瘀血性还是肝脏病变。

(三)甲状腺检查:正常甲状腺柔软、光滑、两叶对称，既看不见也不易触及。甲状腺肿大时则可见颈前甲状腺部位肿大凸起，见于单纯性甲状腺肿、甲状腺功能亢进症和甲状腺肿瘤等。肿大不明显时，需用触诊法才能查清。

触诊时，医生站在病人背后，双手拇指放在颈后两侧，其余四指在颈前区触摸甲状腺，同时嘱病人做吞咽动作，如为甲状腺肿大则该肿块可随吞咽动作而上下移动，借此可与其他肿块区别。若确定有甲状腺肿大应注意肿大的程度，两侧是否对称，有无结节、压痛、震颤与杂音等。

甲状腺肿大可分为三度:望诊不清楚，仅能触及者为I度;望诊可见并能触及者为Ⅱ度;肿大超过胸锁乳突肌后缘者为Ⅲ度。

(四)气管触诊:正常人气管位置居颈前正中。触诊时，病人取坐位或仰卧位，医生将右手食指及无名指分别置于两侧胸锁关节上，中指触摸气管，若中指恰在食指与无名指中间，则气管居中，若中指偏向一侧，则气管向该侧移位。根据气管的偏移方向可以判断病变的位置，胸部疾病可使气管移位，如大量胸腔积液、积气或纵隔肿瘤等，气管向健侧移位;肺不张或肺硬化时则移向患侧。

(山东省中医药学校　刘致祥)