第六节 脊柱与四肢检查
【脊柱检查】
脊柱是维持正常体位姿势的主要支柱。脊柱的疾病主要表现为疼痛，立位或坐位姿势的异常及活动受限。检查时应注意脊柱的形状，是否有异常弯曲或畸形，脊柱向各方向的活动度，有无压痛与叩击痛等。
(一)脊柱弯曲度:正常人脊柱居躯干中央，有4个生理性弯曲，即颈椎和腰椎向前凸，胸椎和骶椎向后凸。其弯曲适度，若过分向前、向后或侧弯即为病态。
检查时，病人取直立位或坐位，从侧面观察有无过度的前后弯曲和用手指沿脊椎棘突，以适当压力从上向下划过，划后皮肤即出现一条红线，从而观察脊柱是否侧弯。
1.脊柱后凸:多发生于胸椎，也称为驼背。原因很多，如小儿脊柱后凸，多为佝偻病引起。儿童、青年脊柱后凸，多为胸椎椎体结核引起，且病变常发生在下胸部，由于椎体破坏，棘突向后明显凸出，称为成角畸形，为本病的特点。青少年胸椎下部及腰椎均后凸，可为发育期姿势不良或患脊椎骨软骨炎的后果。成年胸椎呈弧形(或弓形)后凸，见于类风湿性脊柱炎，表现为脊柱强直固定，仰卧时脊柱亦不能伸平。老年人脊椎后凸，多发生在胸椎上半部，为骨质退行性变、胸椎椎体被压缩而成。
2.脊柱前凸:表现脊柱过度向前弯曲。多发生在腰椎部。望诊时可见病人腹部明显向前，臀部明显向后，见于妊娠、大量腹腔积液、腹腔巨大肿瘤，髋关节结核或先天性髋关节脱位等。
3.脊柱侧弯:脊柱离开正中线向两侧偏曲称为脊柱侧弯。根据发生的部位不同可分胸部侧弯、腰段侧弯和胸腰段联合侧弯。
脊柱侧弯可分姿势性和器质性两种。姿势性侧弯见于儿童发育期坐位姿势不良、一侧下肢较短、椎间盘脱出症、脊髓灰质炎后遗症等。姿势性侧弯早期，脊柱曲度不固定，改变体位可使侧弯消失。器质性侧弯，见于佝偻病、胸膜肥厚及粘连、肩部畸形等病变。改变体位不能使侧弯得到纠正。
(二)脊柱活动度:病人取立位，检查者用手将病人的骨盆固定，让病人作上身的前屈、后伸、侧弯和旋转运动，以观察脊柱的活动度。
正常脊柱活动自如，但各部的活动范围有明显不同，颈、腰段的活动范围最大，胸段活动极小，骶椎几乎不活动。脊柱活动受限，见于软组织损伤(如腰肌韧带劳损等)、骨质增生(如颈椎、腰椎的增生性关节炎)、骨质破坏(如脊椎结核或肿瘤)、椎间盘脱出以及脊椎骨折或脱位等。
(三)脊椎压痛与叩击痛:正常人脊椎无压痛与叩击痛。
1.压痛检查法:病人取端坐位，身体稍向前屈，检查者自上而下逐个按压脊椎棘突及椎旁肌肉。如发生疼痛，即为病变部位。
2.叩击痛检查法:可采用两种方法检查:
(1)直接叩击法:是以叩诊锤或手指直接叩击每个脊椎棘突。此法多用于检查胸椎与腰椎。
(2)间接叩击法:是让病人取端坐位，医生用左手掌面放在病人的头顶，右手半握拳以小鱼际部叩击左手，观察病人有无疼痛，如脊柱某处疼痛，则表示该处有病变。叩击痛阳性可见于脊柱结核、棘间韧带损伤、骨折及椎间盘脱出。
【四肢检查】
四肢的检查以望诊和触诊为主，四肢与关节可同时检查，两者相互配合，注意观察软组织的状态、四肢的位置、形态、活动度的异常。
(一)形态异常:
1.指关节变形:多见于类风湿性关节炎，指关节梭状畸形，常为双侧性病变，指关节或掌关节活动受限，发作时局部关节可有红肿和疼痛加重(图4－37)。
图4－37 类风湿性关节炎梭形关节图
2.杵状指(趾):远端指(趾)节呈杵状膨大称为杵状指或槌状指(图4－38)。膨大部分早期有小动脉及毛细血管扩张，组织间歇水肿，晚期有组织增生。其发生机理可能与缺氧、代谢障碍及中毒性损害有关。可见于肺气肿、肺脓肿、肺癌、支气管扩张、脓胸、紫绀型先天性心脏病、亚急性细菌性心内膜炎等。
图4－38 杵状指
图4－39 匙状指
3.匙状指:也称反甲，表现指甲中央凹陷不平，边缘翘起，指甲变薄、表面粗糙并有条纹，类似匙状(图4－39)。为指甲组织营养障碍的表现，多见于缺铁性贫血，高原疾病，偶见于风湿热。
4.膝关节变形:膝关节如有肿胀及热痛，影响运动，多见于风湿性关节炎活动期，关节腔积液时可出现浮髌现象，检查方法为:病人仰卧，患肢伸直，用一手的拇指和其余手指分别固定在肿胀的关节上方两侧，另一手拇指和其余手指分别固定在肿胀的关节下方两侧，目的使关节腔内液体不致由于向周围流动而影响浮动，然后用一手食指将髌骨连续向后方按压数次，压下时有髌骨与关节面的碰触感，松开时有髌骨浮起感，即为浮髌现象阳性(图4－40)。
图4－40 浮髌试验
5.膝内、外翻畸形:正常人两脚并拢直立时，两膝和两踝能靠拢。如两膝并拢时，而两内踝分离，称膝外翻即X形腿;如直立时两内踝可以并拢，而两膝关节却远远分离，称膝内翻即O形腿。此两种畸形见于佝偻病和大骨节病(柳拐子病)。
6.足内、外翻畸形:检查时嘱病人将脚作内翻与外翻动作。正常人内、外翻时皆可达35度，复原时足掌、足跟可全面着地。内翻足者表现足呈固定型内翻、内收畸形;外翻足者表现足固定型外翻、外展位。此两种畸形可见于小儿麻痹后遗症与先天畸形。
7.肢端肥大:由于软组织、骨组织及韧带装置均增生肥大，以致肢端较正常明显粗大，如手指呈粗短型，为垂体前叶嗜酸性细胞肿瘤和增生所致的生长激素分泌过多所引起。见于肢端肥大症与巨人症。
8.肌肉萎缩:望诊时肌肉体积缩小，触诊时肌肉松弛无力。某一肢体的一部或全部肌肉发生萎缩现象，见于小儿麻痹症、偏瘫、周围神经损伤，也可为肌炎或长期肢体废用所引起。
9.骨折与关节脱位:骨折时可见肢体的缩短与变形，骨折部位红肿，触诊时有压痛，有时可触到骨擦感及听到骨擦音。
关节脱位后，可见肢体位置改变和关节运动受限，如伸屈，内翻、外展和旋转发生障碍。
10.下肢静脉曲张:多见于小腿，主要是下肢浅静脉(大、小隐静脉)血液回流受阻所致。可见小腿静脉如蚯蚓状弯曲、怒张，久立加重，卧位或抬高下肢时减轻，小腿可有肿胀感，局部皮肤颜色紫暗并有色素沉着，甚至产生下肢浅部溃疡，不易愈合。
11.水肿:肢体对称性水肿，多为全身性水肿的一部分，下肢常较上肢明显，指压后可出现凹陷，血栓性静脉炎或静脉受外部压迫，可表现一侧性或单肢水肿。典型的淋巴管阻塞见于丝虫病。下肢水肿显著，皮肤增厚呈像皮样称为象皮腿，但指压后无组织凹陷。
(二)运动功能障碍:四肢的主运动是在神经的协调下由肌肉、肌腱带动关节来完成的，其中任何一个环节损害，皆会引起运动功能的障碍。
检查时测试四肢的伸、屈、内收、外展、旋转及抵抗能力。正常人肢体活动自如，有病变时活动则受限，甚至出现疼痛。
1.肢体瘫痪:肢体失去随意运动的功能称为瘫痪。常见的瘫痪有:
(1)偏瘫(半身不遂):为一侧肢体的随意运动丧失，可伴有同侧中枢性面瘫与舌瘫。是最常见的一种瘫痪。大多由锥体束损害引起，大脑半球病变，尤以内囊部损害居多。见于急性脑血管疾病，如脑出血、脑动脉血栓形成、脑栓塞、蛛网膜下腔出血、脑肿瘤等。
(2)单瘫:为单一肢体的随意运动丧失，多见于小儿麻痹后遗症，局限性脑供血不足等。
(3)截瘫:为双侧下肢随意运动障碍，是脊髓横贯性损害的结果，见于脊椎外伤、横贯性脊髓炎、脊椎结核、脊髓肿瘤等。
(4)交叉瘫:一侧脑干病变，由于损害未交叉的皮质脊髓束和已交叉的皮质延髓束或颅神经核而引起对侧半身偏瘫和病变同侧颅神经麻痹，称为交叉性瘫痪。
2.手指震颤:正常人两臂伸平时手指可稳定不动，如发生抖动(肌束颤动)称为震颤。检查时嘱病人闭目，两臂平伸，不应用力和紧张，在伸平的双手背部放一纸片，较易发现震颤。甲状腺功能亢进时常有细震颤;震颤性麻痹，神经衰弱及情绪激动时震颤较粗大。
3.舞蹈样运动:为肢体的一种快速、无目的、无规律的、运动幅度大小不等的急促运动。见于儿童脑风湿病变或肝豆状核变性等。
4.摸空动作:为上肢以肘、腕、手关节为主的一种无意识摸索动作，如拉扯被褥或向空中摸索等，见于高热谵妄、肝昏迷、酒精中毒及其他意识障碍病人。
5.手足搐搦:低钙血症时肌肉兴奋性增加，可发生手足肌肉紧张性痉挛。手搐搦表现为腕关节向掌侧屈曲、手指关节伸直、拇指内收贴近手心，与小指相对。足搐搦的表现为踝关节跖屈，足趾伸直、跖趾关节跖屈。未发作时可束以血压袖带由上臂加压诱发，称为缺钙束臂试验阳性。
(山东省中医药学校 刘致祥)
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